劉 峰 余 濤

美學(xué)區(qū)種植修復(fù)不僅需要構(gòu)建牙冠的白色美學(xué)形態(tài)，恢復(fù)咀嚼、發(fā)音等功能，還需要注重軟組織的粉色美學(xué)效果。除了通過(guò)外科階段處理獲得良好的軟硬組織量和整體輪廓之外，基于修復(fù)學(xué)的觀念，合理的過(guò)渡修復(fù)，也是獲得穩(wěn)定的軟組織美學(xué)效果的重要方法。

本文將根據(jù)美學(xué)區(qū)種植不同的過(guò)渡修復(fù)時(shí)機(jī)討論修復(fù)體的穿齦形態(tài)設(shè)計(jì)，介紹常見(jiàn)的過(guò)渡修復(fù)體制作方法，探討前牙種植過(guò)渡修復(fù)體對(duì)種植體周?chē)浗M織的調(diào)控，以便讀者在前牙美學(xué)種植修復(fù)實(shí)踐中正確理解和應(yīng)用過(guò)渡修復(fù)體。

1.美學(xué)區(qū)種植過(guò)渡修復(fù)體的穿齦形態(tài)設(shè)計(jì)

1.1 穿齦形態(tài)的基本概念 廣義的穿齦形態(tài)（emergence pro?file）是指修復(fù)體在軟組織內(nèi)的形態(tài)。通常天然牙修復(fù)體在齦下部分較少，對(duì)軟組織形態(tài)影響較小。而種植體上部修復(fù)體穿齦形態(tài)是指修復(fù)體從種植體頸部延伸至穿出軟組織邊緣的這部分結(jié)構(gòu)的形態(tài)[1]，其范圍比天然牙修復(fù)體明顯更大，直接影響最終的種植修復(fù)美學(xué)效果[2]。

Su等[3]將穿齦形態(tài)分為齦下1 mm范圍內(nèi)的關(guān)鍵區(qū)域和更深部的次關(guān)鍵區(qū)域兩個(gè)部分（圖1）。關(guān)鍵區(qū)域?qū)l緣位置、形態(tài)的形成和穩(wěn)定有明顯影響。目前主流的觀點(diǎn)認(rèn)為關(guān)鍵區(qū)應(yīng)形成與天然牙齦溝內(nèi)的牙體形態(tài)類(lèi)似的略凸形態(tài)，以便對(duì)齦緣形成良好的支撐，確定牙齦位置與形態(tài)細(xì)節(jié)，并長(zhǎng)期穩(wěn)定[4-6]。

圖1 穿齦輪廓的兩個(gè)部分：關(guān)鍵區(qū)域（a）、次關(guān)鍵區(qū)域（b）

次關(guān)鍵區(qū)域是齦緣以下1 mm 至種植體平臺(tái)之間的區(qū)域，對(duì)軟組織豐滿(mǎn)度的支撐和顏色有一定影響?？筛鶕?jù)具體情況，該區(qū)域形態(tài)的凹凸程度有不同的設(shè)計(jì)。若將種植體頸部至齦緣作假想連線，穿齦輪廓位于該連線內(nèi)側(cè)則為微凹型，位于該連線外側(cè)則為微凸型，與該連線重合則為平直型（圖2）。

圖2-1 微凹型次關(guān)鍵區(qū)

圖2-2 微凸型次關(guān)鍵區(qū)

圖2-3 平直型次關(guān)鍵區(qū)

