王 超，王 維，廖輝雄，沈 梅

隨著社會老齡化的加劇以及人們生活習(xí)慣的改變，腦血管疾病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。腦卒中已經(jīng)成為當(dāng)今人類致死率與致殘率最高的疾病之一[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國每年有高達(dá)250萬例的新發(fā)腦卒中病人，給社會、家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[2]。腦卒中一般分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中80%為缺血性腦卒中[3]。其病理改變主要為腦血管阻塞后腦組織因缺血缺氧出現(xiàn)中樞神經(jīng)受損，從而導(dǎo)致一系列的功能障礙。其中又以上肢功能障礙較為明顯與持久，當(dāng)部分病人下肢可持仗步行或獨(dú)立步行時(shí)，上肢仍存在較大的障礙[4]。復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型(complex regional pain syndrome，CRPS-Ⅰ)是腦卒中病人上肢較為普遍的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)指出70%以上腦卒中病人并發(fā)CRPS-Ⅰ[5]。腦卒中后CRPS-Ⅰ主要存在感覺和運(yùn)動功能障礙，前者主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)上肢的腫脹、疼痛，后者主要是上肢的異常肌張力與運(yùn)動模式，并且兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。因此，有效改善腦卒中CRPS-Ⅰ病人上肢功能障礙，是病人重返家庭、重返社會的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而在腦卒中諸多干預(yù)手段中，針刺有良好的干預(yù)效果。浮針是一項(xiàng)在《內(nèi)經(jīng)》“恢刺”基礎(chǔ)上，以激痛點(diǎn)沿淺筋膜進(jìn)針后采用掃散手法的針刺技術(shù)[6]，其能有效緩解疼痛和肌肉痙攣。大量文獻(xiàn)證明，浮針在腦卒中后的肩手綜合征、高肌張力的治療中療效俱佳[7-10]。本研究在陳爽白教授“互動式針刺”理念下[11]，采用互動式浮針的新穎方式，配合基于任務(wù)導(dǎo)向的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)干預(yù)腦卒中后CRPS-Ⅰ病人，取得較好效果，現(xiàn)在報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月—2020年1月深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院住院的腦卒中后CRPS-Ⅰ病人150例，隨機(jī)分為聯(lián)合組、浮針組、虛擬現(xiàn)實(shí)組，每組50例。3組年齡、性別、病程、偏癱部位、受教育程度以及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管病會議制定的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；同時(shí)患側(cè)上肢符合CRPS-Ⅰ診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；②經(jīng)顱腦CT或磁共振等相關(guān)影像學(xué)檢查確診；③病人生命體征穩(wěn)定；④年齡20～80歲，首次腦卒中，病程小于3個(gè)月；⑤經(jīng)評定存在一側(cè)肢體癱瘓；⑥Brunnstrom分期大于Ⅰ級，坐位平衡3級。本研究通過深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病在1周以內(nèi)生命體征暫不穩(wěn)定者；②合并嚴(yán)重臟器功能不全者；③有意識障礙、認(rèn)知障礙或理解障礙者；④不愿參加本研究，未簽署知情同意書者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 3組均進(jìn)行常規(guī)藥物治療和基本康復(fù)治療。常規(guī)藥物治療包括針對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行降脂、抗血小板、營養(yǎng)神經(jīng)治療。常規(guī)康復(fù)治療：①佩帶肩托；②偏癱綜合訓(xùn)練(包括肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等)，每日1次，每次60 min，每周5次；③作業(yè)治療(利用磨砂板、木插棍、滾筒進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練)，每日1次，每次60 min，每周5次；④理療(包括中頻電療、冷熱水交替浸泡治療、空氣波壓力治療)，每日1次，每次90 min，每周5次。

1.4.2 虛擬現(xiàn)實(shí)組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行基于任務(wù)導(dǎo)向的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)干預(yù)，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)借助微軟公司的XBOX360多人體感游戲訓(xùn)練系統(tǒng)。治療人員根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行個(gè)性化任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，比如改善手指精細(xì)功能采用剝花生、彈鋼琴游戲；改善腕關(guān)節(jié)功能采用擊鼓、切水果游戲；改善肩、肘關(guān)節(jié)功能采用籃球、高爾夫球、開賽車、滾石頭等游戲。病人熟練某類游戲后，治療人員篩選功能障礙程度相近的病人進(jìn)行多人聯(lián)機(jī)比賽，并建全獎勵(lì)機(jī)制，提高病人的訓(xùn)練積極性和依從性。上述虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練，每日1次，每次30 min，每周5次。

