阮伯清 周 鵬 官細淋 阮智偉 樂海貴

經(jīng)皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是一種安全有效的微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小，止痛迅速，操作簡單等顯著優(yōu)勢，已經(jīng)成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的重要手段[1]。腹膜后血腫（retroperitioneal hematoma，RPH）是PVP 術后罕見但嚴重，甚至危及生命的并發(fā)癥，國內(nèi)外相關文獻報道很少。在此，我們報道1 例罕見RH 陰性患者PVP 術后并發(fā)腹膜后血腫病例。

1 臨床資料

患者陳某某，女，73 歲，主訴“反復腰背疼痛、活動受限1 個月，加重5 d”，于2017 年9 月20 日收住浙江省臺州骨傷醫(yī)院脊柱外科。既往高血壓史3 年、冠心病史5 年。查體：腰背部外觀略后凸，腰3 棘突及其兩側(cè)壓痛、下腰部叩擊痛（+），活動受限。雙下肢感覺、運動正常，生理反射存在，病理反射未引出。MRI 示：腰3 椎體新鮮骨折，腰3/4、腰4/5 椎間盤變性突出，胸腰椎退行性骨關節(jié)病。雙能骨密度測定T值-3.3。診斷：1、腰3 椎體壓縮性骨折；2、重度骨質(zhì)疏松癥；3、腰椎間盤突出（腰3/4、腰4/5）；4、冠心??；5、高血壓病。術前停服阿司匹林片、氫氯吡格雷片。血常規(guī)：紅細胞計數(shù)6.5×1012/L，血紅蛋白124 g/L，B 型RH 陰性，凝血功能、肝腎功能檢查正常。

于2017 年9 月22 日局麻透視下經(jīng)雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根入路，行腰3 椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP），注射聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）骨水泥，術程順利，安返病房。術后30 min，患者訴右側(cè)腰背部、腹股溝區(qū)疼痛，右下肢放射性疼痛，呈進行性加重。急查B 超及腹部CT 示：右側(cè)腹膜后（腰大肌旁）巨大血腫形成，130 mm×116 mm×89 mm；查血常規(guī)：血紅蛋白114 g/L?？紤]腹膜后巨大血腫，因患者血型特殊為B 型RH陰性，備血困難，需要約2～3 d 調(diào)撥，用血時間不確定。先予以保守止血、擴容對癥治療，臥床制動，并予以腹帶加壓，同時應用鎮(zhèn)痛藥物，連續(xù)監(jiān)測血流動力學變化。次日早晨復查血常規(guī)：紅細胞計數(shù)3.28×1012/L，血紅蛋白90 g/L；下午復查血常規(guī)：紅細胞計數(shù)2.96×1012/L，血紅蛋白81 g/L。考慮存在進行性出血可能，血管外科會診后行DSA 檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯出血點，患者生命體征尚穩(wěn)定，繼續(xù)對癥止血、止痛、營養(yǎng)支持治療，癥狀也趨于減緩，并作好必要時切開探查、血腫清除等準備，術后第3 d，復查血紅蛋白71 g/L。輸注B 型RH 陰性輸血2 U，觀察1 周，復查腹部CT，顯示血腫無明顯增加，無活動性出血跡象，病情穩(wěn)定出院。出院后3 個月復查，患者無明顯不適（見圖1）。

圖1 腰3 椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體成形術后發(fā)生巨大腹膜后血腫

本文病例資料已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（TBIH-2021-003）。

2 討論

PVP、PKP 作為一種微創(chuàng)技術，其通過椎弓根入路穿刺進人病椎椎體，向椎體內(nèi)注射骨水泥，以達到增強椎體強度，緩解疼痛的目的，已經(jīng)成為治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的主要干預措施，且具有療效好、微創(chuàng)、手術操作簡單、術后癥狀緩解迅速、下地時間早等優(yōu)點，受到骨科醫(yī)生和患者的廣泛認可[2]。文獻報道，PVP、PKP 術常見的并發(fā)癥是相鄰椎體繼發(fā)骨折和骨水泥滲漏[3]。

RPH 是PVP 術后罕見但嚴重的并發(fā)癥。以“經(jīng)皮椎體成形術”“腹膜后血腫”“percutaneous vertebroplasty”“retroperitioneal hematoma”為關鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、PubMed 于2020 年之前公開發(fā)表的文獻報道，檢索到文獻3 篇[4-6]，均為英文文獻。其中Aleixo 等[6]報道，1 例77 歲女性患者因腰1 椎體壓縮性骨折行經(jīng)單側(cè)經(jīng)皮右椎弓根入路PVP 術后3 d，出現(xiàn)面色蒼白、下背部痛、腹股溝放射性疼痛等癥狀，行腹部CT 示：腹膜后約115 mm×84 mm×82 mm血腫，經(jīng)輸血支持治療，1 周后復查腹部CT 血腫體積無明顯增加，無活動出血后出院。Heo 和CHO[5]報道1 例73 歲女性患者因摔倒致腰2 椎體壓縮性骨折行經(jīng)皮單側(cè)左椎弓根外入路PVP 術，術后2 h 出現(xiàn)左下肢放射性疼痛，服用止痛藥無明顯改善，術后6 h 出現(xiàn)收縮壓下降明顯，術后1 d 查腹部CT 示：腹膜后巨大血腫，行腰2 節(jié)段動脈經(jīng)皮血管內(nèi)栓塞術，術后10 d 復查腹部CT 血腫較前減少，并在術后40 d超聲引導下腹膜后抽吸約500 mL 液化血腫。因PVP、PKP 術后腹膜后血腫可誘發(fā)神經(jīng)根刺激癥狀，并可能導致全身系統(tǒng)低血容量性休克，危及患者生命，且臨床上常被其他癥狀所掩蓋，易被臨床醫(yī)師忽視。

