靜 亮， 彭 希， 祝 偉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診-重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430030

硝酸和氫氟酸等強(qiáng)酸性物質(zhì)具有很強(qiáng)的氧化性，被廣泛應(yīng)用于工業(yè)生產(chǎn)中，強(qiáng)酸吸入引起化學(xué)性肺炎偶見報(bào)道[1]。嚴(yán)重的化學(xué)性肺炎會(huì)引起急性肺水腫，出現(xiàn)危及生命的急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)[2]。目前，針對(duì)化學(xué)性肺炎的治療不僅缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且強(qiáng)烈依賴于激素、抗感染等傳統(tǒng)治療方案。西維來司他鈉為新型ARDS治療藥物，其面世彌補(bǔ)了ARDS臨床治療手段的匱乏[3]。本文報(bào)道了1例早期應(yīng)用西維來司他鈉成功治療硝酸-氫氟酸混合物吸入致ARDS的病例，以分享救治體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 患者一般情況

患者，男，67歲，清潔工人，因“呼吸困難1 d”于2021年4月11日入院?；颊哂?021年4月10日下午1時(shí)在使用強(qiáng)酸性物質(zhì)清洗金屬器具時(shí)不慎吸入產(chǎn)生的煙霧性氣體，約1 min后患者立刻脫離現(xiàn)場，感輕度頭暈，未出現(xiàn)伴隨癥狀。當(dāng)日夜間患者晚飯后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，否認(rèn)發(fā)熱、咯血等不適。次日患者至武穴市人民醫(yī)院完善檢查。肺部CT示雙肺間質(zhì)性改變，呈彌漫滲出斑片影，見圖1?；颊咚炀o急轉(zhuǎn)武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，急診查血常規(guī)、肝腎功能及新型冠狀病毒核酸陰性后，以“吸入性肺炎”收入重癥監(jiān)護(hù)室。否認(rèn)既往有食物及藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷、輸血史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)吸煙及飲酒史。

左圖：橫斷位CT平掃提示雙肺間質(zhì)性改變，呈彌漫滲出斑片影；右圖：冠狀位CT平掃提示滲出性改變遍布全肺圖1 CT結(jié)果雙肺彌漫滲出斑片影Fig.1 CT scan images revealing diffuse exudative interstitial opacities in both lungs

1.2 體格檢查

體溫36.1℃，呼吸28次/min，心率85次/min，血壓148/63 mmHg，SPO290%?；颊呱裰厩宄嬲纸o氧輔助通氣，全身皮膚鞏膜未見黃染，頸軟，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干性啰音；心律齊，未聞及雜音；腹軟，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音尚可聞及。雙下肢無水腫，病理征陰性。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.88×109/L，中性粒細(xì)胞95.1%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.04×1012/L；血生化：白蛋白25.6 g/L，肌酸激酶356 U/L，肌紅蛋白349.9 ng/mL，鈣1.86 mmol/L，磷0.66 mmol/L，尿素10.30 mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白58.5 mg/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間15.0 s，纖維蛋白原4.23 g/L；乳酸2.26 mmol/L；血糖11.18 mmol/L；細(xì)胞因子白介素6 28.96 pg/mL；面罩給氧(氧流量8 L/min)支持下動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.421，PaO267 mmHg，PaCO235.7 mmHg，SaO293%。胸部平片：雙肺滲出性改變。

1.4 診療經(jīng)過

根據(jù)患者明確的病史、輔助檢查資料等，診斷化學(xué)性肺炎，急性呼吸窘迫綜合征，肺部感染。查閱該強(qiáng)酸性清洗劑的說明書，明確其中主要成分為硝酸、氫氟酸、表面活性劑(未描述詳細(xì)比例和濃度)。入院后立即予甲潑尼龍40 mg靜脈滴注，每日1次；布地奈德混懸液3 mg聯(lián)合硫酸特布他林氣霧劑5 mg霧化吸入，每日3次；二羥丙茶堿0.2 g靜脈滴注，每日2次；比阿培南0.3 g靜脈滴注，每日3次；左氧氟沙星0.5 g靜脈滴注，每日1次?；颊呷朐汉蠛粑ソ甙Y狀持續(xù)進(jìn)展，無法耐受面罩給氧。4 h后更換經(jīng)鼻高流量吸氧(氧流量55 L/min，氧濃度60%)支持，動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.506，PaO2138 mmHg，PaCO231.2 mmHg，SaO299%。加用西維來司他鈉0.2 mg/(kg·h)微泵維持治療ARDS。7 d后患者氧合指數(shù)好轉(zhuǎn)，經(jīng)鼻高流量吸氧(氧流量50 L/min，氧濃度55%)支持下動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.662，PaO2283 mmHg，PaCO222.6 mmHg，SaO2100%。更換為鼻導(dǎo)管給氧并停用西維來司他鈉及甲潑尼龍。同時(shí)因病原學(xué)檢查(痰、血培養(yǎng))均為陰性結(jié)果，將抗生素降階梯為頭孢曲松他唑巴坦鈉1.5 g靜脈滴注，每日2次。復(fù)查胸部平片較前明顯好轉(zhuǎn)，見圖2。

