于書娟 付崇建

隨著種植技術(shù)的發(fā)展和人們口腔健康意識(shí)的提高，種植修復(fù)逐漸成為前牙缺失患者的一種主要的修復(fù)方式[1,2]，可以避免其他修復(fù)方式比如固定橋或活動(dòng)義齒的缺點(diǎn)[3]。雖然種植體骨整合仍然是種植體成功與否的一個(gè)主要的評(píng)估因素，但是對(duì)于種植體周圍牙齦美學(xué)的評(píng)估也逐漸成為衡量一個(gè)種植體的重要因素，尤其是對(duì)于上前牙的牙齦美學(xué)評(píng)估得到了很多學(xué)者的關(guān)注[4]，需要在種植修復(fù)治療的各個(gè)階段在保障種植體骨整合成功的同時(shí)，也要盡量保障美學(xué)效果的體現(xiàn)。隨著骨水平種植體的廣泛應(yīng)用，種植二期手術(shù)也是種植手術(shù)過程中的一個(gè)重要階段，而種植二期手術(shù)的切口對(duì)于牙齦美學(xué)的影響也需要引起重視。Kamakshi 等[5]通過比較種植體二期手術(shù)時(shí)使用手術(shù)刀、半導(dǎo)體激光和打孔技術(shù)對(duì)種植體周圍組織的影響，發(fā)現(xiàn)半導(dǎo)體激光顯示出最大的乳頭填充和最小的牙槽骨丟失，其次是手術(shù)刀I 形切口技術(shù)。尹艷嬌等[6]研究表明種植二期手術(shù)時(shí)，一字形切口與傳統(tǒng)翻瓣術(shù)及環(huán)切術(shù)相比，軟組織可以獲得更好的臨床療效及美學(xué)效果。本文就臨床上常用的一字形切口和十字形切口對(duì)種植體周圍軟組織美學(xué)效果的影響進(jìn)行研究，從而對(duì)臨床操作有一定的指導(dǎo)意義。

1.材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料和實(shí)驗(yàn)設(shè)備 骨水平種植體（ITI，瑞士），種植機(jī)（WH種植機(jī)，奧地利），牙周刻度探針（Majestic，英國），RelyXTMU200自粘結(jié)樹脂水門?。?M公司，美國），全瓷冠瓷塊（威蘭德，德國），全瓷冠和個(gè)性化基臺(tái)（麗爾美加工中心，中國）。

1.2 研究對(duì)象 選擇2018 年11 月-2021 年3 月在某部隊(duì)醫(yī)院口腔科門診接受上頜前牙區(qū)單顆牙進(jìn)行種植二期手術(shù)236 例患者（男121 例，女115例），年齡范圍18-60歲，344顆種植體，同一患者如在上頜前牙區(qū)有間隔單顆種植體也計(jì)算在內(nèi)。根據(jù)種植體隨機(jī)分成兩組，每組172 顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：同一種植系統(tǒng)；種植手術(shù)由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，種植體植入骨下1 mm；基本骨量達(dá)到種植體的初期穩(wěn)定性，有充足的骨組織支持；種植前牙槽骨愈合良好，周圍軟組織無明顯紅腫或其它病變；鄰牙無異常；前牙咬合關(guān)系正常；種植二期手術(shù)時(shí)間前顯示骨整合良好，周圍牙齦無明顯的紅腫；二期手術(shù)均在種植術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行；無影響骨整合或牙齦狀態(tài)的全身系統(tǒng)性疾病；患者能正確掌握刷牙方法和口腔衛(wèi)生維護(hù)方法。

