逯文華 張如意 曲 妍 趙喜強(qiáng) 張明艷 羅 璇 陸嘉莉 賈 靜

疼痛越來(lái)越受到人們的重視，即將成為繼血壓、體溫、呼吸、脈搏之后的第五大生命特征。緩解和/或消除患者的疼痛對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者顯得尤為迫切，因此全面地、客觀地認(rèn)識(shí)疼痛至關(guān)重要。Mc-Maho?n 和Martin[1]提出疼痛不僅是一種感覺(jué)強(qiáng)度，還是一種多維度現(xiàn)象，它是情感動(dòng)機(jī)、認(rèn)知行為和社會(huì)組成的多維體驗(yàn)，并意識(shí)到疼痛的動(dòng)機(jī)感受特點(diǎn)以及與心理因素之間的相互作用，研究者逐漸對(duì)疼痛有了系統(tǒng)全面的認(rèn)知?？陬M面痛（Oro?facial Pain）是指局限于口腔及頭面部組織來(lái)源的各種性質(zhì)的疼痛[2]。隨著年齡增加，口頜面痛比例逐漸增加[3]。同時(shí)，不同性別、學(xué)歷及婚姻狀況帶來(lái)的生活環(huán)境的差異也對(duì)口頜面疼痛的發(fā)生產(chǎn)生不同影響。國(guó)內(nèi)外大量研究已經(jīng)表明口頜面痛和心理之間存在緊密聯(lián)系[4-6]，且部分研究指出預(yù)先存在的某些心理因素是口頜面痛發(fā)展為慢性的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。盡管一些研究比較急性和慢性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者之間的心理因素[8]，但大多數(shù)研究?jī)H比較慢性口頜面痛患者與健康人群間的心理差異[9]。目前尚未有研究系統(tǒng)地分析慢性口頜面痛是否不同于急性口頜面痛患者的心理因素和感知到的壓力。鑒于此，本研究初步分析急慢性口頜面痛患者的心理特點(diǎn)并進(jìn)行對(duì)比分析，便于進(jìn)行個(gè)性化的醫(yī)學(xué)心理干預(yù)措施。

1.材料和方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)抽取2014 年6 月至2015年1 月于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心口腔科門(mén)診就診的口頜面疼痛患者231例，男性81 例（35.06%），女性150例（65.80%）。所有受試者參與前均向其提供書(shū)面告知書(shū)并簽署知情同意，確保所有受試者了解并自愿參加本研究課題，允許參與者在研究的任何階段選擇退出。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 口頜面疼痛組：①患者所患疾病符合國(guó)際口唇痛分類（ICOP）關(guān)于不同情況口頜面痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],包含：牙科疼痛，口腔黏膜、唾液腺和頜骨疼痛，肌筋膜口面疼痛，顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，三叉神經(jīng)病變引起的疼痛；②患者除了口頜面部，其它軀體和內(nèi)臟部位無(wú)疼痛，無(wú)全身系統(tǒng)疾病且身心發(fā)育正常；③自愿參加本研究，能充分理解并完成心理問(wèn)卷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①拒絕參加本研究；②服用精神類藥物或有藥物、酒精濫用的患者；③存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；④存在或曾經(jīng)診斷有心理疾病的患者。

1.4 病例分組 口頜面痛存在時(shí)間不同分為急性口頜面痛組（Acute o?ro?facial pain，AOFP）和慢性口頜面痛組（Chro?nic o?ro?facial pain，COFP），根據(jù)國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP）定義：“凡是疼痛持續(xù)或間歇性持續(xù)3個(gè)月以上者均稱為慢性疼痛，疼痛持續(xù)或間歇性持續(xù)3個(gè)月以下者均稱為急性疼痛”[11]。

