李建紅，蘇慶杰，張余輝，程鵬飛，張黎明，陳俊宏

腦卒中是全球常見(jiàn)的死亡原因之一，有研究顯示，接受早期再灌注治療和血管內(nèi)取栓的急性腦卒中病人有較高的生存率[1]。近年來(lái)，急性腦卒中病人住院延誤治療持續(xù)減少，但院前延遲仍是早期腦卒中治療的主要障礙。院前延遲與社會(huì)因素有關(guān)，如癥狀出現(xiàn)后第一次接觸他人或獨(dú)居等[2]。雖然已制定了各種策略減少院前延誤，但收效甚微。緊急醫(yī)療服務(wù)的使用與院前延遲減少和急性缺血性腦卒中病人接受及時(shí)治療可能性增加有關(guān)[3]。緊急醫(yī)療服務(wù)可促進(jìn)醫(yī)院腦卒中團(tuán)隊(duì)的即時(shí)反應(yīng)，減少治療急性腦卒中病人的院內(nèi)延誤，提高神經(jīng)成像的速度，縮短救治時(shí)間[4]。我國(guó)約59%的急性缺血性腦卒中病人使用緊急醫(yī)療服務(wù)到達(dá)醫(yī)院[5]。相關(guān)研究顯示，中重度腦卒中癥狀與選擇緊急醫(yī)療服務(wù)作為急性腦卒中病人的第一醫(yī)療接觸有關(guān)[6]。另一項(xiàng)研究表明，出血性腦卒中病人較缺血性腦卒中病人的緊急醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)頻繁和快速[7]。關(guān)于延緩急性腦卒中病人緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)的因素研究較少。本研究分析急性腦卒中病人緊急醫(yī)療服務(wù)激活延遲的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年7月1日—2019年7月1日海南省3所三級(jí)甲等醫(yī)院收治病人的緊急醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療記錄。研究時(shí)間3年， 2016年7月1日—2019年7月1日。納入標(biāo)準(zhǔn)：使用緊急醫(yī)療服務(wù)運(yùn)送到急診室的病人；急診醫(yī)務(wù)人員疑似病人有急性腦卒中神經(jīng)癥狀；普通病房或重癥監(jiān)護(hù)室的病人院內(nèi)出現(xiàn)急性腦卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：到達(dá)醫(yī)院時(shí)死亡，拒絕接受腦卒中治療的病人；腦卒中評(píng)估完成前轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院；72 h內(nèi)再次出現(xiàn)相同癥狀，缺少數(shù)據(jù)。采用橫斷面研究設(shè)計(jì)，納入研究期間多次就診的病人的首次就診記錄，不考慮就診次數(shù)。根據(jù)緊急醫(yī)療服務(wù)記錄，將病人分為起病至就治時(shí)間(OAT)≤30 min和OAT>30 min。

1.2 研究方案 因變量為OAT，即腦卒中癥狀出現(xiàn)到獲得緊急醫(yī)療服務(wù)時(shí)間。癥狀出現(xiàn)定義為病人首次發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常的時(shí)間。若病人腦卒中癥狀被其他人發(fā)現(xiàn)，定義為有人首次識(shí)別病人神經(jīng)系統(tǒng)異常的時(shí)間。自變量為臨床資料、腦卒中癥狀和緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)的相關(guān)因素。臨床資料包括性別、年齡、初始生命體征、最終診斷、腦卒中前改良Rankin量表(mRS)評(píng)分和疾病史。生命體征包括收縮壓、舒張壓和心率。最終診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦卒中或缺血性腦卒中。疾病史包括高血壓、糖尿病和院前缺血性心臟病。腦卒中癥狀包括初始精神狀態(tài)、頭痛、頭暈、院前評(píng)估腦卒中的3種體征(口角歪斜、肢體無(wú)力和言語(yǔ)異常)及院前評(píng)估腦卒中得分。根據(jù)創(chuàng)傷警覺(jué)(警覺(jué)、言語(yǔ)、疼痛、無(wú)反應(yīng))量表評(píng)估初始精神狀態(tài)。采用辛辛那提院前腦卒中量表(CPSS)評(píng)分進(jìn)行院前腦卒中評(píng)估。緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)的相關(guān)因素包括癥狀發(fā)生部位、明確的發(fā)病時(shí)間、清醒狀態(tài)下腦卒中的發(fā)生、發(fā)現(xiàn)癥狀的時(shí)間、就業(yè)狀況、他人發(fā)現(xiàn)癥狀等。識(shí)別癥狀位置定義為家庭發(fā)病或其他。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 共納入4 800例病人，其中OAT>30 min組1 970例，OAT≤30 min組2 830例。OAT≤30 min組OAT中位數(shù)為4.0(1.0，11.0)min，OAT>30 min組為136.0(66.0，449.0)min。OAT>30 min組缺血性腦卒中比例多于OAT≤30 min組，出血性腦卒中少于OAT≤30 min組(P<0.001)；兩組腦卒中前mRS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；OAT≤30 min組既往糖尿病發(fā)病率低于OAT>30 min組(P=0.003)。OAT≤30 min組家庭起病、清醒狀態(tài)下腦卒中00：00～08：00出現(xiàn)癥狀、失業(yè)和他人發(fā)現(xiàn)癥狀比例高于OAT>30min組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組腦卒中癥狀特點(diǎn)比較 OAT>30 min組警覺(jué)精神狀態(tài)及頭痛、頭暈癥狀常見(jiàn)，OAT≤30 min組口角歪斜常見(jiàn)(P<0.001)；兩組CPSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中癥狀特點(diǎn)比較 單位：例(%)

