蔣環(huán)萍 陳淑君

術后肺炎是髖部骨折術后最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一。術后肺炎導致患者住院時間延長，進一步使死亡率增加到49%[1]。術前低白蛋白血癥已經(jīng)被確定為髖部骨折術后并發(fā)癥和死亡率的獨立預測因素[2]。臨床報道證實，術后早期血清白蛋白的變化與胃癌、結(jié)直腸癌和肺癌患者術后肺炎的發(fā)生發(fā)展具有相關性[3-5]。而關于髖部骨折術后患者發(fā)生術后肺炎的危險因素和術后早期低白蛋白血癥與術后肺炎的關系研究較少。本研究探討術后早期低白蛋白血癥對髖部骨折術后肺炎的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011 年1 月至2020 年10 月在浙江省臺州醫(yī)院因髖部骨折接受手術的1155 例患者的病歷資料。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）首次發(fā)生股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折；（3）通過全關節(jié)置換術或雙極半髖關節(jié)置換術治療股骨頸骨折，通過動力髖關節(jié)螺釘或股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨近端粗隆間骨折。排除標準：（1）病理性或假體周圍骨折；（2）有術前臨床影像學資料證實的肺炎；（3）資料不完整。本研究方案得獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理批件號：K20210908）。

1.3 研究方法 根據(jù)患者術后住院期間或4 周內(nèi)是否發(fā)生肺炎，分為肺炎組59 例和非肺炎組1096 例，通過單因素和多因素分析考察術后早期血清白蛋白含量對術后肺炎發(fā)生率的影響。約登指數(shù)確定術后白蛋白預測術后肺炎的臨界值，進一步將患者分為＜臨界值組和≥臨界值組，使用傾向評分匹配（propensity score matching，PSM）方法來平衡兩組之間的混雜因素。比較匹配后組間術后肺炎的發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)采集 從數(shù)據(jù)庫中采集患者的人口學、其他臨床和術后早期血清白蛋白等實驗室檢查（早期定義為術后3 d 內(nèi)，如做過2 次及以上同樣檢查，則只采集最早的檢查結(jié)果）數(shù)據(jù)。術后肺炎依據(jù)中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會第四屆委員會重點部位感染防控學組2018 版《術后肺炎預防和控制專家共識》[6]進行定義。記錄患者住院期間肺炎發(fā)生情況，如患者已經(jīng)出院，則隨訪至術后4 周。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用R 3.4.2 軟件和SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標準差（）表示，采用Student t檢驗比較組間差異；分類變量以頻數(shù)（百分比）[例（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗比較組間差異。單因素分析中P＜0.10 的協(xié)變量進入多因素Logistic 回歸分析確定術后肺炎的預測因素，評估術后早期血清白蛋白水平對術后發(fā)生肺炎的影響。根據(jù)受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算約登指數(shù)[7]確定術后白蛋白的預測術后肺炎的臨界值。進一步將患者分為＜臨界值組和≥臨界值組，使用PSM 方法來平衡兩組之間的混雜因素。選擇基線特征（年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并癥、藥物史、手術方法、除去白蛋白外的實驗室檢查參數(shù)、術中估計失血量、術中和術后輸血量、麻醉時間等）作為傾向評分匹配的變量。采用二元Logistic 回歸模型生成傾向評分。采用最近鄰匹配法（卡鉗值為0.2）以1∶1 比例進行匹配。以標準均數(shù)差（standard mean difference，SMD）評估PSM 前后組間基線資料的平衡情況，SMD<0.1 視為兩組之間達到完全平衡。采用條件Logistic 回歸分析評估術后早期低白蛋白血癥與術后肺炎的相關性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 髖部骨折術后患者一般資料 在接受髖部骨折手術的患者中，術后肺炎發(fā)生率5.1%（59/1155）。樣本中女性占72.6%（799/1115），平均年齡（78.16±9.99）歲?；颊咂渌丝趯W和臨床資料見表1。

2.2 髖部骨折術后肺炎的單因素分析 肺炎組和非肺炎組患者年齡（t=3.903，P＜0.001）、心血管疾病患病率（χ2=7.301，P=0.007）和血清白蛋白水平（t=3.819，P＜0.001）比較，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 髖部骨折術后患者一般資料及術后肺炎的單因素分析

2.3 髖部骨折術后肺炎的多因素Logistic 回歸分析多元Logistic 回歸分析顯示，年齡（OR：1.062，95%CI：1.022～1.103，P=0.002）和有心血管疾?。∣R：2.03，95%CI：1.118～3.688；P=0.020）和術后早期血清白蛋白水平（OR：0.113，95%CI：0.012－0.994，P=0.015）是發(fā)生髖部骨折術后肺炎的獨立危險因素。見表2。

表2 髖部骨折術后肺炎的多因素Logistic 回歸分析

2.4 術后早期白蛋白水平對髖部骨折術后肺炎的預測能力 術后早期血清白蛋白水平預測術后肺炎的最佳臨界值為3.0 g/dL。ROC 曲線下面積為0.734，靈敏度為0.752，特異性=0.671，假陽性率（1-特異度）為0.329。