通常，美學(xué)區(qū)種植修復(fù)需要足夠的軟組織厚度來(lái)達(dá)到和維持美學(xué)效果。微凹的修復(fù)體穿齦形態(tài)，可以為軟組織生長(zhǎng)或移植物提供空間，有利于形成較厚的軟組織。Ro?mpen 等[7]采用試驗(yàn)性微凹型基臺(tái)修復(fù)，發(fā)現(xiàn)修復(fù)后1、3、6、12、18、24個(gè)月87%的病例種植體唇側(cè)軟組織保持穩(wěn)定或輕微的垂直向高度增加，13%的病例存在0.5 mm 以?xún)?nèi)的軟組織退縮。Redemagni等[8]使用微凹型氧化鋯基臺(tái)修復(fù)了28 例單牙種植，平均觀察20.8 個(gè)月，也證實(shí)微凹形態(tài)有利于種植體周?chē)浗M織的穩(wěn)定，降低種植體周?chē)浗M織退縮風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)出現(xiàn)種植體周?chē)浗M織量不足或者牙齦已有退縮時(shí)，臨床上的通常做法也是更換最小直徑愈合基臺(tái)或?qū)⑿迯?fù)體齦下部分調(diào)整為凹型，提供生長(zhǎng)空間，才能進(jìn)行軟組織移植[9]。因此，種植修復(fù)體唇側(cè)建議首選微凹型穿齦形態(tài)，增加軟組織的厚度，繼而更有利于維持軟組織高度和長(zhǎng)期的美學(xué)效果。同時(shí)應(yīng)該注意到，穿齦形態(tài)凹的程度必須滿(mǎn)足修復(fù)體最小厚度要求，否則會(huì)對(duì)強(qiáng)度產(chǎn)生不利影響。

微凸型穿齦形態(tài)對(duì)軟組織起到支撐作用的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生壓迫，減少其生長(zhǎng)空間，降低厚度。此類(lèi)型穿齦形態(tài)可以擠壓軟組織，少量增加唇側(cè)豐滿(mǎn)度[3]，或者軟組織厚度足夠的前提下，擠壓鄰面厚度充足的軟組織并塑造齦乳頭[4]。但需要時(shí)刻注意，過(guò)凸的穿齦形態(tài)會(huì)擠占軟組織空間，使軟組織變薄，是美學(xué)區(qū)種植修復(fù)長(zhǎng)期穩(wěn)定性的一個(gè)不利變量[10]。

平直型穿齦形態(tài)，是指從種植體平臺(tái)到修復(fù)體齦緣的形態(tài)大體為直線。它的性質(zhì)介于微凹型與微凸型之間，是一種便于操作的穿齦形態(tài)，可以用在軟組織較厚、較穩(wěn)定且美學(xué)要求不高的舌腭側(cè)，或者在唇側(cè)形態(tài)不確定時(shí)作為嘗試。

總的來(lái)說(shuō)，支撐與提供空間是穿齦形態(tài)的最基本要素，但具體臨床情況需要更多細(xì)節(jié)上的考慮，下文從不同修復(fù)時(shí)機(jī)講述過(guò)渡修復(fù)的基本原則。

2.不同時(shí)機(jī)的過(guò)渡修復(fù)基本原則

在美學(xué)區(qū)種植修復(fù)病例中，先戴過(guò)渡修復(fù)體，待軟組織美學(xué)效果滿(mǎn)意且穩(wěn)定后，再制作永久修復(fù)體，有利于獲得可預(yù)期的美學(xué)效果[11]。即使部分病例無(wú)法進(jìn)行過(guò)渡修復(fù)，也可通過(guò)個(gè)性化愈合基臺(tái)獲得類(lèi)似的效果。美學(xué)區(qū)種植存在即刻種植同期、早期或延期種植同期、二期手術(shù)同期、軟組織成熟后四類(lèi)過(guò)渡修復(fù)時(shí)機(jī)，各種條件下的過(guò)渡修復(fù)也有相應(yīng)的原則。

2.1 即刻種植即刻過(guò)渡修復(fù)Tarno?w 等[12]的一項(xiàng)前瞻性研究認(rèn)為，即刻種植的即刻修復(fù)體可以有效支撐軟組織，避免唇側(cè)及鄰面軟組織塌陷。因此，對(duì)于拔牙前軟硬組織狀況良好的病例，采取即刻種植即刻修復(fù)的策略，理論上可以有效保持軟組織高度和豐滿(mǎn)度，永久修復(fù)只需要復(fù)制臨時(shí)修復(fù)體穿齦形態(tài)而無(wú)需軟組織形態(tài)調(diào)整，極大簡(jiǎn)化治療程序[13-15]。雖然如今種植外科技術(shù)和各種輔術(shù)手段得到了長(zhǎng)足發(fā)展，使得即刻種植即刻修復(fù)得到廣泛的開(kāi)展[16,17]，但是為了盡量發(fā)揮即刻種植即刻修復(fù)的優(yōu)勢(shì)，減小風(fēng)險(xiǎn)，有以下原則供臨床參考。