1.5 心理評(píng)估量表①初級(jí)保健精神障礙患者健康問(wèn)卷（patient health questio?nnaire, PHQ）中的抑郁篩查分量表（PHQ-9）和焦慮篩查分量表（GAD-7）PHQ-9是對(duì)篩查疾病及測(cè)量嚴(yán)重程度均有效的抑郁自評(píng)量表，具有較高的信度和效度。GAD-7由7個(gè)條目組成，用來(lái)評(píng)價(jià)患者的焦慮情況；②壓力知覺(jué)量表（The Perceived Stress Scale，PSS）PSS是由Co?hen等編制[12]，主要測(cè)評(píng)個(gè)體對(duì)超負(fù)荷生活的不可預(yù)知或不可控制的應(yīng)激事件引起的心理壓力程度，該量表目前在國(guó)際上被普遍接受和廣泛應(yīng)用[13]。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)；計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)用±s表示，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)用百分比表示；采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)方法，對(duì)比急性口頜面痛組和慢性口頜面痛組的焦慮、抑郁以及心理壓力之間的差異，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 OFP 患者的一般資料 231 例OFP 患者中，急性組148例（牙源性疼痛68例、口腔牙齦黏膜疼痛49 例、肌源性疼痛41 例、其它17 例），慢性組83 例（顳下頜關(guān)節(jié)疼痛52 例、肌源性疼痛47 例、牙源性疼痛32例、其它12例），年齡18～80歲，平均年齡（37.46±13.57）歲。文化程度：初中及以下13例，高中、中專65例，本科、?？?23例，碩士及以上20 例；患者婚姻狀況：未婚71 例，已婚147 例，其它如離異、喪偶等共13例（見(jiàn)表1）。

表1 口頜面痛患者的一般資料

2.2 兩組間患者的焦慮情況對(duì)比 患者健康問(wèn)卷焦慮癥狀分量表（GAD-7）總分分值范圍0～21分，以5 分為分界值將總體人群分為焦慮陰性組和焦慮陽(yáng)性組，其中AOFP 組出現(xiàn)焦慮癥狀37 例（陽(yáng)性率為25.0%），COFP 組出現(xiàn)焦慮癥狀52 例（陽(yáng)性率為62.65%），采用卡方檢驗(yàn)比較AOFP 和COFP兩組間焦慮陽(yáng)性率的差異情況，結(jié)果顯示兩組差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.829，P＜0.01）；然后根據(jù)GAD-7 的總分值，以5、10、15 為分界值，把焦慮陽(yáng)性患者進(jìn)一步分為“輕度”、“中度”和“重度”三個(gè)等級(jí)，經(jīng)卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，兩組間并無(wú)差異（χ2=2.354，P＞0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 急性口頜面痛組與慢性口頜面痛組GAD-7結(jié)果分析

2.3 兩組間患者的抑郁情況對(duì)比 本研究調(diào)查了AOFP 患者與COFP 患者的抑郁情況，根據(jù)PHQ-9 的劃分標(biāo)準(zhǔn)，以5 分為分界值，將OFP 患者分為抑郁陽(yáng)性和陰性，其中AOFP 組中有70 例（47.29%）存在抑郁，明顯高于健康人群；COFP 組中有60 例（72.28%）存在抑郁，明顯高于健康人群。c2檢驗(yàn)結(jié)果顯示：COFP 組抑郁陽(yáng)性率顯著高于AOFP 組（χ2=13.49，P＜0.01）。 研 究 組 根 據(jù)PHQ-9 量表的抑郁程度分值劃分標(biāo)準(zhǔn)（5、10、15、20為分界值），將抑郁陽(yáng)性患者進(jìn)一步分為“輕度”、“中度”、“中重度”和“重度”四個(gè)等級(jí)，經(jīng)卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，兩組在抑郁程度因素上差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.78，P＜0.01）（見(jiàn)表3）。

表3 急性口頜面痛組與慢性口頜面痛組PHQ-9結(jié)果分析

2.4 兩組間患者在壓力知覺(jué)方面的差異比較

采用t檢驗(yàn)對(duì)AOFP 組和COFP 組的壓力知覺(jué)得分情況進(jìn)行比較。結(jié)果顯示：在壓力知覺(jué)總分上AOFP 組得分（26.04±4.79）顯著低于COFP 組（29.07±4.99）（t=-4.53，P＜0.01）；在應(yīng)對(duì)能力上，COFP 組得分要高于AOFP 組，但差異不明顯，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.06，P＞0.05）；在危機(jī)知覺(jué)上，COFP 組得分要低于AOFP 組，但差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.89，P＜0.01）（見(jiàn)表4）。