1.3 研究方法 根據(jù)切口類型分組，A組為一字形切口，B組為十字形切口。麻醉方式采用前庭溝黏膜區(qū)局部浸潤麻醉和切牙乳頭鼻腭神經(jīng)麻醉的方式，麻藥為2%的鹽酸阿替卡因注射液。先是用探針探查種植體覆蓋螺絲的位置和范圍，然后用手術(shù)刀沿牙槽嵴近遠(yuǎn)中方面做微型一字形切口，或沿近遠(yuǎn)中方向和頰舌向作十字形切口，使用牙齦分離器分離覆蓋螺絲周圍黏膜和軟組織，手動(dòng)螺絲刀探查并插入螺絲孔并將螺絲逆時(shí)針方向旋松，采用尖部細(xì)長的止血鉗一端插入中間的螺絲孔，一端夾住螺絲邊緣，將螺絲取出，旋入愈合基臺(tái)，擰緊，2周后復(fù)診取模，牙冠制作后順利戴入，調(diào)，進(jìn)行衛(wèi)生宣教，醫(yī)囑。二期手術(shù)時(shí)，記錄從牙齦切開到愈合基臺(tái)擰緊時(shí)的時(shí)間間隔，并且復(fù)診時(shí)詢問疼痛時(shí)間。

修復(fù)基臺(tái)均選用個(gè)性化基臺(tái)，唇側(cè)位于牙齦下1 mm，舌側(cè)位于牙齦下0.5 mm，對(duì)基臺(tái)穿齦高度數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。修復(fù)基臺(tái)和修復(fù)冠均由同一名口腔技師制作完成，采用輕咬合。種植修復(fù)冠的粘固均使用同一品牌的自粘固樹脂水門汀。

在牙冠戴入12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行口腔檢查，并且對(duì)牙齦、牙齦乳頭和周圍軟組織等進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估指標(biāo)為 牙齦乳頭指數(shù)（papilla index sco?re, PIS）、粉紅色美學(xué)指數(shù)（pink esthetic sco?re, PES）和牙齦指數(shù)（gingival index, GI）。臨床操作和臨床指標(biāo)評(píng)估分別由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生完成。

1.4 種植體周圍軟組織評(píng)估指標(biāo) 牙齦乳頭指數(shù)是Jemt 等[7]制定的評(píng)價(jià)種植體周牙間乳頭大小的指征。指數(shù)分為5 個(gè)等級(jí),0 級(jí)為無牙齦乳頭；1級(jí)為牙齦乳頭小于1/2 牙間隙；2 級(jí)為牙齦乳頭大于1/2 牙間隙；3 級(jí)為牙齦乳頭完全充滿牙間隙；4級(jí)為牙齦乳頭增生,超出牙間隙。

粉紅色美學(xué)評(píng)分是由Fürhauser 等[8]提出的種植體周圍軟組織評(píng)價(jià)方法，該評(píng)分包括以下七個(gè)變量，近中牙齦乳頭、遠(yuǎn)中牙齦乳頭、軟組織水平、軟組織輪廓、牙槽突缺損、軟組織顏色和軟組織紋理，每個(gè)變量的得分為0，1 或2。分?jǐn)?shù)為0 表示最差，2表示最佳，七個(gè)變量的最高分為14 分，代表完美的種植體周圍軟組織，小于8 分被認(rèn)為差，8 分或以上并且小于12 分為可接受的軟組織，12 分或以上被認(rèn)為是近乎完美的種植體周圍軟組織。

