韓會賓，李小明，馬 英

心血管植入電子設備(CIED)包括起搏器、置入式心律轉復除顫器(ICD)和心臟再同步治療(CRT-P/D)，臨床上常用于治療心律失常[1]。CIED植入術后囊袋血腫及切口滲出是其術后常見的并發(fā)癥，嚴重囊袋血腫的病人甚至需手術清除，術前停用抗血栓藥物是預防此類并發(fā)癥的重要措施。然而隨著疾病的多元化和CIED適應證的逐步拓展，使得應用抗血栓藥物治療同時需要行CIED植入的病人越來越多。然而在CIED植入的圍術期不間斷使用華法林與囊袋血腫的風險增加相關[2]。使用雙抗血小板藥物、肝素橋接策略和中至重度血小板減少等顯著增加CIED植入術圍術期囊袋血腫并發(fā)癥的風險[3]。囊袋血腫是所有類型感染的重要危險因素，其中最常見的感染類型是傷口感染[4]。術后感染可導致住院時間延長，增加醫(yī)療相關費用和不利的結果[5-8]。在使用傳統(tǒng)的彈性膠帶加壓包扎及鹽袋壓迫時，囊袋仍會出現(xiàn)血腫、滲出和皮膚撕裂，特別是老年人及相對瘦小的病人。此外，為壓力敷料設計的膠帶也會導致皮膚過敏。水皰和滲出通常在老年人和皮膚較薄的病人移除繃帶時出現(xiàn)[9-12]。因此，本研究自制了一種簡易負壓引流裝置，并評估這種引流裝置在CIED植入于應用抗血栓藥物病人中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究設計 本研究為單中心研究，隨機對照試驗，在我院電生理病區(qū)進行。所有的植入手術及護理都由電生理團隊進行。CIED的類型包括CRT-P/D、ICD和心臟起搏器。所有入選病人符合CIED植入Ⅰ～Ⅱa類適應證，同時因其他疾病需同時應用抗栓藥物的病人被隨機分配到兩組。本研究經山西省心血管病醫(yī)院倫理委員會批準，所有病人均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法 將90例CIED植入并且應用抗血栓藥物病人隨機分為兩組，試驗組45例病人囊袋留置自制引流裝置和常規(guī)鹽袋加壓16 h，對照組45例病人彈性膠帶加壓包扎和常規(guī)鹽袋加壓16 h。傳統(tǒng)處理方法：在囊袋上放多層紗布，后使用一條彈性膠帶固定，上面放足夠壓力的鹽袋。隨后醫(yī)護人員反復調整沙袋，以保持其位置，確保能提供足夠壓力。仰臥16 h后，解除彈力膠帶，檢查傷口并換藥。過敏性小皰或皮膚撕裂通常發(fā)生在這個過程中。自制引流裝置：輸液器前端剪斷，剪出4～8個小孔，后接20～50 mL注射器，抽出負壓后將止血鉗放置在注射器內，以提供足夠的負壓。如注射器引流2/3左右即更換，術后其余護理及加壓時間均與對照組相同。不應用彈性膠帶減少皮膚過敏和撕裂引起的皮膚損傷。

1.3 觀察指標 臨床資料：性別、年齡、體質指數(shù)、基礎疾病、CIED類型、所用抗栓藥物、血小板計數(shù)(PLT)、國際標準化比值(INR)；術后1～7 d住院醫(yī)生觀察CIED囊袋血腫情況、切口滲出情況，1年內復查囊袋感染情況。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 90例連續(xù)入組的病人中，42例(46.6%)為男性，平均年齡為71.1歲。約40%和70%的病人分別患有潛在的糖尿病和高血壓。兩組性別、年齡、體質指數(shù)、基礎疾病、CIED類型、所用抗栓藥物、PLT、入院INR值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組傷口護理效果比較 試驗組囊袋滲出發(fā)生率(2.2%)低于對照組(13.8%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組囊袋血腫發(fā)生率(0.0%)低于對照組(8.9%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組1年內囊袋感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組傷口護理效果比較 單位：例(%)