表4 急性口頜面痛組與慢性口頜面痛組PSS結(jié)果分析

3.討論

疼痛是口頜面痛患者前來(lái)就診的主要原因。急性口頜面痛常伴隨著潛在的病理過(guò)程和突發(fā)性疼痛發(fā)作，它可以作為一種機(jī)體警告信號(hào)，促使機(jī)體采取保護(hù)措施，但隨著疼痛長(zhǎng)期存在并超過(guò)了最初的病變愈合過(guò)程，這種警示和保護(hù)作用轉(zhuǎn)變?yōu)槌蔀闄C(jī)體的一種身心傷害，可能會(huì)誘發(fā)或伴隨著機(jī)體生理心理的變化。

雖然口頜面痛的病因尚未徹底明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)同口頜面區(qū)域的疼痛是多因素導(dǎo)致的，包括生理病理因素、心理社會(huì)因素和行為因素[14]。眾多研究人員對(duì)心理社會(huì)因素在口頜面痛的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中的作用進(jìn)行了相關(guān)研究，多數(shù)認(rèn)為焦慮、抑郁和心理壓力在口頜面痛疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療中起著重要作用[15,16]。有研究指出口頜面痛人群中存在焦慮、抑郁癥狀比例明顯高于一般人群，Kight等對(duì)口頜面痛人群進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在焦慮癥狀的比例約為31%[17]，Carlso?n CR等研究發(fā)現(xiàn)口頜面痛人群存在抑郁癥狀比例約為25～60%[18]。慢性口頜面痛患者的焦慮、抑郁比例呈增高趨勢(shì)[19]。本研究結(jié)果顯示，慢性口頜面痛組的焦慮、抑郁陽(yáng)性率分別為62.65%和72.28%，明顯高于急性口頜面痛組25.0%和47.29%（χ2=13.49，P＜0.01；χ2=31.829，P＜0.01），此外，本研究還對(duì)口頜面痛患者的焦慮、抑郁程度進(jìn)行了分級(jí)，發(fā)現(xiàn)慢性和急性口頜面痛組在抑郁程度分級(jí)上存在差異（χ2=22.78，P＜0.01），但在焦慮程度分級(jí)上并沒(méi)有顯著差異（χ2=7.098，P＜0.01）。

口頜面痛與焦慮、抑郁負(fù)性情緒相互影響、相互作用。急性口頜面痛不可避免的產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，同時(shí)焦慮、抑郁情緒還會(huì)引發(fā)口頜面痛的慢性化。焦慮是一種情緒狀態(tài)，每個(gè)機(jī)體都不同程度地體驗(yàn)過(guò)焦慮。本研究中發(fā)現(xiàn)一些口頜面痛患者存在明顯的焦慮癥狀，如就診時(shí)，心跳加快、精神緊張、滿頭大汗等，在咨詢病情時(shí)，表現(xiàn)出過(guò)度的擔(dān)憂和恐懼。急性口頜面痛患者中多見(jiàn)輕度或中度焦慮，慢性口頜面痛患者中，這種焦慮癥狀更加明顯，多見(jiàn)中度或重度焦慮癥狀，焦慮癥狀在疼痛解除后多數(shù)可以消失或緩解。急性口頜面疼痛患者出現(xiàn)焦慮癥狀多因?yàn)樘弁锤蓴_了機(jī)體正常的生理功能，影響了患者的生活質(zhì)量，機(jī)體在疼痛應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生焦慮癥狀；導(dǎo)致慢性口頜面痛患者焦慮的原因可能為：長(zhǎng)期持續(xù)存在的疼痛造成了患者的心理負(fù)擔(dān)，疼痛嚴(yán)重干擾了患者正常的生理功能，遷延不愈的疼痛使患者神經(jīng)心理長(zhǎng)期處于一種高度緊張的狀態(tài)，同時(shí)過(guò)度的煩躁、擔(dān)憂和心神不寧情緒降低了機(jī)體的自身免疫能力和生理功能調(diào)節(jié)能力，降低了個(gè)體的疼痛閾值，在口頜面區(qū)域變現(xiàn)為疼痛的敏感性。在慢性疼痛中，長(zhǎng)時(shí)間的疼痛感受影響心理,同時(shí)可能誘發(fā)機(jī)體腦功能和腦結(jié)構(gòu)的改變, 加重疼痛的感受程度和持續(xù)時(shí)間，二者相互影響。在慢性口頜面疼痛中，個(gè)體的焦慮程度更加顯著，認(rèn)為持久的慢性疼痛更易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能改變。

