張劉海 鄭小芳 聶 田 魏 婉

在結(jié)核病感染中，大約有10%～15%會侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)[1]，導(dǎo)致結(jié)核性腦膜炎（Tuberculous meningitis，TBM）、漿液性腦膜炎、結(jié)核瘤、結(jié)核性膿腫、腦病或脊髓性腦膜炎等[2]。大面積腦梗死（massive cerebral infarction，MCI）是指大腦中動脈供血區(qū)域梗死面積達(dá)2/3 或以上者，最大病灶直徑通常>8 cm 且梗死范圍累及2 個(gè)及以上腦葉。MCI 起病較急且進(jìn)展迅速，可在早期出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損并形成腦疝，導(dǎo)致患者發(fā)生意識障礙并持續(xù)加重，患者預(yù)后多不良，病死率高達(dá)78%，且存活患者中約89%可遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。現(xiàn)將浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院呼吸科收治的1 例肺結(jié)核合并MCI 患者報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，62 歲，因“咳嗽、咳痰4 個(gè)月，加重1個(gè)月”于2020 年11 月23 日入院?；颊哂? 個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查肺部CT：“兩肺支氣管炎樣病變”，予以抗感染治療效果不佳（具體不詳）；1 個(gè)月前患者咳嗽、咳痰較前加重，無咯血、低熱及夜間盜汗等不適，于11 月10日杭州市某醫(yī)院就診，查肺部增強(qiáng)CT 顯示為左肺上葉炎癥，左上支氣管狹窄，壁稍增厚，占位待排，右肺上葉纖維硬結(jié)灶，兩肺散在多枚類小結(jié)節(jié)（見圖1）；2022 年11 月18 日電子支氣管鏡顯示：左上葉及舌段可見浸潤性粘膜病變伴狹窄。予抗感染治療未見明顯好轉(zhuǎn)，遂于11 月23 日轉(zhuǎn)至我院呼吸科。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏80 次/分，呼吸20 次/分，血壓132/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kpA），神志清，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及明顯濕羅音，余查體無殊，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。患者11 月23 日下午出現(xiàn)高熱伴頭痛，最高體溫39.3 ℃，予以頭孢哌酮舒巴坦鈉針抗感染治療，效果欠佳，仍有間歇性高熱；11 月24 日血常規(guī)：白細(xì)胞3.6×109/L（正常范圍：3.5×109/L～9.5×109/L），中性粒細(xì)胞比例87.1%（正常范圍：40.0%～75.0%），淋巴細(xì)胞7.6%（正常范圍：20%～50%），C 反應(yīng)蛋白：73.1 mg/L（正常范圍：0～8 mg/L）；11 月24 日外院支氣管鏡肺泡灌洗液檢測抗酸桿菌陽性；11 月25 日我院痰X-pert 檢查結(jié)核分枝桿菌DNA 中量，利福平敏感；同日患者突發(fā)右側(cè)肢體抽搐，伴意識不清，先予以地西泮后加用丙戊酸鈉針抗癲癇治療，約持續(xù)10 min 后患者停止抽搐，查頭顱CT 未見明顯異常（見圖2）；11 月26 日患者出現(xiàn)昏迷，查頭顱MRI 及頭頸部CTA 顯示右側(cè)大腦半球大面積腦梗死和右側(cè)小腦急性腦梗死，中線結(jié)構(gòu)局部左偏，腦疝趨勢；右側(cè)頸內(nèi)、大腦前、中動脈廣泛閉塞，左側(cè)頸總動脈分叉及左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段腔內(nèi)血栓伴管腔中-重度狹窄（見圖4-6）；診斷為肺結(jié)核合并MCI 伴中線移位，梗死核心區(qū)較大，無血管內(nèi)治療指征，請我院神經(jīng)外科會診后行右側(cè)顱骨去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU；后因患者有開放性肺結(jié)核，同日轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院進(jìn)一步治療，后隨訪，患者因各臟器功能衰竭死亡。

圖1 2020 年11 月10 日肺部CT 增強(qiáng)