1.4.3 浮針組 浮針組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行浮針治療。治療人員先對偏癱側(cè)上肢由遠(yuǎn)端到近端進(jìn)行激痛點(diǎn)探查，選擇3處最劇烈的激痛點(diǎn)下4～6 cm為進(jìn)針處，進(jìn)針處常規(guī)消毒，采用一次性浮針針具進(jìn)針后以25°將針體左右掃散，頻率 80～100 次/min，持續(xù)行針2 min，掃散完畢后拔出針芯，針座以膠布固定妥當(dāng)，留針1 d，每日治療1次，每周5次。

1.4.4 聯(lián)合組 聯(lián)合組先進(jìn)行浮針治療，在留針期間進(jìn)行基于任務(wù)導(dǎo)向的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)干預(yù)，相關(guān)操作同浮針組與虛擬現(xiàn)實(shí)組。每日治療1次，每周5次。

3組均治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評定表(FMA)評分 FMA主要用于評定病人的上肢運(yùn)動功能，共33個(gè)條目，每個(gè)條目分為0分、1分、2分，總分66分，分?jǐn)?shù)越高表示功能好[14]。

1.5.2 視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS) 采用VAS評分評定患肢的疼痛程度，VAS分值為0～10分，0分為不痛，10分為難以忍受的劇痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越重[15]。

1.5.3 患側(cè)手腫脹度 采取浸泡排水法[5]，將患手浸泡在裝滿自來水的量杯中，水平面至腕橫紋，待水完全溢出后撤出患手，用滿量杯體積減去剩余水體積即為患手體積，測量3次取平均值。

1.5.4 改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS)評分 采用MAS量表評定患側(cè)上肢肱二頭肌的肌張力，分為0級、1級、1+級、2級、3級、4級，分別計(jì)為0分、1分、1.5分、2分、3分、4分，分?jǐn)?shù)越高代表其痙攣程度越嚴(yán)重。

1.5.5 Bathel指數(shù) 主要用于評定病人的日常生活活動能力(ADL)，分為修飾、進(jìn)食、洗澡、如廁等10項(xiàng)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越好[15]。

2 結(jié) 果

2.1 3組FMA評分、VAS評分及患手體積比較 治療前，3組FMA評分、VAS評分及患手體積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，3組FMA評分、VAS評分及患手體積均較治療前改善，且聯(lián)合組FMA評分、VAS評分及患手體積均優(yōu)于浮針組與虛擬現(xiàn)實(shí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組FMA評分、VAS評分及患手體積比較(±s)

2.2 3組MAS評分、Bathel指數(shù)比較 治療前，3組MAS評分、Bathel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組MAS評分、Bathel指數(shù)均較治療前改善，且聯(lián)合組MAS評分優(yōu)于浮針組與虛擬現(xiàn)實(shí)組，Bathel指數(shù)優(yōu)于浮針組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組MAS評分、Bathel指數(shù)比較(±s) 單位：分

3 討 論

現(xiàn)階段腦卒中后CRPS-Ⅰ的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有研究認(rèn)為腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位是本病的一大始動環(huán)節(jié)。因腦卒中后患側(cè)上肢以及肩部核心肌群癱瘓，再兼之軟癱期不合理的擺放姿勢或家屬的暴力拉扯，有可能導(dǎo)致病人患側(cè)肩關(guān)節(jié)的半脫位，又由于半脫位后肩部循環(huán)受阻以及C型神經(jīng)纖維的拉伸，極易誘發(fā)CRPS-Ⅰ[16-17]。也有學(xué)者認(rèn)為，CRPS-Ⅰ的發(fā)生與腦卒中后患側(cè)肢體血管出現(xiàn)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，因腦卒中后偏癱側(cè)肢體血管出現(xiàn)痙攣性反應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性升高，引起患側(cè)肢體出現(xiàn)一定循環(huán)障礙和營養(yǎng)障礙，淋巴回流受阻，患側(cè)肢體出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀，而疼痛腫脹又通過感覺神經(jīng)傳入脊髓，興奮中間神經(jīng)元，加重痙攣以及異常運(yùn)動模式，形成惡性循環(huán)[18-19]。另一方面，疼痛腫脹以及因其產(chǎn)生的不良情緒均會使病人主觀上不愿意進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，延緩恢復(fù)進(jìn)程。因此，盡快改善疼痛、腫脹以及痙攣是促進(jìn)病人上肢恢復(fù)的重要因素。同時(shí)，上肢功能障礙一般較下肢更為持久，因此，改善上肢功能障礙是提高病人日常生活活動能力，使病人重返家庭與社會的關(guān)鍵。

