馬夢蘭， 劉亞美， 曹育春

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院皮膚科，武漢 430030

青斑樣血管病(livedoid vasculopathy，LV)是一種少見的慢性血管栓塞性皮膚病[1]，在復(fù)發(fā)階段往往被診斷為節(jié)段性透明變性血管炎，在經(jīng)歷較長一段時間后基于皮損表現(xiàn)往往被診斷為白色萎縮，基于典型臨床表現(xiàn)又稱為下肢網(wǎng)狀型疼痛性紫癜型潰瘍[2]。然而，此病在不同疾病階段的臨床表現(xiàn)存在著一定差異，且初發(fā)的早期病例在皮損表現(xiàn)上與變應(yīng)性血管炎具有較多相似之處。此時，其鑒別診斷通常有賴于特征性的病理表現(xiàn)。過去，就青斑樣血管病是血管病變還是血管炎存在學(xué)術(shù)爭論，目前該病為血管病變已經(jīng)達成共識，但其特征性病理表現(xiàn)尚無定論。本文旨在探討青斑樣血管病可能的特征性病理表現(xiàn)，進一步豐富青斑樣血管病的病理知識，以便能在早期與變應(yīng)性血管炎進行有效鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年1月至2020年10月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院門診和住院診斷的24例早期青斑樣血管病患者和32例變應(yīng)性血管炎患者入選該項研究。早期青斑樣血管病患者中，男6例，女18例，平均年齡(23.00±8.65)歲。變應(yīng)性血管炎患者中，男17例，女15例，平均年齡(37.25±20.82)歲。早期青斑樣血管病患者入選標準：①經(jīng)同濟醫(yī)院皮膚科門診或病房首次確診為青斑樣血管??；②病程≤6月；③皮損位于小腿及足部，皮損表現(xiàn)為瘀點、瘀斑、紅斑、點狀壞死或潰瘍等；④病理表現(xiàn)符合青斑樣血管病特征，可見真皮淺層小血管管腔內(nèi)透明血栓的形成，少或無淋巴細胞浸潤，血管壁、血管腔或管周纖維素沉積，紅細胞外溢，血管壁增厚、透明變性[3]。變應(yīng)性血管炎患者入選標準：①經(jīng)同濟醫(yī)院皮膚科門診或病房首次確診為變應(yīng)性血管炎；②皮損位于小腿及足部，皮損表現(xiàn)為瘀點、瘀斑、紅斑、潰瘍、丘疹、膿皰、水皰、血皰等；③病理表現(xiàn)符合變應(yīng)性血管炎，可見真皮淺層小血管的血管壁及管周中性粒細胞浸潤伴有核塵，小血管壁被破壞伴有紅細胞外溢到周圍組織，血管壁纖維素樣變性，或伴有血管內(nèi)血栓[3]。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 隨訪方法及統(tǒng)計指標

對兩組患者進行1年的前瞻性隨訪觀察，采用電話、微信、門診、住院等方式于第3、6、12個月隨訪以觀察復(fù)發(fā)情況，隨訪期間清楚記錄復(fù)發(fā)患者的皮損形態(tài)及復(fù)發(fā)時的皮膚組織病理表現(xiàn)。隨訪后皮損形態(tài)指隨訪期間復(fù)發(fā)加重時的皮損形態(tài)，多次復(fù)發(fā)患者以隨訪期間病情進展嚴重時皮損形態(tài)統(tǒng)計，無復(fù)發(fā)患者以初發(fā)時皮損形態(tài)統(tǒng)計。比較兩組患者真皮組織病理學(xué)表現(xiàn)和隨訪后皮損形態(tài)。對早期和隨訪后進展期青斑樣血管病患者的病理表現(xiàn)進行自身前后比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 組織病理學(xué)表現(xiàn)比較

與變應(yīng)性血管炎組比較，早期青斑樣血管病組的組織病理表現(xiàn)中的真皮淺層血管內(nèi)透明血栓形成、血管壁透明變性及管周少量淋巴細胞浸潤比率更高(均P<0.05)。變應(yīng)性血管炎真皮淺中層血管周圍大量中性粒細胞浸潤比例高于早期青斑樣血管病組(P<0.05)。兩組的組織中纖維素沉積及紅細胞外溢差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見圖1、表1。早期青斑樣血管病組在隨訪期間因病情進展加重再次行皮膚活檢術(shù)患者有13例，均為進展期青斑樣血管病組。變應(yīng)性血管炎組復(fù)發(fā)患者3例，且未行活檢。13例青斑樣血管病患者早期和進展期的組織病理表現(xiàn)的自身前后比較顯示：早期和進展期出現(xiàn)真皮小血管透明血栓形成比例分別為69.2%和76.9%，少量淋巴細胞浸潤比例分別為92.3%和84.6%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，進展期出現(xiàn)血管壁透明變性比例高于早期(P<0.05)。見表2。