牙齦指數(shù)為Lo?e和Silness所修訂。該指數(shù)檢測(cè)牙齦的顏色和質(zhì)的改變，以及出血傾向。記分標(biāo)準(zhǔn)0為牙齦健康，1為牙齦輕度炎癥（牙齦的色有輕度改變并輕度水腫，探診不出血），2為牙齦中等炎癥（牙齦色紅，水腫光亮，探診出血），3為牙齦嚴(yán)重炎癥（牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動(dòng)出血傾向）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，手術(shù)時(shí)間采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，對(duì)評(píng)估數(shù)據(jù)采用種植體顆數(shù)和百分比占比表示，比較采用秩和檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，其中兩組之間的個(gè)性化基臺(tái)穿齦高度和冠修復(fù)后的牙齦指數(shù)采用卡方檢驗(yàn)，冠修復(fù)后的牙齦乳頭指數(shù)和粉紅色美學(xué)指數(shù)采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩種微創(chuàng)的二期手術(shù)切口均能順利找到覆蓋螺絲，能很快取出，并且12 個(gè)月后復(fù)查結(jié)果也較理想（見圖1-3）。從牙齦切開到愈合基臺(tái)擰緊兩組所需時(shí)間不同，一字形切口所需時(shí)間為165.3±8.6秒，十字形切口所需時(shí)間為127.1±6.7 秒，一字形切口所需時(shí)間明顯長于十字形切口，均能在3 分鐘內(nèi)完成。兩組患者均沒有感覺明顯疼痛。基臺(tái)穿齦高度兩組之間無明顯區(qū)別，見表1。牙齦乳頭指數(shù)結(jié)果見表2，一字形切口2-3 級(jí)（占81.4%），少于十字形切口（占 97.1%），沒有0 級(jí)和4 級(jí)的病例。粉紅色美學(xué)指數(shù)見表3，結(jié)果顯示在一字形切口可接受范圍或以上的占95.9%，多于十字形切口的91.8%，其中達(dá)到完美程度的比例一字形切口大于十字形切口。牙齦指數(shù)見表4，大部分牙齦屬于健康牙齦，只有少部分牙齦處于輕度炎癥狀態(tài)，兩種切口無明顯區(qū)別。

圖1 種植二期手術(shù)不同手術(shù)切口置入愈合基臺(tái)的情況（12牙為十字形切口，22牙為一字形切口）

圖2 采用不同二期手術(shù)切口后戴入修復(fù)牙冠的周圍軟組織情況（12牙為十字形切口，22牙為一字形切口）

圖3 種植修復(fù)后12個(gè)月時(shí)的種植體周圍軟組織的情況（12牙為十字形切口，22牙為一字形切口）

表1 兩種手術(shù)切口的個(gè)性化基臺(tái)穿齦高度

表2 兩種手術(shù)切口冠修復(fù)后的牙齦乳頭指數(shù)（種植體顆數(shù)和占比）

表3 兩種手術(shù)切口冠修復(fù)后的粉紅色美學(xué)指數(shù)（種植體顆數(shù)和占比）

表4 兩種手術(shù)切口冠修復(fù)后的牙齦指數(shù)（種植體顆數(shù)和占比）

3.討論

種植二期手術(shù)的手術(shù)切口有很多種[9]。有研究表明與傳統(tǒng)的較大創(chuàng)口翻瓣術(shù)可能造成的腫痛較重、美觀效果較差和手術(shù)時(shí)間長相比，微創(chuàng)的小切口手術(shù)造成的腫痛程度較輕，美觀效果較好，并且所需手術(shù)時(shí)間較短[10,11]。一字形切口和十字形切口相比較，從減少創(chuàng)傷的角度來講，十字形切口比一字形切口要增加一個(gè)唇舌向或頰舌向的縱向切口，創(chuàng)傷要大于一字形切口。因?yàn)榉N植體周圍軟組織的每一次切開和剝離,都會(huì)造成軟組織本身的創(chuàng)傷和對(duì)基骨血運(yùn)的影響[12]。所以從創(chuàng)傷的角度講一字形切口要優(yōu)于十字形切口。同時(shí)，從我們的研究結(jié)果還可以看出，一字形切口由于只有近遠(yuǎn)中切口，頰舌向的張力會(huì)比較大，導(dǎo)致可能出現(xiàn)臨床上雖然覆蓋螺絲已經(jīng)擰松，但是卻無法順利取出的情況，從而增加了取出的時(shí)間，使得整個(gè)的手術(shù)時(shí)間延長。