相關(guān)研究顯示，疼痛和抑郁之間具有密切關(guān)系，疼痛可以加重抑郁和悲觀情緒,而抑郁又可降低患者應(yīng)付疼痛的能力,慢性疼痛和抑郁的共同作用使病情進(jìn)一步惡化,最終導(dǎo)致生理功能和生活能力的下降[23]。本研究發(fā)現(xiàn)在慢性口頜面痛患者中，存在抑郁癥狀的比例增加（72.78%），而且抑郁的程度也有所增加，其中中、重度抑郁比例高達(dá)43.36%。Jasim H等[20]研究發(fā)現(xiàn)慢性口頜面痛組比急性口頜面痛組的抑郁程度要高（P<0.001），支持心理因素在慢性口頜面痛中起著更為重要作用的觀點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)抑郁與慢性疼痛二者間存在共同的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制，在疼痛和抑郁之間存在神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺素，在疼痛和抑郁狀態(tài)下，兩種神經(jīng)遞質(zhì)平衡被打破[21]。持久的負(fù)性情緒對(duì)機(jī)體的生理機(jī)能產(chǎn)生復(fù)雜的影響變化，誘發(fā)或?qū)е滦纳砑膊〉倪w延不愈，同時(shí)心身疾病的持久不愈反過(guò)來(lái)會(huì)影響機(jī)體的心理狀態(tài),二者相互作用形成惡性循環(huán)。在慢性口頜面痛中經(jīng)?？梢杂^察到此類惡性循環(huán)，如社會(huì)心理因素（焦慮、生活壓力等）引發(fā)的磨牙和面部咀嚼肌持續(xù)性地收縮，繼而產(chǎn)生顳下頜關(guān)節(jié)疼痛[22]，疼痛會(huì)激發(fā)更多焦慮、抑郁，使扳機(jī)點(diǎn)產(chǎn)生更持久的肌肉痙攣、血管收縮和動(dòng)脈缺血，并釋放出更多的疼痛因子[23]。

心理壓力的提高可能會(huì)加強(qiáng)疼痛感知且/或降低機(jī)體的疼痛耐受度，影響一個(gè)人總體健康[24,25]。盡管一些研究已經(jīng)評(píng)估了慢性口頜面痛和心理壓力之間相關(guān)性[26]，但少有研究與急性口頜面痛患者進(jìn)行對(duì)比。本研究中我們發(fā)現(xiàn)慢性口頜面痛組壓力知覺(jué)程度要顯著高于急性口頜面痛組，慢性口頜面痛組的危機(jī)知覺(jué)顯著高于急性口頜面痛組。急性疼痛可能是一種客觀的壓力，但急性和慢性疼痛患者的壓力感知可能有所不同。此外,急慢性口頜面痛患者可能對(duì)問(wèn)卷的反應(yīng)不同，急性口頜面疼痛患者期望疼痛可以在治療后得到緩解；而慢性口頜面痛患者在多次求醫(yī)無(wú)果，反復(fù)的治療不能消除或緩解其痛苦時(shí)，心理壓力知覺(jué)和危機(jī)知覺(jué)程度顯著提高。

在急慢性口頜面痛的心理評(píng)估和心理干預(yù)中，應(yīng)該對(duì)急性、慢性口頜面痛患者采取個(gè)性化心理干預(yù)方案，尤其是慢性口頜面痛患者，更應(yīng)該重視其心理因素，加強(qiáng)患者的心理和社會(huì)人文等方面的關(guān)心和支持，可以幫助其緩解和改善疼痛癥狀，從而改善患者的生活質(zhì)量。