李陽(yáng)春，張 敏，雷 蓉

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一種以心腔增大、心肌收縮功能障礙為主要特征的臨床常見心臟疾病，隨著病情進(jìn)展，可誘發(fā)心室重構(gòu)，影響心肌電生理過(guò)程，加重心肌細(xì)胞復(fù)極不均一性，從而引發(fā)惡性心律失常(malignant arrhythmia，MA)與心源性猝死[1-3]。因此，早期預(yù)測(cè)MA，予以有效防治手段是減少病人死亡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。相關(guān)研究指出，心室跨壁復(fù)極離散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)增大是MA發(fā)生的電生理基礎(chǔ)，但QT離散度難以直接反映TDR變化趨勢(shì)[4-5]。多項(xiàng)研究顯示，體表心電圖T波峰-末間期(Tp-Te)可作為評(píng)估TDR大小的量化心電學(xué)指標(biāo)[6-7]。然而既往臨床研究主要集中于Tp-Te與室性心律失常的關(guān)系，鮮少探討其在DCM并發(fā)MA中的預(yù)警作用。基于此，本研究旨在分析心電指標(biāo)Tp-Te與左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的相關(guān)性及對(duì)DCM并發(fā)MA的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床開展有效治療提供數(shù)據(jù)支持。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2017年5月—2020年10月我院收治的81例DCM病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《2016歐洲心臟病學(xué)會(huì)立場(chǎng)聲明：擴(kuò)張型心肌病、低收縮性非擴(kuò)張型心肌病的定義及其對(duì)臨床的影響》[8]中DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥55 mm，LVEF≤35%；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)或結(jié)締組織性疾病者；②合并肝腎等其他重要臟器器質(zhì)性功能損害者；③心電圖無(wú)法測(cè)量或辨認(rèn)Tp-Te者；④入院時(shí)已發(fā)生MA者；⑤近4周內(nèi)有索他洛爾、胺碘酮等影響Tp-Te藥物服用史者；⑥心臟瓣膜疾病、風(fēng)濕性心臟病或置入永久性心臟起搏器者；⑦存在明顯出血傾向者；⑧患有精神疾病者。其中，男56例，女25例；年齡52～72(58.96±2.04)歲；體質(zhì)指數(shù)17～25(21.48±1.20)kg/m2。根據(jù)入院后24 h有無(wú)并發(fā)MA分為MA組(25例)與無(wú)MA組(56例)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 ①入院時(shí)收集病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙比例、飲酒比例、基礎(chǔ)疾病、空腹血糖、心率、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，其中，空腹血糖、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸、肌酐均采用Advia 1800型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，嚴(yán)格按照德國(guó)西門子公司提供的儀器及配套試劑盒操作。②入院時(shí)采用美國(guó)GE公司提供的MAC1600 12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)檢測(cè)，振幅為10 mm/mV，紙速為25 mm/s。Tp-Te定義為T波頂點(diǎn)(波峰或谷底)與T波終點(diǎn)(T波降支最陡峭處作切線與基線的交點(diǎn))間距，記錄Tp-Te時(shí)均以胸前導(dǎo)聯(lián)V2～V4中T波清晰且單向?qū)?lián)為準(zhǔn)，取3個(gè)心動(dòng)周期平均值，并通過(guò)Bazwtt′s公式獲取經(jīng)心率校正Tp-Te間期(Tp-Tec)；Tp-Te間期離散度(Tp-Ted)為Tp-Te間期最大值與最小值差值。③入院時(shí)應(yīng)用VINNO E30彩色多普勒超聲診斷儀檢查L(zhǎng)VEDD、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(PWT)，并采用雙平面Simpson法計(jì)算LVEF，按照Devereux公式計(jì)算左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，嚴(yán)格按照飛依諾科技(蘇州)有限公司提供的儀器操作。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙比例、飲酒比例、基礎(chǔ)疾病、空腹血糖、心率、TG、HDL-C、LDL-C、尿酸、肌酐水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MA組TC水平、NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)比例高于無(wú)MA組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組心電指標(biāo)比較 MA組Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted均較無(wú)MA組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組心電指標(biāo)比較(±s) 單位：ms

2.3 兩組心臟功能指標(biāo)比較 兩組IVST/PWT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MA組LVEDD、LVESD、LVMI高于無(wú)MA組，LVEF低于無(wú)MA組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組心臟功能指標(biāo)比較(±s)

2.4 心電指標(biāo)與心臟功能的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted與LVEDD、LVESD、LVMI呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。詳見表4。

表4 Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted與心臟功能的相關(guān)性

2.5 DCM并發(fā)MA的影響因素 以入院24 h后DCM并發(fā)MA為因變量，納入TC、NYHA分級(jí)、Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted、LVEF、LVEDD、LVESD、LVMI作為自變量，參考Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted、LVEF、LVEDD、LVESD、LVMI均值進(jìn)行分層；采用非條件逐步回歸分析，結(jié)果顯示，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)者并發(fā)MA風(fēng)險(xiǎn)可能是NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)者的1.976倍；LVEF>30.16%者并發(fā)MA的風(fēng)險(xiǎn)可能是LVEF≤30.16%者的0.263倍；Tp-Te≥120.63 ms者并發(fā)MA的風(fēng)險(xiǎn)可能是Tp-Te<120.63 ms者的1.865倍；Tp-Tec≥113.87 ms者并發(fā)MA的風(fēng)險(xiǎn)可能是Tp-Tec<113.87 ms者的1.669倍；Tp-Ted≥33.81 ms者并發(fā)MA的風(fēng)險(xiǎn)可能是Tp-Ted<33.81 ms者的1.808倍(P<0.05)。詳見表5。

