田 坤 孟路陽 陳世偉 姜 敏 周歡棟

動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）主要是指動脈粥樣硬化累及外周動脈，動脈內(nèi)膜粥樣斑塊持續(xù)性擴大、形成血栓，導致動脈狹窄甚至閉塞，出現(xiàn)缺血癥狀。ASO 主要發(fā)生于下肢動脈，尤其多見于腘股動脈，患者早期無明顯癥狀，隨著病情進展，逐漸出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛、潰瘍等缺血癥狀，如若不能及時接受治療，多數(shù)患者預后差、死亡率高[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的興起，腔內(nèi)微創(chuàng)治療逐漸成為腘股動脈ASO 的首選治療方法，應(yīng)用較多的有經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、支架植入術(shù)等，但患者術(shù)后再狹窄率高，且易出現(xiàn)支架斷裂等并發(fā)癥[2]。定向內(nèi)膜斑塊旋切術(shù)（directional endometrial atherectomy，DA）能夠?qū)τ不邏K進行有效切除從而恢復血供，改善血管順應(yīng)性。藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）可通過球囊表面所承載的抗組織增生藥物抑制動脈內(nèi)膜增生及再狹窄。研究發(fā)現(xiàn)，DA、DCB 在下肢動脈ASO 的治療中效果顯著[3-4]。本研究探討關(guān)于DA 聯(lián)合DCB 治療腘股動脈ASO 的有效性和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年10 月至2019 年12 月期間在杭州市第三人民醫(yī)院血管外科住院治療的11 名ASO 患者，均采用DA 聯(lián)合DCB 治療，共12 例患肢，年齡最大85 歲，最小58 歲，平均72.25 歲；病變最短10 cm，最長45 cm，平均25.41 cm；術(shù)前均行CTA 檢查，按照股腘動脈病變TASC 分級為A 級～D 級[5]，其中TASC-A 級3 例，TASC-B 級4 例，TASC-C 級4例，TASC-D 級1 例。病變鈣化PACSS 分級[6]，0 級無鈣化為1 例，1 級鈣化5 例，2 級鈣化4 例，3 級鈣化2 例。R（Rutherford）分級[7]，3 級重度間歇性跛行9例，4 級靜息痛1 例，5 級輕度組織缺損2 例。合并高血壓病11 例，2 型糖尿病9 例，冠心病5 例，腦梗塞病史8 例，房顫病史3 例，慢性阻塞性肺氣腫病史3例。按照病變分布情況統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，髂總2 例，髂外1例，腘動脈3 例，股淺動脈12 例，膝下4 例，其中腓動脈3 例，脛后動脈3 例，脛前動脈4 例。術(shù)前踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）（0.35±0.08），均小于0.5，存在足趾壞死高風險。

1.2 治療經(jīng)過 患者均采取仰臥位，局麻，股總動脈逆穿或順穿，置入5F 短鞘管，4 例患者是順穿，先行路徑造影，判斷是否與術(shù)前CTA 影像一致，根據(jù)病變特點，首選泥鰍導絲配合4F 單彎導管，下行通過病變段。8 例是逆穿股總動脈，置鞘管后，泥鰍導絲配合4F“豬尾巴”導管上行至腰1 水平，行腹主動脈、雙髂動脈造影，再翻山到對側(cè)髂動脈，導絲到達股深動脈后，更換7F 翻山鞘管，再行患肢動脈造影，泥鰍導絲配合4F 單彎下行，如通過病變困難，更換雅培conenct Flex 導絲下行。通過病變段后，更換0.014 導絲。血管準備，如狹窄閉塞嚴重，常規(guī)先用雅培直徑2.5 mm 或3 mm 普通球囊預擴張。再導入美敦力公司的SilverHawk/TurboHawk 旋切導管對目標病變進行處理，控制旋切速度和角度，自近向遠定向切割。經(jīng)過旋切后，予球囊對病變血管內(nèi)皮進行整理修復，最后選用先瑞達藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）擴張3 min。治療完成后造影觀察血流是否恢復通暢。最后穿刺點予局部加壓包扎。術(shù)后常規(guī)予拜阿司匹林100 mg 或波立維75 mg，每天1 次，抗血小板治療。

1.3 臨床觀察及隨訪 12 例均于出院前及術(shù)后1、3、6、12 個月復查下肢動脈超聲檢查和ABI 測量，術(shù)后6 個月復查下肢動脈CTA，根據(jù)門診復查情況了解患者是否出現(xiàn)截肢或再次外科干預。

2 結(jié)果

本組手術(shù)技術(shù)成功率100%，治療成功率100%，手術(shù)操作無血管破裂植入覆膜支架，6 例因經(jīng)濟原因未放置保護傘，術(shù)中出現(xiàn)遠端動脈急性栓塞，用導入5F MPA 導管抽吸取栓，血流復通。股腘病變均未放置血管補救支架；僅1 例腓動脈病變用普通球囊擴張，出現(xiàn)局部限流性夾層放置冠脈藥涂支架1 枚。全組無圍手術(shù)期死亡病例及截肢情況。3 例術(shù)后時間超過6 個月，但不足12 個月；2 例術(shù)后超過24 個月，1例術(shù)后超過36 個月。術(shù)后6 個月12 例隨訪通暢率100%，12 個月9 例隨訪通暢率100%，2 例24 個月隨訪通暢率100%，1 例隨訪36 個月通暢率100%。1例患者因心腦血管意外在隨訪15 個月時死亡。隨訪通暢率均為Ⅰ期通暢率。12 例術(shù)后6 個月、9 例12個月，2 例24 個月、1 例3 個月隨訪的臨床驅(qū)動靶病變血運重建率（target lesion revascularization，TLR）及嚴重臨床事件發(fā)生率均為0。通過下肢動脈彩超及ABI 隨訪，這12 例病變下肢在隨訪期間均無復發(fā)，靶血管結(jié)果滿意。術(shù)后6 個月隨訪ABI 0.95±0.05，與術(shù)前ABI 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

