王肖輝，周霖，趙瑞華，荊自偉，穆曉偉，高珂

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450052；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052；*通信作者 王肖輝 xhhyykl@126.com；周霖 fcczhoul@zzu.edu.cn

淋巴結(jié)通過(guò)淋巴管循環(huán)，遍布人體全身各部，頸部淋巴結(jié)走行豐富，有300余枚，各種惡性腫瘤均可能出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。因此，術(shù)前對(duì)頸部淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移進(jìn)行準(zhǔn)確的定性及定位診斷，有助于臨床制訂治療方案[2]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查安全性好、準(zhǔn)確率高，是鑒別頸部淋巴結(jié)良惡性的有效方法[3]。根據(jù)頸部淋巴結(jié)分區(qū)[4-6]，IV區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的高發(fā)部位[7]，然而IV區(qū)頸動(dòng)脈鞘周圍的血管、淋巴道等結(jié)構(gòu)復(fù)雜繁多，若穿刺不慎非常容易損傷頸部大血管、神經(jīng)、組織等，從而引起嚴(yán)重并發(fā)癥與不良反應(yīng)[8]。既往研究顯示，超聲引導(dǎo)下液體隔離技術(shù)已很好地應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的消融保護(hù)中[9]，并已在頸部淋巴結(jié)粗針穿刺活檢中得到應(yīng)用[10]。本研究采用超聲引導(dǎo)下液體隔離法將無(wú)安全穿刺路徑的頸IV區(qū)頸動(dòng)脈鞘區(qū)淋巴結(jié)與頸部大血管、神經(jīng)、組織等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效分離，并進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，以評(píng)估其定性診斷效能。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年5月—2020年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的發(fā)現(xiàn)頸IV區(qū)頸動(dòng)脈鞘區(qū)異常淋巴結(jié)的155例惡性腫瘤患者，分為常規(guī)穿刺組76例83枚和液體隔離穿刺組79例83枚。其中男74例，女81例，年齡35～78歲，平均（55.8±6.7）歲，肺癌71例，乳腺癌33例，胃癌24例，食管癌16例，甲狀腺乳頭狀癌11例，均經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)，其中右側(cè)90枚，左側(cè)76枚，共166枚異常淋巴結(jié)，病灶最大徑0.36～1.20 cm，平均（0.65±0.14）cm。均由患者術(shù)后隨訪或放化療期間復(fù)查超聲、CT或PET/CT時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部IV區(qū)異常淋巴結(jié)，病灶緊鄰頸內(nèi)靜脈、頸總或鎖骨下動(dòng)脈等大血管，臨床高度疑診為轉(zhuǎn)移癌，需明確病理診斷以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有惡性腫瘤病史；②超聲、CT或PET/CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸部異常淋巴結(jié)，臨床要求明確病理性質(zhì)或需治療前確診；③所有淋巴結(jié)均位于頸IV區(qū)頸動(dòng)脈鞘區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙、超聲顯示病變不清晰及不能配合者。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2017-KY-040），術(shù)前均由患者或家屬簽署知情同意書，無(wú)明顯超聲穿刺禁忌證。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用飛利浦EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，el18-4線陣探頭，頻率1～18 MHz，實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)針、液體隔離及穿刺活檢操作等。22G甲狀腺細(xì)針（名稱：吸引活檢針，型號(hào)：CL型，22G×70 mm）及10 ml注射器，一方面用于注射生理鹽水+利多卡因混合液對(duì)病灶與大血管進(jìn)行隔離，另一方面用于細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

1.2.2 操作方法 患者頸部墊高，頭略后仰，先行二維超聲進(jìn)行多切面掃查，觀察腫塊的大小、邊界、內(nèi)部回聲、血流成像及周圍毗鄰情況，進(jìn)行測(cè)量及相關(guān)圖像留存。

根據(jù)提前標(biāo)記的體表穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭套無(wú)菌套。①液體隔離：實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將22G甲狀腺細(xì)針接10 ml注射器進(jìn)針至擬行分離的大血管與病灶之間的淺部軟組織內(nèi)，注入生理鹽水+利多卡因混合液（1∶1配置）[11]，一般注入5～20 ml，逐層分離血管和病灶，直至有安全路徑。②細(xì)針活檢：在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)視引導(dǎo)下，采用22G甲狀腺細(xì)針從探頭的側(cè)緣進(jìn)入靶病灶后，用非負(fù)壓法多方位多點(diǎn)取材，反復(fù)提插10～20次（5～10 s），以獲取較滿意的標(biāo)本[12]，按照上述方法每個(gè)結(jié)節(jié)均取樣2次，標(biāo)本打入液基培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。在整個(gè)穿刺活檢過(guò)程中和術(shù)后30 min，均給予動(dòng)態(tài)心電圖、呼吸和血壓監(jiān)護(hù)。術(shù)后局部穿刺點(diǎn)壓迫止血，經(jīng)操作醫(yī)師確認(rèn)無(wú)異常表現(xiàn)（無(wú)局部出血及其他不適癥狀）后患者可離開（圖1）。