圖2 2020 年11 月25 日頭顱CT

圖3 2020 年11 月26 日頭顱MRI 彌散像

圖4 2020 年11 月26 日頭顱CT

圖5 頭顱CTP：梗死核心區(qū)286 mL，半暗帶53 mL

2 討論

MCI 是一種嚴(yán)重的缺血性卒中類型，死亡率高達(dá)53%～78%[3-4]，占缺血性卒中的3%～15%。MCI 通常是由于頸內(nèi)動脈主干或大腦中動脈主干閉塞，導(dǎo)致相應(yīng)動脈供血區(qū)的缺血壞死，臨床預(yù)后不良[5]。中風(fēng)的發(fā)生和發(fā)展與內(nèi)皮損傷、動脈粥樣硬化和傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素（包括年齡、高血壓、糖尿病、心房顫動和吸煙）有關(guān)[6]。其中，心房顫動是MCI 的常見原因，除了心源性因素外，還有一些不常見的因素，如肺結(jié)核。該患者有明確的肺結(jié)核病史為肺結(jié)核合并MCI。

研究表明，肺結(jié)核患者具有深靜脈血栓形成傾向，主要?dú)w因于該疾病急性期處于高凝狀態(tài)，該狀態(tài)通常在抗結(jié)核治療的第1 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常[7]。另據(jù)報(bào)道，TBM 患者存在高凝狀態(tài)，可能會增加腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[8]。結(jié)合該患者住院期間出現(xiàn)發(fā)熱和癲癇。因此，可能有繼發(fā)于肺結(jié)核的顱內(nèi)結(jié)核感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染包括三種臨床類別：TBM、顱內(nèi)結(jié)核瘤和脊髓結(jié)核蛛網(wǎng)膜炎[9]。結(jié)核瘤和腦梗死之間的關(guān)系仍存在爭議，潛在機(jī)制仍不清楚。研究表明，在結(jié)核患者中，發(fā)生腦梗死和非腦梗死患者之間，結(jié)核瘤的存在是相似的[4]。而該患者的頭顱MRI 并沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)核瘤，因此我們推斷發(fā)生MCI 原因不太可能是結(jié)核瘤。

研究報(bào)道TBM 可導(dǎo)致腦梗死[10-11]。TBM 導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的主要原因可能是由繼發(fā)于TBM 的血管炎引起，按照其發(fā)生病理學(xué)機(jī)制可分為三種類型：（1）浸潤性；（2）增生性；（3）壞死性血管病變[12]。有研究表明，多種病原體感染（如病毒、細(xì)菌、寄生蟲和真菌）可能導(dǎo)致腦血管炎，其中常見的臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇、腦病和腦梗死[13]。顱內(nèi)血管的感染和炎癥可引起病理性血管重塑、血管閉塞和缺血。因此，我們推斷該患者可能因?yàn)轱B內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染而出現(xiàn)廣泛的顱內(nèi)血管炎癥性病變，頭頸聯(lián)合CTA 顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦前動脈和大腦中動脈廣泛閉塞，左頸總動脈分叉處和左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段存在中重度管腔狹窄的腔內(nèi)血栓（見圖6）。

圖6 2020 年11 月26 日頭頸部CTA

TBM 在臨床癥狀上分為三個(gè)階段：（1）前驅(qū)期，隱匿地出現(xiàn)不適（2～3 周），如乏力、頭痛、發(fā)熱和人格改變；（2）腦膜炎期，如頭痛、嘔吐、嗜睡、意識模糊、顱神經(jīng)損害及錐體束征；（3）麻痹期，伴隨有木僵、昏迷、癲癇發(fā)作和偏癱。TBM 的臨床結(jié)局主要取決于開始治療的分期。因此，早期診斷TBM 具有關(guān)鍵性意義。研究表明，麻痹期的死亡率或嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為50%[14-16]。而本案例患者處于麻痹期。

TBM 的診斷非常困難，因?yàn)槠浒l(fā)病隱匿，特別是在初始階段，腦缺血是其預(yù)后不良的一個(gè)預(yù)測因素，與沒有發(fā)生腦梗死的TBM 患者相比，合并腦梗死的TBM 患者死亡率高出三倍以上[11]。TBM 是一種臨床急癥，其起病急、進(jìn)展快，應(yīng)立即對每一位患有腦膜炎綜合征癥狀的患者進(jìn)行治療，尤其是在另一個(gè)器官中有結(jié)核病證據(jù)（過去或現(xiàn)在）的情況下[9]。在本案例中，患者發(fā)病急，進(jìn)展快，病初僅有頭痛和發(fā)熱，隨后出現(xiàn)癲癇，間歇期間沒有神經(jīng)功能缺損的癥狀，因此MCI 診斷較晚，錯(cuò)過了最佳的黃金時(shí)間治療窗，最終導(dǎo)致預(yù)后不良。