2.5 PSM 前后白蛋白＜3.0 g/dL 組和≥3.0 g/dL 組患者人口學和臨床資料的比較 PSM 共匹配了446 例患者，每組223 例。PSM 前，兩組患者性別、年齡、血紅蛋白、紅細胞壓積等組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PSM 后，兩組患者人口學和臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），各項指標的SMD 均＜0.10，表明組間均衡性良好。見表3-4。

表3 PSM 前白蛋白<3.0 g/dL 組和≥3.0 g/dL 組患者人口學和臨床資料比較

表4 PSM 后白蛋白<3.0 g/dL 組和≥3.0 g/dL 組患者人口學和臨床資料比較

2.6 白蛋白<3.0 g/dL 組和≥3.0 g/dL 組患者術后肺炎發(fā)生風險 無論是匹配前[OR（95%CI）：3.310（1.688、5.732），P<0.001]，還是PSM 匹配后[OR（95%CI）：3.111（1.237、7.825），P=0.016]，<3.0 g/dL 組患者發(fā)生術后肺炎的風險都是≥3.0 g/dL 組的3 倍。見表5。

表5 白蛋白<3.0 g/dL 組和≥3.0 g/dL 組患者術后肺炎發(fā)生風險

圖1 術后3 d 內(nèi)白蛋白水平對髖部骨折患者術后肺炎預測能力的ROC 曲線

3 討論

文獻報道，髖部骨折術后肺炎發(fā)生率約為5%，與本研究結(jié)果較為一致[8]。既往研究報道了髖部骨折術后肺炎的一些潛在危險因素，包括性別、年齡、慢性阻塞性肺疾病、低體質(zhì)量指數(shù)、貧血、充血性心力衰竭、功能狀態(tài)和手術類型等[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后早期的低白蛋白血癥（＜3.0 g/dL）是髖部骨折手術后術后肺炎的重要預測因素。最近也有研究報道，術前低白蛋白血癥與髖部骨折術后肺炎相關[10]。然而，如果只關注術前白蛋白水平，可能無法識別圍手術期或術后早期白蛋白水平的變化及其與術后結(jié)果的相關性。研究表明，在接受非骨科手術的患者中，術后血清白蛋白水平下降與不良手術期結(jié)局具有相關性[11-12]。術后3 d 血清白蛋白水平的下降是胃癌切除術后短期并發(fā)癥的一個重要預測因素[13]。此外，術后早期血清白蛋白水平下降是結(jié)直腸癌腹腔鏡手術患者發(fā)生包括肺炎在內(nèi)的感染性并發(fā)癥的危險因素[13]。也有研究發(fā)現(xiàn)，術后第1 d 血清白蛋白水平的降低是肺癌患者胸腔鏡下肺切除術后肺部并發(fā)癥的預測因素[12]。調(diào)查術后早期低白蛋白血癥在預測髖部骨折患者術后肺炎中的作用的研究較少。本研究經(jīng)多因素分析顯示，年齡、心血管疾病、術后前3 d 早期低白蛋白血癥是術后肺炎發(fā)生的獨立危險因素。即使通過PSM 匹配減少了可能的混雜因素的影響，術后早期低白蛋白血癥仍是術后肺炎的獨立危險因素。

多因素回歸分析顯示，除白蛋白水平外，年齡和心血管疾病也是術后肺炎的獨立危險因素。高齡患者身體機能較差，免疫力低下，與術后免疫狀態(tài)相關，血清白蛋白低下預示著患者的營養(yǎng)狀態(tài)不佳，一定程度上增加了術后肺炎的風險。合并心血管疾病可影響心肺功能導致呼吸功能惡化，增加術后肺炎的風險。

手術創(chuàng)傷后白蛋白水平的降低可歸因于術中和術后失血、圍術期血液稀釋和廣泛性炎癥。此外，術后低白蛋白血癥可能是由于毛細血管對間質(zhì)空間的滲透性增加所致[10]。手術或創(chuàng)傷可以引起血管內(nèi)皮糖萼的損傷或脫落。白蛋白可以通過加強糖萼和抗氧化作用來保護血管內(nèi)皮細胞功能，維持內(nèi)皮屏障功能[11]。因此，在接受髖部骨折手術的患者中，術后內(nèi)皮糖萼損傷和低白蛋白血癥的惡性循環(huán)可能導致白蛋白經(jīng)毛細管滲漏和間質(zhì)水腫。低白蛋白血癥可促進肉芽腫形成，減少膠原合成，從而抑制先天免疫反應，使患者更易發(fā)生感染和其他術后并發(fā)癥[13]。這些突出表明，術后期間的免疫功能障礙，表現(xiàn)為術后早期低白蛋白血癥，可能是導致術后肺炎的發(fā)展。認識術后并發(fā)癥的危險因素對優(yōu)化圍手術期患者護理和預測術后結(jié)局具有重要意義。本研究證實了老年患者術后早期低白蛋白血癥與髖部骨折術后肺炎發(fā)生之間的關系。因此，監(jiān)測血清白蛋白水平以發(fā)現(xiàn)術后早期低白蛋白血癥，有助于術后早期發(fā)現(xiàn)和預防術后肺炎。

本研究提示，術后早期低白蛋白血癥是髖部骨折術后患者發(fā)生術后肺炎的獨立危險因素。