典型病例見圖1?；颊撸?，63 歲，以“左下肢間歇性跛行半年”入院。查體：左下肢膝關(guān)節(jié)以下皮溫低，左股總動脈搏動（++），腘/足背/脛后動脈搏動（-）；右下肢皮溫暖，右側(cè)股總動脈搏動（++），脛后動脈搏動（++），術(shù)前ABI：左側(cè)0.56，右側(cè)1.0，行DA 聯(lián)合DCB 治療，術(shù)后6、12 個月ABI：左1.0，右1.0。

圖1 典型病例

3 討論

手術(shù)是下肢動脈ASO 的有效治療方式，其中傳統(tǒng)血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，圍術(shù)期并發(fā)癥較多，臨床應(yīng)用逐漸減少[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，介入治療逐漸成為下肢ASO 的主要治療手段，但面臨術(shù)后支架斷裂、遠期再狹窄等并發(fā)癥。DA 是通過物理方法將動脈硬化斑塊進行切除，擴張病變管腔容積。TurboHawk 及SilverHawk 斑塊旋切系統(tǒng)是國內(nèi)應(yīng)用較多的DA 手術(shù)器械。黃智勇等[9]對23 例下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者實施TurboHawk 斑塊旋切治療，患者術(shù)后ABI 較術(shù)前顯著增加。但Brodmann 等[10]研究指出，內(nèi)膜反應(yīng)性增生和管腔再次狹窄，遠期療效不佳。DCB 即在球囊表面承載紫杉醇等抗組織增生藥物，在將球囊置入靶部位后，通過球囊擴張、加壓，將球囊表面藥物迅速釋放并轉(zhuǎn)移至血管壁中，抑制內(nèi)膜增生，降低術(shù)后再狹窄率[11]。但單獨應(yīng)用DCB仍具有一定局限性，如血流限制性夾層風險高，需要置入補救支架[12]。近期我科有單獨應(yīng)用DCB 治療報道，補救支架植入率是9.1%[13]。

采用內(nèi)膜定向旋切聯(lián)合藥涂球囊（directional atherectomy and anti-restenosis theraphy，DAART）治療就是DA 聯(lián)合DCB 的治療。Cioppa 等[14]隨訪術(shù)后12 個月Ⅰ期通暢率為90.0%。Stavroulakis K 等[15]報道，12 個月Ⅰ期通暢率為88.8%。本中心回顧分析靶病變術(shù)后6 個月隨訪Ⅰ期通暢率100%。究其原因，可能與本中心靶病變鈣化分布有關(guān)。大部分為輕度鈣化病變，靶血管嚴重鈣化僅占12.5%。其次可能與旋切效果相對徹底，DCB 藥物作用顯著有關(guān)。

血管破裂是內(nèi)膜旋切主要并發(fā)癥之一，為避免出血并發(fā)癥發(fā)生，要求內(nèi)膜旋切盡量避免內(nèi)膜下操作。術(shù)前充分分析術(shù)前CTA 片，篩選閉塞段較短或階段狹窄的病例，術(shù)中具體操作先用V18 試探，如果導絲頭端總是成攀，說明閉塞近端纖維帽較硬，應(yīng)更換雅培的connect Flex 導絲或CTO 導絲通過較硬的纖維帽后，再更換V18 導絲下行。12 例下肢未出現(xiàn)1例逆穿操作，均順向腔內(nèi)成功開通血管。

遠端動脈栓塞也是要考慮的并發(fā)癥，關(guān)于遠端是否放置保護傘存在爭議。Stavroulakis 等[15]研究中21 例均使用保護傘，未出現(xiàn)遠端栓塞急性事件。DEFINITIVE LE 研究中心僅22%的受試者使用保護傘，該中心認為決定是否放置保護傘的因素包括：膝下流出道多少，狹窄閉塞病變的性質(zhì)及長度，以及患方經(jīng)濟承受能力[16]。對于病變較長，鈣化嚴重，遠端流出道僅有1 根的患者，強烈建議放置保護傘。本中心放置保護傘2 例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)傘內(nèi)捕獲少許內(nèi)膜及鈣化組織；未放置保護傘10 例，其中2 例發(fā)生遠端流出道栓塞情況，運用球囊擴張，導管吸栓，未發(fā)生截肢等嚴重并發(fā)癥。

旋切前先用小球囊預擴張，一般選2.5 mm 或3.0 mm 球囊預擴張。擴張目的是判斷閉塞病變的性質(zhì)，如果預擴張后存在嚴重狹窄考慮是斑塊較硬；如果預擴張后，管腔顯影仍充盈缺損，考慮可能存在新鮮血栓。其次，預擴張可有利于旋切導管術(shù)中推進，減少遠端栓塞事件發(fā)生。

支架植入2～3 年后發(fā)生支架后再狹窄風險是30%～40%[17]，而本研究所觀察的12 例股腘病變段支架放置率為0。DA 聯(lián)合DCB 治療長段股腘動脈ASO臨床療效確切，在術(shù)后通暢率、避免支架植入方面效果滿意。

綜上所述，DA 聯(lián)合DCB 治療腘股動脈ASO 患者，可顯著提高療效，恢復下肢運動功能，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。