牙齦乳頭高度指數(shù)常用來評(píng)估種植體周圍牙齦乳頭的形成情況[13]。十字形切口因?yàn)橹萌胗匣_(tái)后牙齦所受的張力較小，通過較大的愈合基臺(tái)的擠壓作用，利于牙齦乳頭的高度成型，并且后期的修復(fù)牙冠也順延了這種趨勢(shì)，所以牙齦乳頭高度指數(shù)比一字形切口的更好一些。

粉紅色美學(xué)指數(shù)由于評(píng)估全面，也在臨床上得到了專家的認(rèn)可[14]，并且被認(rèn)為是單顆種植體美學(xué)評(píng)估的最好的指標(biāo)[15]。而從粉紅色美學(xué)指數(shù)來看，大部分的患者均處于可接受范圍或以上，并且有很大一部分的患者認(rèn)為軟組織的美學(xué)接近完美，所以兩種切口均能達(dá)到臨床上的基本要求，其中一字形切口的接近完美的比例更高一些。主要是因?yàn)榉奂t色牙齦乳頭指數(shù)的評(píng)判變量較多，雖然牙齦乳頭也包括在評(píng)判之內(nèi)，但是還有其他的一些評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，比如軟組織水平、軟組織輪廓、軟組織顏色和軟組織紋理等，從牙齦纖維的走向來看，十字形切口的縱形切口將近遠(yuǎn)中向的部分黏膜纖維切斷，而切斷處常常是牙冠唇側(cè)齦緣處，疤痕的產(chǎn)生會(huì)對(duì)唇側(cè)的牙齦形態(tài)或顏色有一定的影響，從而對(duì)粉紅色美學(xué)指數(shù)也產(chǎn)生相應(yīng)的影響。所以十字形切口雖然有利于牙齦乳頭的形成，但是唇側(cè)牙齦緣處的不連續(xù)，會(huì)對(duì)粉紅色美學(xué)指數(shù)的評(píng)估產(chǎn)生不利的影響。

牙齦指數(shù)雖然早在1967 年被Lo?e 和Silness 提出，但是現(xiàn)在仍是評(píng)估種植體周圍牙齦狀態(tài)的臨床上常用而又比較簡(jiǎn)單的一種評(píng)估指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果提示除少數(shù)種植牙有牙齦輕度炎癥外，大部分均是一種牙齦健康的狀態(tài)。雖然十字形的切口例數(shù)更多一些，但是與一字形切口相比，兩組之間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的區(qū)別，說明兩種切口并沒有對(duì)種植體周圍牙齦的局部炎癥狀態(tài)產(chǎn)生明顯的影響。牙齦指數(shù)的無差別性影響，還與種植修復(fù)后醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者口腔衛(wèi)生維護(hù)方法的宣教和患者均能正確的掌握并執(zhí)行有關(guān)。

隨著種植患者的增多，對(duì)于種植后效果的要求也越來越高，在前牙種植體支持修復(fù)中，美學(xué)效果令人滿意是一個(gè)挑戰(zhàn)[17]。前牙種植多數(shù)采用骨水平種植體，在一期手術(shù)過程中保障有足夠骨組織支持的前提下，二期手術(shù)關(guān)鍵的一步就是手術(shù)切口的選擇，研究的結(jié)果對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義，但是我們?nèi)匀挥泻荛L的一段路需要走，比如多個(gè)學(xué)者報(bào)道,當(dāng)以1.5 mm作為區(qū)分薄齦型和厚齦型的臨界值時(shí)，漢族中前牙均為薄齦形[18,19]，所以研究并沒有對(duì)不同厚度的牙齦對(duì)結(jié)果的影響考慮在內(nèi)，在以后的研究中要多方面考慮。在建設(shè)具有中國特色的、包含高水平全科與?？漆t(yī)師的口腔種植修復(fù)專業(yè)人才隊(duì)伍的引導(dǎo)下[20],在臨床中不斷的探索和思考。