潘碧云，陳仕銀，溫 達(dá)，王燕英

冠狀動(dòng)脈疾病是全球主要的死亡原因[1]。近幾十年來(lái)，由于指南指導(dǎo)的藥物治療和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的出現(xiàn)，死亡率有所下降[2]。盡管如此，冠狀動(dòng)脈疾病病人再發(fā)主要不良心血管事件(MACE)的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高[3]。發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件的病人中既往有明確冠心病病史者幾乎占到一半[4]。隨著心肌梗死(MI)后存活率的提高，冠心病病人的數(shù)量將增加，治療應(yīng)以預(yù)防復(fù)發(fā)性心臟事件為目標(biāo)。以急性冠脈綜合征(ACS)為臨床表現(xiàn)的冠心病病人的預(yù)后意義在目前文獻(xiàn)中尚未得到充分探討。本研究旨在評(píng)估ACS病人接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后12個(gè)月的死亡率和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為觀察性隊(duì)列研究，連續(xù)納入2016年—2019年出現(xiàn)ACS并接受PCI治療的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確ACS發(fā)作，并行PCI治療；②年齡>60歲；③愿意參與本研究，無(wú)交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全、明確惡性腫瘤病史、心理障礙者；②不愿意參加本研究，或者中途隨訪數(shù)據(jù)丟失的病人。既往有心肌梗死、PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)病史者定義為冠心病。既往無(wú)心肌梗死史、既往無(wú)PCI史或既往無(wú)CABG史者被定義為新發(fā)冠心病。

使用標(biāo)準(zhǔn)化方法記錄術(shù)后30 d和12個(gè)月的隨訪調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果。

1.2 研究方法 ACS定義為不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。隨訪方案：所有病人均隨訪12個(gè)月。接受PCI治療的非ACS指證病人排除在外，本研究的主要終點(diǎn)事件是12個(gè)月死亡率和12個(gè)月MACE。MACE定義為死亡、心肌梗死、腦卒中和靶血管血運(yùn)重建的綜合。次要終點(diǎn)事件包括12個(gè)月時(shí)MACE的單個(gè)事件，以及12個(gè)月因ACS再住院。

2 結(jié) 果

2.1 既往確診冠心病再發(fā)ACS和新發(fā)ACS病人臨床特點(diǎn)比較 隨訪30 d和12個(gè)月的病人分別達(dá)到99.6%和97.1%，最終納入新發(fā)ACS病人1 556例，既往明確冠心病再發(fā)ACS病人590例。既往確診冠心病再發(fā)ACS病人年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、周圍血管病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生率均高于新發(fā)ACS組(P均<0.01)，高膽固醇血癥發(fā)病率較新發(fā)ACS組低(P<0.001)。兩組估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、射血分?jǐn)?shù)>45%、射血分?jǐn)?shù)<30%比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與新發(fā)ACS組比較，既往確診冠心病再發(fā)ACS組UA和NSTEMI發(fā)病率高，STEMI和院外心搏驟停發(fā)病率低(P均<0.05)。冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)：既往確診冠心病再發(fā)ACS組多支血管病變、左主干病變、僅球囊血管成形術(shù)發(fā)生率高于新發(fā)ACS組(P<0.001)；單支血管病變、STEMI發(fā)病-接診時(shí)間、STEMI門球時(shí)間<90 min、溶栓藥物使用、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑使用率均低于新發(fā)ACS組(P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 既往確診冠心病再發(fā)ACS和新發(fā)ACS病人臨床特點(diǎn)比較

2.2 兩組12個(gè)月預(yù)后比較 主要終點(diǎn)事件：既往確診冠心病再發(fā)ACS組12個(gè)月死亡率和MACE發(fā)生率均高于新發(fā)ACS組(P均<0.05)。次要終點(diǎn)事件：既往確診冠心病再發(fā)ACS組心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、再發(fā)ACS發(fā)病率均高于新發(fā)ACS組(P均<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組12個(gè)月預(yù)后比較 單位：例(%)

2.3 兩組12個(gè)月死亡率和MACE的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入到多因素Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示：既往確診冠心病是12個(gè)月MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.280，95%CI(1.107，1.480)，P<0.001]，但對(duì)12個(gè)月死亡率無(wú)影響[OR=1.514，95%CI(0.709，3.233)，P=0.284]。

3 討 論

ACS包括UA、NSTEMI和STEMI，雖然潛在的病理生理學(xué)基礎(chǔ)相似，但臨床表現(xiàn)并不相同。有報(bào)道指出，在ACS病人中，NSTEMI比STEMI具有更高的長(zhǎng)期死亡率[5]，原因可能是NSTEMI病人年齡較大，共病較多及更高的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)[6]。本研究中，既往明確冠心病病人的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)更重，多支血管病變和左主干病變的發(fā)生率更高，同時(shí)也有更多的并發(fā)癥，因此，更有可能出現(xiàn)NSTEMI。新發(fā)冠心病病人的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)較輕，因此，單支病變和STEMI的發(fā)生率較高，但目前吸煙者比例較高，可能是吸煙與內(nèi)皮功能障礙和血栓形成有關(guān)。

對(duì)于復(fù)發(fā)ACS的冠心病病人疾病進(jìn)展的決定因素和預(yù)后仍知之甚少。在一項(xiàng)大規(guī)模研究中，每5例心肌梗死病人中就有1例再發(fā)心血管事件，其風(fēng)險(xiǎn)與年齡、合并癥和使用血運(yùn)重建獨(dú)立相關(guān)[7]，與本研究結(jié)果一致，因?yàn)橐訟CS為臨床表現(xiàn)的已知冠心病病人年齡較大，且有更多的內(nèi)科并發(fā)癥。此外，這些病人表現(xiàn)出更多的高危特征，如腎功能不全、心房顫動(dòng)、左主干病變、多支冠狀動(dòng)脈病變和左心室功能不全。這一點(diǎn)的重要性體現(xiàn)在Zuo等[8]的研究中，證明了ACS伴潛在的終末期冠心病病人的預(yù)后比局限于梗死相關(guān)動(dòng)脈的病人差?？焖贆C(jī)械再灌注是治療STEMI的有效方法，這得到了國(guó)際指南的支持。在本研究中，既往明確冠心病組有更長(zhǎng)的門球時(shí)間，盡管發(fā)病-接診時(shí)間更短。血運(yùn)重建延遲可能是由于更復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈病變所致。從公共衛(wèi)生的角度來(lái)看，既往明確冠心病病人的發(fā)病-接診時(shí)間較短。盡管原因尚不清楚，但有冠心病病史的病人可能更清楚心臟癥狀導(dǎo)致早期表現(xiàn)的重要性。

目前，冠心病病人的死亡率有所下降，其原因包括降低疾病的嚴(yán)重程度，增加藥物洗脫支架的血運(yùn)重建率和使用最佳藥物治療(OMT)。從本研究數(shù)據(jù)看，有心肌梗死病史或既往有血管重建史的病人，經(jīng)PCI治療后，在12個(gè)月時(shí)發(fā)生重大心血管事件的概率較高，其死亡率并不高。