圖1 男，63歲，右側(cè)肺癌術(shù)后1年余，右側(cè)頸部IV區(qū)頸動(dòng)脈鞘異常淋巴結(jié)，行超聲引導(dǎo)下液體隔離技術(shù)輔助細(xì)針穿刺活檢，病理診斷為癌浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移。A.右側(cè)頸部IV區(qū)頸動(dòng)脈鞘異常淋巴結(jié)2D圖像（箭）；B.右側(cè)頸部IV區(qū)頸動(dòng)脈鞘異常淋巴結(jié)CDFI圖像（箭）；C.采用超聲引導(dǎo)下液體隔離法在淋巴結(jié)與右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈間注射生理鹽水+利多卡因配置液，打隔離液針尖位置（箭）；D.采用超聲引導(dǎo)下液體隔離法在淋巴結(jié)與右側(cè)頸靜脈間注射生理鹽水+利多卡因配置液，打隔離液針尖位置（箭）；E.行超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸部IV區(qū)頸動(dòng)脈鞘異常淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢第1針，活檢針尖位置（箭）；F.行超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸部IV區(qū)頸動(dòng)脈鞘異常淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢第2針，活檢針尖位置（箭）

1.2.3 評(píng)估 評(píng)估內(nèi)容包括穿刺取材成功率、陽(yáng)性率和穿刺后并發(fā)癥。①取材標(biāo)準(zhǔn)：穿刺標(biāo)本量能夠得出明確病理診斷即為取材成功[13]，否則為取材不成功；②穿刺后并發(fā)癥：穿刺術(shù)中、術(shù)后即刻及0.5 h，觀察患者穿刺部位疼痛情況、腫塊內(nèi)部及周邊出血情況（無(wú)皮膚瘀斑、皮下血腫等）、周圍重要組織結(jié)構(gòu)神經(jīng)損傷情況（如頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、氣管及食管，無(wú)聲音嘶啞、進(jìn)食或飲水嗆咳、呼吸困難等不適癥狀）。遠(yuǎn)期并發(fā)癥通過(guò)患者病例查找或電話隨訪等確定。常規(guī)隨訪1～3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 76例患者共83枚病灶局部注射生理鹽水+利多卡因混合液后均實(shí)現(xiàn)病灶與相鄰大血管的有效分離，并完成細(xì)針穿刺活檢操作，穿刺活檢取材成功率、取材陽(yáng)性率分別為100%（83/83）、98.80%（82/83）；常規(guī)穿刺組的穿刺活檢取材成功率、取材陽(yáng)性率分別為91.57%（76/83）、80.72%（67/83），液體隔離穿刺組的穿刺活檢取材成功率、取材陽(yáng)性率均高于常規(guī)穿刺組（P均＜0.01，表1）。液體隔離組和常規(guī)穿刺組進(jìn)針次數(shù)分別為2（2，2）針、3（2，4）針，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=9.382，P＜0.01）。液體隔離穿刺組的常規(guī)二維超聲診斷準(zhǔn)確率為71.08%（59/83），穿刺結(jié)果診斷準(zhǔn)確率為98.80%（82/83），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.976，P＜0.001）。

2.2 穿刺并發(fā)癥情況 液體隔離組術(shù)后無(wú)穿刺部位疼痛＞3 d者，無(wú)病灶周邊或內(nèi)部出血、無(wú)聲音嘶啞、進(jìn)食或飲水嗆咳、呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)穿刺組共9例發(fā)生并發(fā)癥，其中3例穿刺部位疼痛＞3 d、5例局部瘀斑或血腫、1例聲音嘶啞，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)穿刺組與液體隔離穿刺組穿刺結(jié)果比較

3 討論

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查具有實(shí)時(shí)可視、方便靈活、精準(zhǔn)安全、無(wú)輻射且創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[14]，是非手術(shù)條件下獲得明確病理診斷的最佳技術(shù)方法之一。然而與手術(shù)切除標(biāo)本相比，穿刺活檢無(wú)法獲得開闊的視野，尤其對(duì)于部分病變大小、位置的特殊性和局限性，導(dǎo)致穿刺活檢無(wú)法進(jìn)行或取材量不夠滿意，因此，如何在有限的條件下取得滿意有效的細(xì)胞量，并滿足病理診斷的需要，是臨床穿刺醫(yī)師探究和亟須解決的重要問(wèn)題。