A1、A2：臨床表現(xiàn)；B1、B2、C1、C2：組織病理表現(xiàn)(蘇木精-伊紅染色，B1、B2：×100，C1、C2：×200)圖1 青斑樣血管病與變應(yīng)性血管炎患者皮損臨床及病理學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Clinical and pathological manifestations of patients with livedoid vasculopathy and allergic vasculitis

表1 兩組患者組織病理學(xué)表現(xiàn)比較[例(%)]Table 1 Comparison of histopathological changes in the 2 groups[n(%)]

表2 早期和進展期青斑樣血管病組織病理學(xué)表現(xiàn)比較[例(%)]Table 2 Comparison of histopathological changes in early-stage and progressive stage of livedoid vasculopathy[n(%)]

2.2 隨訪后皮損比較

青斑樣血管病在隨訪期多次復(fù)發(fā)后易見蟲蝕狀潰瘍及白色萎縮(均P<0.05)，變應(yīng)性血管炎皮損多形性更為明顯，易見丘疹、膿皰、水皰、血皰等皮損(均P<0.05)。二者均可發(fā)生瘀點、瘀斑、紅斑且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見圖1、表3。

表3 兩組患者隨訪后皮損臨床表現(xiàn)比較[例(%)]Table 3 Comparison of skin lesions in the 2 groups after follow-up[n(%)]

3 討論

由于早期青斑樣血管病常常表現(xiàn)為在雙側(cè)小腿及足背部的瘀點、瘀斑，或伴有點狀壞死及潰瘍，較難與變應(yīng)性血管炎鑒別，易發(fā)生誤診[4-6]。為了避免誤診，需通過其特征性的組織病理表現(xiàn)加以鑒別。然而，臨床上往往依據(jù)青斑樣血管病的典型病理表現(xiàn)或臨床表現(xiàn)作為其診斷依據(jù)[7]，而它的特征性病理表現(xiàn)尚未明確，且青斑樣血管病的臨床表現(xiàn)在疾病不同階段也存在著一些差異，例如反復(fù)發(fā)作者在出現(xiàn)瘀點、瘀斑的基礎(chǔ)上容易出現(xiàn)白色萎縮。因此，特征性病理表現(xiàn)應(yīng)在青斑樣血管病的病程中始終存在，并且具有診斷價值。本研究緊緊抓住特征性病理表現(xiàn)的上述內(nèi)涵，分別采用自身前后對照和與變應(yīng)性血管炎進行平行對照的方法，初步探尋青斑樣血管病的特征性病理表現(xiàn)。

平行對照顯示，早期青斑樣血管病組真皮淺層血管內(nèi)透明血栓形成、管周少量淋巴細胞浸潤、血管壁透明變性比率明顯高于變應(yīng)性血管炎組，而纖維素沉積及紅細胞外溢差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩種疾病均具有復(fù)發(fā)性，青斑樣血管病在隨訪期多次復(fù)發(fā)后表現(xiàn)出蟲蝕狀潰瘍及白色萎縮，為該病進展中特征性皮損，此時臨床醫(yī)生容易作出本病的診斷。青斑樣血管病自身前后對照顯示，該病早期和進展期出現(xiàn)真皮小血管透明血栓形成及少量淋巴細胞浸潤比例均無明顯差異，血管壁透明變性更常見于進展期。真皮小血管透明血栓形成及少量淋巴細胞浸潤既存在于該病早期，也存在于疾病充分發(fā)展階段，全程存在于青斑樣血管病的病程中。

綜上所述，基于組間平行對照及自身前后對照結(jié)果，我們有理由推測“真皮淺層小血管內(nèi)透明血栓形成及管周少量淋巴細胞浸潤”為青斑樣血管病的特征性病理改變。臨床皮膚科醫(yī)生把握該病理特征可提高對早期青斑樣血管病的診斷能力，有效與變應(yīng)性血管炎進行臨床鑒別診斷。