2.3 緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)延遲的影響因素分析 將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，納入多元Logistic回歸分析，初始精神狀態(tài)[校正優(yōu)勢(shì)比(aOR)=2.643，95%CI(1.314，6.137)]，腦卒中前mRS評(píng)分≥2分[aOR=2.387，95%CI(1.262，4.954)]，家庭起病[aOR=2.304，95%CI(1.231，4.414)]，00：00～08：00出現(xiàn)癥狀[aOR=2.301，95%CI(1.252，4.317)]，缺血性腦卒中[aOR=1.879，95%CI(1.045，3.437)]，他人發(fā)現(xiàn)癥狀[aOR=0.319，95%CI(0.182，0.554)]是急性腦卒中病人緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)延遲的影響因素。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，急性腦卒中病人初始精神狀態(tài)、腦卒中前mRS評(píng)分≥2分、家庭起病、00：00～08：00出現(xiàn)癥狀、他人發(fā)現(xiàn)癥狀和缺血性腦卒中是緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)延遲的獨(dú)立影響因素。腦血管意外病人中，院前急救時(shí)間延遲分為起病到呼救時(shí)間延遲和轉(zhuǎn)移時(shí)間延遲，起病到呼救時(shí)間延遲是指病人出現(xiàn)第一癥狀后決定就醫(yī)的時(shí)間延遲，轉(zhuǎn)移時(shí)間延遲是指從第一次就醫(yī)到病人到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間延遲。有研究顯示，院前延遲的主要原因是開(kāi)始呼救延遲[8]。

本研究納入的4 800例病人中，2 830例(58.9%)病人起病至呼救時(shí)間≤30 min。與緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)延遲相關(guān)的是缺血性腦卒中和腦卒中前mRS評(píng)分。OAT>30 min組缺血性腦卒中病人比例較高，與相關(guān)研究結(jié)果[9]一致，出血性腦卒中病人較其他類型腦卒中病人可頻繁快速地啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)。腦卒中前mRS評(píng)分較高可能影響緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)延遲。本研究發(fā)現(xiàn)頭暈、頭痛和口角歪斜癥狀均不是緊急醫(yī)療服務(wù)延遲的影響因素，與相關(guān)研究結(jié)果[10]相近，分析原因是頭暈、頭痛和口角歪斜癥狀平時(shí)出現(xiàn)概率較高，缺乏特異性，因此引起病人及家屬重視的可能性較小。本研究結(jié)果顯示，OAT≤30 min組CPSS評(píng)分3分病人比例較大，與相關(guān)研究結(jié)果[11]一致。

與緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)激活相關(guān)因素中，發(fā)病地點(diǎn)在家中及清醒狀態(tài)下腦卒中，00：00～08：00出現(xiàn)癥狀、他人發(fā)現(xiàn)癥狀與緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)延遲有關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果[12]一致。失業(yè)與緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)延遲較快有關(guān)。Logistic分析結(jié)果顯示：初始精神狀態(tài)、腦卒中前mRS評(píng)分≥2分、家庭起病、00：00～08：00出現(xiàn)癥狀、缺血性腦卒中和他人發(fā)現(xiàn)癥狀為緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)延遲的影響因素。

綜上所述，急性腦卒中病人緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)延遲主要與認(rèn)知腦卒中癥狀的困難情況有關(guān)，如警惕性精神狀態(tài)、腦卒中前mRS評(píng)分≥2分、家庭發(fā)病、00：00～08：00出現(xiàn)癥狀、他人發(fā)現(xiàn)癥狀等。提示對(duì)急性腦卒中高危人群進(jìn)行認(rèn)知腦卒中癥狀的困難情境教育，有助于降低緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)延遲風(fēng)險(xiǎn)，為制定急性腦卒中方案提供理論依據(jù)。因此，急性腦卒中教育計(jì)劃應(yīng)重視識(shí)別癥狀的影響因素。