表5 DCM并發(fā)MA的Logistic多因素回歸分析

2.6 Tp-Te間期對(duì)DCM并發(fā)MA的預(yù)測(cè)價(jià)值 以MA組Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted作為陽(yáng)性樣本，以無(wú)MA組Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted作為陰性樣本，繪制Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted預(yù)測(cè)DCM并發(fā)MA的ROC曲線，結(jié)果顯示，Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted預(yù)測(cè)DCM并發(fā)MA的AUC依次為0.849，0.766，0.826，各指標(biāo)對(duì)應(yīng)的截?cái)嘀?、靈敏度、特異度詳見表6、圖1。

表6 Tp-Te間期對(duì)DCM并發(fā)MA的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 Tp-Te間期對(duì)DCM并發(fā)MA的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

研究顯示，DCM發(fā)生后24 h是室性心律失常及心源性猝死的高發(fā)時(shí)期。因此，尋找預(yù)測(cè)DCM病人MA風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)制定相應(yīng)治療方案、促進(jìn)預(yù)后改善具有重要意義[9-10]。心電圖是目前評(píng)估DCM病人心肌電生理情況常用的無(wú)創(chuàng)檢查手段，可有效反映動(dòng)靜狀態(tài)下心電變化情況[11-13]。其中Tp-Te指體表心電圖T波頂點(diǎn)至T波終末點(diǎn)之間間期，其延長(zhǎng)表示心肌M細(xì)胞在2相平臺(tái)期心外膜與心內(nèi)膜電位差增大，與QT比較，更能精準(zhǔn)表現(xiàn)跨壁各層心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)異質(zhì)性[14-16]。正常時(shí)Tp-Te間期為80～100 ms，當(dāng)Tp-Te間期延長(zhǎng)，表示易損期擴(kuò)寬，折返形成，進(jìn)而促進(jìn)MA發(fā)生[17]。本研究顯示，DCM并發(fā)MA病人Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted高于單純DCM病人。由此推測(cè)Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted延長(zhǎng)可能增加MA發(fā)生危險(xiǎn)性，結(jié)合王靜等[18-19]研究考慮機(jī)制可能為：Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted延長(zhǎng)表示心肌細(xì)胞由有效不應(yīng)期逐漸向相對(duì)不應(yīng)期轉(zhuǎn)變，DCM所致心肌細(xì)胞變性或纖維化，可改變心肌中層細(xì)胞，延長(zhǎng)心肌激動(dòng)總時(shí)程，擴(kuò)大TDR，誘發(fā)早期后除極和延遲后除極，促使心內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)外2相折返形成，隨著心功能不全加劇，TDR增大更加明顯，進(jìn)而提高M(jìn)A發(fā)生易感性。另外，本研究經(jīng)Pearson相關(guān)性分析可知，DCM并發(fā)MA病人Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted與LVEDD、LVESD、LVMI呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)。姚旭東等[20]研究也發(fā)現(xiàn)，心電圖Tp-Te延長(zhǎng)與慢性心力衰竭病人心功能惡化及左心室重構(gòu)存在一定相關(guān)性。這可能歸因于：一方面，心肌收縮功能障礙、LVEF下降，可增大心室壁張力，機(jī)械牽拉心室壁，進(jìn)而誘發(fā)心肌電生理改變，縮短心肌動(dòng)作電位有效不應(yīng)期和總時(shí)程，擴(kuò)大TDR，進(jìn)而延長(zhǎng)Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted；另一方面，心肌變性不僅會(huì)改變心肌細(xì)胞形態(tài)與結(jié)構(gòu)甚至間質(zhì)，誘發(fā)心肌細(xì)胞肥大、纖維化等，還能促進(jìn)大量細(xì)胞因子釋放，引起心腔形態(tài)學(xué)重構(gòu)及心肌電重構(gòu)，進(jìn)而減弱整個(gè)心肌傳導(dǎo)性能，相對(duì)縮短心肌細(xì)胞整體復(fù)極時(shí)間，促使TDR擴(kuò)大，心電圖表現(xiàn)為Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted延長(zhǎng)。說(shuō)明Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted延長(zhǎng)亦可反映心臟損傷程度與心室重構(gòu)情況。

本研究經(jīng)Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，Tp-Te≥120.63 ms、Tp-Tec≥113.87 ms、Tp-Ted≥33.81 ms是DCM并發(fā)MA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步繪制ROC曲線分析可知，Tp-Te預(yù)測(cè)DCM并發(fā)MA的AUC>0.8，特異度高達(dá)94.64%。再次佐證了心電指標(biāo)Tp-Te對(duì)DCM并發(fā)MA具有一定預(yù)測(cè)性能，有助于指導(dǎo)臨床實(shí)施個(gè)性化治療方案，降低病死率。此外，楊潔等[21]通過(guò)對(duì)比研究還發(fā)現(xiàn)，NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的慢性心力衰竭病人MA發(fā)生率明顯高于NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)病人，故在評(píng)估DCM并發(fā)MA的同時(shí)還應(yīng)將NYHA分級(jí)納入考慮范圍內(nèi)，以獲取更加可靠結(jié)果。

綜上可知，心電指標(biāo)Tp-Te延長(zhǎng)可反映DCM病人TDR增大，與病人心功能惡化密切相關(guān)，對(duì)MA發(fā)生具有一定預(yù)警作用。本研究也存在一定局限性，如采用小樣本量回顧性研究方法，研究結(jié)果可能存在偏倚；不同個(gè)體TDR受不同因素影響，可能難以有效反映MA真實(shí)發(fā)生情況等，今后仍需擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步深入分析。