圖2 胸部平片結(jié)果示治療1～7 d肺部滲出性病變好轉(zhuǎn)Fig.2 X ray images showing the recovery of pulmonary infiltrative lesion from day 1 to day 7

治療14 d出院前復(fù)查胸部CT結(jié)果顯示，雙肺多發(fā)囊狀透亮影，雙肺上葉纖維增殖灶，雙肺散在模糊斑點(diǎn)、斑片狀稍高密度影，見圖3。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.546，PaO2114 mmHg，PaCO232.9 mmHg，SaO299%。出院時(shí)肺部聽診雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音及哮鳴音。出院后1個(gè)月電話隨訪，患者無不適主訴。

A：胸骨柄平面未見異常；B：氣管分叉平面未見異常；C：肺靜脈干平面見少許纖維條索影及肺結(jié)節(jié)圖3 胸部CT結(jié)果示治療13 d雙肺少許纖維性改變Fig.3 Chest CT scan images showing mild fibrous changes in both lungs on day 13

2 討論

商品化硝酸(濃度52%～68%)成分中往往混合多種氮氧化物，如NO、NO2等。大量接觸條件下，硝酸和氫氟酸對(duì)氣道的腐蝕性會(huì)直接導(dǎo)致患者死亡。然而，硝酸和氫氟酸本身的強(qiáng)酸性與腐蝕性并不會(huì)直接引起ARDS，NO2與HNO2與肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生的化學(xué)反應(yīng)和過敏反應(yīng)(4～12 h)是ARDS主要病因。生理狀態(tài)下，以上氮氧化物通過體內(nèi)氧化成硝酸鹽經(jīng)腎臟排泄[4]。

化學(xué)性肺炎的起病多為罕見的偶發(fā)病例，并且由于接觸物品種類繁多，如強(qiáng)酸、胃液、汽油、化學(xué)物品等，缺乏治療方面的統(tǒng)一共識(shí)[5-6]。糖皮質(zhì)激素因其抑制炎癥反應(yīng)作用，除胃液吸入性肺炎不做推薦，在多種類型的化學(xué)性肺炎致ARDS病例中廣泛應(yīng)用[7-8]。然而，化學(xué)性肺炎使用糖皮質(zhì)激素的方式尚存在爭議。當(dāng)前ARDS指南中激素預(yù)防性使用不做常規(guī)推薦，僅有部分報(bào)道能夠短期改善患者肺順應(yīng)性[9-10]。長期、大量的激素使用可導(dǎo)致氣道壞死和肺泡組織并發(fā)嚴(yán)重的肺部感染。近年來，強(qiáng)酸致ARDS報(bào)道中糖皮質(zhì)激素的使用劑量逐漸趨于保守(40 mg/d)，其目的在于進(jìn)一步平衡治療效果與并發(fā)癥發(fā)生[11]。目前，臨床醫(yī)師試圖將更多的藥物應(yīng)用于ARDS的治療，如吡菲尼酮和乙酰半胱氨酸，并在部分患者取得了良好的治療效果[12-13]。

ARDS的病理性進(jìn)展包括異物吸入后的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)期(<6 h)、肺水腫-炎癥反應(yīng)期(6～48 h)和肺纖維化增殖期(>48 h)[14]。因此，肺水腫-炎癥反應(yīng)期內(nèi)針對(duì)以上炎癥因子的早期干預(yù)是ARDS治療的“時(shí)間窗”。

基于以上研究背景，我們?cè)谠缙?24～36 h)將西維來司他鈉應(yīng)用于化學(xué)性肺炎致ARDS患者，并取得了良好的治療效果。西維來司他鈉是中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶競爭性抑制劑，也是全球首個(gè)急性肺損傷治療藥物，其作用靶點(diǎn)包括：NE、IL-8、NO、NO2等，對(duì)肝腎功能影響小，臨床安全性較高。治療機(jī)制上，西維來司他鈉適用于多類型的化學(xué)性肺炎所致的ARDS，可能成為一個(gè)良好的選擇方案并得到廣泛應(yīng)用。一項(xiàng)針對(duì)110例急性肺損傷患者的研究報(bào)道，西維來司他鈉能夠顯著降低危重病患者死亡率[15]。

目前，國內(nèi)外關(guān)于西維來司他鈉的臨床使用并未報(bào)道嚴(yán)重禁忌證，說明書中僅提及對(duì)本品成分過敏者禁用。部分文獻(xiàn)報(bào)道中偶見包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能異?，F(xiàn)象，在本研究中亦未出現(xiàn)。值得注意的是，西維來司他鈉可以阻止中性粒細(xì)胞的遷移和局部炎癥因子的釋放，但對(duì)ARDS相關(guān)的其他蛋白酶諸如糜蛋白酶、纖溶酶等均無作用。因此該藥尚不能取代抗生素、呼吸支持等傳統(tǒng)ARDS治療方法。西維來司他鈉對(duì)ARDS同時(shí)合并多臟器功能障礙或慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者的使用方法和療效目前尚無定論。目前國內(nèi)該領(lǐng)域研究較少，本研究為首次個(gè)案報(bào)道，期待更多大樣本、多中心的研究出現(xiàn)。