PVP 術后腹膜后血腫，可能是繼發(fā)于腰椎椎體節(jié)段動脈的分支損傷，這些動脈起源于腹主動脈背側(cè)橫突水平，并沿腰椎椎體橫向延伸,每條節(jié)段動脈在椎間孔處分叉成若干支，背支向后與椎板的外表面接觸，穿過每個關節(jié)突間部，進入骶棘肌，向內(nèi)側(cè)和向后走，逐漸靠近棘突[7]（見圖2）。

圖2 經(jīng)皮椎體成形術節(jié)段動脈分支損傷示意圖

經(jīng)椎弓根入路是PVP 術的首選路徑，本例所使用的是經(jīng)椎弓根雙側(cè)入路，以關鍵的骨性標志避開了位于內(nèi)側(cè)的椎管、前方的主動脈和側(cè)位的椎旁軟組織（包括節(jié)段動脈）[8]。同時選擇雙側(cè)入路，是因為首先可降低穿刺難度，并由雙側(cè)入路左右兩側(cè)向椎體注入骨水泥時，會大大降低注射時的壓力，不僅減少注射時骨水泥滲漏的風險，也使骨水泥在椎體內(nèi)分布更加均勻。

然而，因為PVP、PKP 是微創(chuàng)經(jīng)皮手術，手術中是盲穿，醫(yī)師無法直接看到椎體后方的動脈血管網(wǎng)，即使采用經(jīng)椎弓根入路，若不在嚴格的雙C 臂機透視下，穿刺過程中有可能在開始時，因進針點骨皮質(zhì)太少或骨脆性過大，出現(xiàn)穿刺針針尖滑脫現(xiàn)象，造成節(jié)段血管分支損傷的風險。在手術中，因骨松或針尖太偏外，會出現(xiàn)關節(jié)突開始穿刺中，針尖一過性滑脫的可能，因此在穿刺過程中，手法要輕柔，慎防突發(fā)的插入過深，增加損傷風險；如果椎弓根太小、穿刺過于垂直，也可在經(jīng)椎弓根入路時穿出骨皮質(zhì)外，從而損傷靠近椎體的中部節(jié)段動脈（見圖2）。脊柱CT血管造影三維重建節(jié)段動脈，腰椎節(jié)段血管局部解剖，及患者術前磁共振顯示傷椎節(jié)段血管情況（見圖3）。

圖3 腰椎節(jié)段血管解剖關系

PVP、PKP 術常規(guī)在局麻下進行，任何神經(jīng)刺激都會出現(xiàn)放射性疼痛，在手術過程中相對容易預防神經(jīng)根損傷。然而，脊椎節(jié)段動脈損傷可能較難在PVP 術中被察覺，術后發(fā)生RPH，表現(xiàn)為遲發(fā)性腹部疼痛、神經(jīng)根刺激、低蛋白血癥等，甚至引起低血容量休克，嚴重時危及患者生命。因此，應了解其預防、診斷及治療措施，以便對并發(fā)癥采取迅速正確的選擇。

3 小 結

對于PVP、PKP 術預防血管損傷，我們的經(jīng)驗總結如下：（1）術前詳細閱片，了解傷椎及血管情況，設計正確穿刺通道，根據(jù)骨折類型，考慮骨水泥透漏及存在的風險，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生并制定風險預案；（2）術中使用C/G 臂機進行嚴密解剖定位，確保穿刺針經(jīng)椎弓根進入椎體，避免穿刺針滑脫現(xiàn)象，術中操作輕柔；（3）術后進行嚴密生命體征監(jiān)控及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，對于懷疑血管損傷患者，腹部B 超、CTA和MRI 可確定診斷；（4）PVP 術后并發(fā)RPH，若生命體征平穩(wěn)，血腫無明顯進行性增大，可先予擴容、止血、鎮(zhèn)痛、腹帶加壓等保守治療，必要時輸血；若生命體征不穩(wěn)，血腫進行性增大，應立即行DSA 明確出血點，早期介入血管栓塞術[9]或直接血管結扎術，必要時手術腹膜后探查（普外科、血管外科多科支持），同時我們發(fā)現(xiàn)若出血點小且術后時間較長，DSA 未檢測出明顯的出血點，血管已經(jīng)自行凝住或是腹膜后血腫形成導致腹膜后壓力壓迫止血可能；對于血腫形成導致神經(jīng)功能進行性受損，可行血腫清除探查手術；（5）對于RH 陰性患者應術前聯(lián)系輸血科備血，作好充分準備[10-11]。