3 討 論

CIED經常植入于應用抗血栓藥物的病人，而囊袋血腫在這些病人中發(fā)生的概率更大。在囊袋部位使用引流裝置可以預防囊袋血腫，但對感染的恐懼限制了其使用。老年病人營養(yǎng)不良，身體消瘦，皮下組織薄，起搏器囊袋內易存在死腔，使囊袋血腫發(fā)生概率增大[13]。術前停用抗血栓藥物是預防此類并發(fā)癥的重要措施。近年來，多項研究發(fā)現(xiàn)，與其他可能因素相比，圍術期抗凝、抗血小板藥物的使用是導致囊袋血腫的最重要因素，華法林是目前最常使用的預防心房顫動病人血栓事件的口服抗凝藥，對于CHA2DS2-VASc評分≥2分的心房顫動病人，指南中推薦長期服用華法林抗凝治療，且要求控制INR在2.0～3.0[14]。而長期口服華法林的心房顫動病人，如何確保起搏器植入圍術期的安全性，一直是臨床上較為棘手的問題。如果抗凝方案不合理可能導致栓塞的發(fā)生，引起致殘甚至致死；也可導致出血的發(fā)生，例如嚴重的囊袋血腫，甚至感染，輕則要進行血腫清創(chuàng)，重則需要移除起搏系統(tǒng)以防止更加嚴重的心內膜感染[15]。盡管以前指南建議對于長期口服抗凝藥的病人，起搏器植入圍術期停用華法林，并使用低分子量肝素作為橋接治療[14]，但越來越多的臨床研究表明，圍術期橋接治療不能減少血管栓塞事件，反而增加術后出血的風險[16]。越來越多的證據(jù)表明及目前指南建議，對于長期口服抗凝藥的心房顫動病人，圍術期繼續(xù)使用華法林是相對安全的[17-18]。

冠狀動脈藥物洗脫支架植入后為預防急性心肌梗死及支架內血栓形成，指南推薦阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療需要至少持續(xù)應用12個月[19]，對血栓高危病人甚至連續(xù)應用18個月或更長時間。在這期間有一部分病人因合并心律失?；蛐牧λソ咝璋惭bCIED。囊袋血腫是這類病人手術時常見的出血并發(fā)癥[20]，嚴重出血可以導致住院時間延長，甚至囊袋感染導致起搏器裝置的移除和重新安裝[21]。冠狀動脈支架術后支架內晚期血栓形成和晚晚期血栓形成的主要原因是支架部位支架絲裸露內皮覆蓋不全，血管內皮化不良[22-23]，并且隨著支架小梁裸露數(shù)目的增加而增加[24]。此時又過早地停用抗血小板藥物(通常是氯吡格雷)僅使用單一抗血小板治療，可能導致急性血栓形成。

隨著疾病的多元化，越來越多的病人需要在不停用抗凝及單抗血小板藥物或雙抗血小板藥物的同時行CIED植入術，而目前此類研究相對較少，既往多采用加壓包扎的方式處理，盡可能延長壓迫時間，但仍有血腫的發(fā)生，隨之采用二次切開囊袋，清除血腫，但此必然增加囊袋感染等概率，甚至需重新拔除起搏器后在另一側重新安裝。

本研究通過觀察應用抗血栓藥物的病人CIED術后留置自制引流裝置和傳統(tǒng)的彈性膠帶加壓包扎對術后切口滲血、囊袋血腫及囊袋感染率的影響，來評估留置自制引流裝置的安全性和有效性。結果顯示，試驗組囊袋血腫發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組囊袋切口滲出發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組囊袋感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此，對于臨床不能停用抗栓藥物的病人，在行CIED植入術后留置自制引流裝置可明顯減少CIED植入于應用抗血栓藥物病人的血腫、切口滲出發(fā)生率，且不增加感染的概率，在CIED植入病人中安全有效。

綜上所述，對于需要植入CIED并不能停止抗栓治療的病人留置引流管，術前正常強度抗栓治療不會增加起搏器植入圍術期出血事件的發(fā)生率，并且不會增加囊袋感染的發(fā)生率。但本研究為單中心研究，樣本量少，隨訪時間較短，未對血小板聚集率、血小板的功能進行監(jiān)測和分析等，研究結果需大規(guī)模、多中心的隨機、雙盲對照研究進行驗證。