對(duì)于頸IV區(qū)域淋巴結(jié)穿刺，需做到既能保護(hù)周圍組織結(jié)構(gòu)，又能達(dá)到穿刺活檢獲得陽(yáng)性病理結(jié)果的目的。本研究采用超聲引導(dǎo)下液體隔離法將生理鹽水+利多卡因配置液對(duì)病灶周圍組織進(jìn)行填充，并達(dá)到病灶與相鄰血管神經(jīng)的有效分離后再行細(xì)針穿刺，結(jié)果表明83枚病灶均獲得安全有效的穿刺，并取得足夠的細(xì)胞量，滿足陽(yáng)性病理診斷結(jié)果。

本研究液體隔離穿刺組76例患者共穿刺83枚病灶，直徑0.36～1.20 cm，均成功完成操作，分析其穿刺技術(shù)難點(diǎn)及成功關(guān)鍵點(diǎn)在于：①穿刺醫(yī)師有豐富的臨床穿刺經(jīng)驗(yàn)及較好的穿刺手感，對(duì)于術(shù)中穿刺進(jìn)針位置的把控到位；②術(shù)中探頭加壓力度適中，以免將靜脈等壓閉而造成誤穿；③超聲引導(dǎo)下液體隔離法邊進(jìn)針邊緩慢注射，慢慢填充病灶周圍組織，一方面將病灶與重要的血管、神經(jīng)等分離，另一方面增加病灶的有效暴露，使病灶向安全穿刺路徑上偏移；④本研究注射液體是生理鹽水+利多卡因混合液，一般用量5～20 ml，使組織填充的同時(shí)，減少患者的疼痛刺激；⑤進(jìn)針及打隔離液過(guò)程中，叮囑患者切勿吞咽及扭動(dòng)頸部；⑥穿刺結(jié)束后，常規(guī)局部壓迫15～20 min，避免出血。

傳統(tǒng)二維超聲操作相對(duì)方便，但診斷特異度和敏感度相對(duì)較低，假陰性及假陽(yáng)性發(fā)生率較高，僅依據(jù)超聲診斷存在較大的誤診風(fēng)險(xiǎn)[15-16]，因此，必須經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)精準(zhǔn)獲取病理組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查，才能最終獲得臨床確診，是目前診斷此類疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。液體隔離技術(shù)是在超聲引導(dǎo)下行穿刺術(shù)時(shí)，為使目標(biāo)病灶暴露更加明顯、邊界更加清晰，注入生理鹽水等液體，使病灶周圍充盈，與病灶分離度更高，減少穿刺出血及誤穿風(fēng)險(xiǎn)，最終實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)穿刺取樣，進(jìn)一步做相關(guān)病理學(xué)檢查。本研究結(jié)果顯示：①液體隔離穿刺組的取材成功率和取材陽(yáng)性率均明顯高于常規(guī)穿刺組，而進(jìn)針次數(shù)及并發(fā)癥均明顯低于常規(guī)穿刺組，表明運(yùn)用液體隔離技術(shù)在輔助引導(dǎo)細(xì)針穿刺頸IV區(qū)域淋巴結(jié)操作中，不僅提高了穿刺的精準(zhǔn)性，而且有效減少了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。②對(duì)液體隔離穿刺組的結(jié)果與常規(guī)二維超聲診斷結(jié)果比較，液體隔離穿刺組診斷準(zhǔn)確率明顯高于二維超聲，表明運(yùn)用液體隔離技術(shù)在輔助引導(dǎo)細(xì)針穿刺頸IV區(qū)域淋巴結(jié)操作中，在診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性方面得到很大提高。與傳統(tǒng)二維超聲技術(shù)及普通超聲穿刺技術(shù)相比，本研究在兩者基礎(chǔ)上采用液體隔離取樣技術(shù)，具有準(zhǔn)確率高、特異度強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)性低等優(yōu)勢(shì)，是今后超聲穿刺取材的重要發(fā)展方向。

本研究納入樣本量相對(duì)較少，尚需大樣本前瞻性臨床研究驗(yàn)證其應(yīng)用價(jià)值。此外，可以同期開展超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢，以進(jìn)行臨床對(duì)照研究，更有說(shuō)服力。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下液體隔離技術(shù)輔助細(xì)針穿刺活檢是定性診斷IV區(qū)頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫大淋巴結(jié)的一種安全、有效的方法。