現(xiàn)階段腦卒中后CRPS-Ⅰ的治療手段較多，藥物、理療等手段均有一定效果，病人多接受被動治療與鎮(zhèn)痛，但有文獻(xiàn)證明病人主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練也對CRPS-Ⅰ有正向的干預(yù)效果[5，20]。本研究采用基于任務(wù)導(dǎo)向的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)這一主動訓(xùn)練方式，通過虛擬技術(shù)模擬出各種各樣現(xiàn)實(shí)生活中難以呈現(xiàn)的生活娛樂場景，在病人主動訓(xùn)練時(shí)通過其感覺運(yùn)動系統(tǒng)不斷地刺激中樞神經(jīng)，促進(jìn)病人大腦皮質(zhì)重塑與功能恢復(fù)；而病人進(jìn)行的沉浸式視聽體驗(yàn)，能讓原本枯燥的訓(xùn)練變得有趣；最后通過一套激勵(lì)、比拼、獎賞制度的建立，更加能增加其訓(xùn)練的積極性和依從性。本研究結(jié)果顯示，治療后虛擬現(xiàn)實(shí)組FMA、VAS、MAS評分、Bathel指數(shù)及患側(cè)手腫脹度均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢娀谌蝿?wù)導(dǎo)向的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對腦卒中后CRPS-Ⅰ有一定的治療效果。

中醫(yī)學(xué)將腦卒中及其并發(fā)癥歸屬于“中風(fēng)”“痹證”“萎證”等范疇，針刺對其有良好的干預(yù)效果。浮針是在“恢刺”的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，恢刺是《內(nèi)經(jīng)》十二刺之一，主治筋肉緊張拘攣。《靈樞·官針》記載：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也?！倍额惤?jīng)·十九卷》進(jìn)行詳細(xì)闡釋：“恢，恢廓也。筋急者，不刺筋而刺其旁，必?cái)?shù)舉其針，或前或后以恢其氣，則筋痹可舒也”?；执讨饕窃诓∽兾恢眉‰炫詡?cè)進(jìn)針，其后向各個(gè)方向進(jìn)行透刺，繼而將針提至皮下，并配合活動關(guān)節(jié)。而浮針沿襲其思路，以激痛點(diǎn)沿淺筋膜進(jìn)針后采用掃散手法進(jìn)行治療，并在結(jié)束后將軟管留置于皮下。浮針的特點(diǎn)是疼痛輕微、留針時(shí)間久，并且留針期間不影響自由活動，有止痛、緩解痙攣的作用，廣泛用于腦卒中后肌肉痙攣、痛癥、軟組織損傷等疾病的治療中[20-24]?；邮礁♂樖墙梃b陳爽白教授“互動式針刺”理念提出的[12]，是病人被動針刺與主動訓(xùn)練的結(jié)合，是傳統(tǒng)的針刺技術(shù)與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的融合。本研究聯(lián)合組在浮針治療后再進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練，體現(xiàn)了針刺與康復(fù)同向同步。先通過浮針緩解腫痛與痙攣，再通過訓(xùn)練重建原有的正常運(yùn)動模式，而后者不僅涵蓋了真實(shí)的訓(xùn)練，又有虛擬情況下的主觀思維活動，即運(yùn)動想象的成分。大量文獻(xiàn)證明，運(yùn)動想象對腦卒中的神經(jīng)重建效果顯著[25-28]。同時(shí)主動的思維活動又與“互動式針刺”中“守神調(diào)神”關(guān)系密切，互動式浮針技術(shù)可以將“候氣”變被動為主動，引導(dǎo)主動“得氣”，并能“慎守勿失”，加強(qiáng)療效[29-30]。治療后，聯(lián)合組FMA、VAS、MAS評分、Bathel指數(shù)及患側(cè)手腫脹度均優(yōu)于單純浮針組；除Bathel指數(shù)外，聯(lián)合組其他指標(biāo)均優(yōu)于虛擬現(xiàn)實(shí)組?？梢娀邮礁♂樎?lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能有效優(yōu)化治療手段。

綜上所述，互動式浮針聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)治療CRPS-Ⅰ病人，主動與被動結(jié)合，針刺與康復(fù)同向同步，能有效改善病人腦卒中后上肢腫脹、疼痛與肌肉痙攣，并能重建上肢正常的運(yùn)動模式，提高病人的日常生活活動能力，較單純浮針與單純虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練更有優(yōu)勢。