2.1.1 良好的穩(wěn)定性 種植體植入后需要足夠的穩(wěn)定性，以保證骨結(jié)合成功。Giudice 等[18]的研究表明，較低植入扭矩的種植體進(jìn)行即刻修復(fù)，會(huì)導(dǎo)致更明顯的邊緣骨吸收。臨床上需根據(jù)不同植入扭矩采取相應(yīng)的策略：35 N·cm 以上，建議即刻修復(fù)；15～35 N·cm，則建議安裝個(gè)性化愈合基臺(tái)，僅保持軟硬組織輪廓；小于15 N·cm，則建議埋入愈合，等待骨結(jié)合完成后再行二期手術(shù)、過(guò)渡修復(fù)。

2.1.2 正中和非正中咬合均無(wú)接觸 為了保證愈合過(guò)程中種植體穩(wěn)定，以獲得理想的骨結(jié)合，目前主流的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是建議過(guò)渡修復(fù)體應(yīng)做到在正中、前伸 、側(cè)方等狀態(tài)下均無(wú)咬合接觸[16,19,20]。在實(shí)際應(yīng)用中，即使在美學(xué)效果上會(huì)有妥協(xié)，必要時(shí)也應(yīng)當(dāng)稍減短即刻修復(fù)體的長(zhǎng)度，以完全避免咬合接觸。覆過(guò)深很難完全避免前伸 接觸，或者是依從性不佳難以做到過(guò)渡期避免前牙咬物的患者，即刻修復(fù)后種植體移位、松動(dòng)、脫落的風(fēng)險(xiǎn)較大，可考慮使用個(gè)性化愈合基臺(tái)。

2.1.3 與相鄰天然牙無(wú)接觸 天然牙存在生理動(dòng)度，而良好的種植體在骨結(jié)合過(guò)程中不具備這樣的動(dòng)度[21]。因此，常規(guī)種植即刻過(guò)渡修復(fù)體與鄰牙的接觸點(diǎn)也應(yīng)很小范圍打開(kāi)，以避免天然牙的生理動(dòng)度傳遞至種植過(guò)渡修復(fù)體，給種植體骨結(jié)合帶來(lái)不利影響。

2.1.4 螺絲固位 無(wú)論螺絲孔開(kāi)在唇側(cè)還是舌側(cè)，過(guò)渡修復(fù)體的固位形式都建議是螺絲固位。這可以方便在調(diào)改、取模、戴永久修復(fù)體等過(guò)程中的摘戴，也可以避免粘接性修復(fù)體粘接劑溢出并污染手術(shù)術(shù)區(qū)的問(wèn)題。

2.1.5 適宜的穿齦形態(tài) 即刻種植即刻過(guò)渡修復(fù)體穿齦形態(tài)靠近齦緣的關(guān)鍵區(qū)域需要給齦緣提供足夠的力學(xué)支撐，而深部的次關(guān)鍵區(qū)域不能壓迫軟組織，同時(shí)給軟組織移植物或者骨替代材料提供足夠的空間[22]，以保證愈合后的軟組織厚度。

2.2 早期或延期種植即刻過(guò)渡修復(fù) 早期種植、延期種植手術(shù)前軟組織是連續(xù)的，不存在牙齦袖口，單純的外科手段是安裝標(biāo)準(zhǔn)的圓錐形愈合基臺(tái)，引導(dǎo)軟組織形成標(biāo)準(zhǔn)的倒圓錐形態(tài)，但這并不與美學(xué)區(qū)理想的牙齦袖口一致，還需要進(jìn)一步調(diào)整才能形成美觀的軟組織形態(tài)。Hall J等[23]在種植即刻過(guò)渡修復(fù)，通過(guò)良好的修復(fù)體穿齦形態(tài)直接引導(dǎo)軟組織向著滿(mǎn)足美學(xué)需求的形態(tài)愈合成熟，極大簡(jiǎn)化了就診流程，縮短治療時(shí)間。此類(lèi)過(guò)渡修復(fù)仍是種植手術(shù)即刻的過(guò)渡修復(fù)，同樣建議植體需要35 N·cm以上的植入扭矩、正中和非正中咬合均無(wú)接觸、與天然牙無(wú)接觸、螺絲固位，穿齦形態(tài)也與即刻種植即刻修復(fù)類(lèi)似，既要支撐齦緣，也要為軟組織生長(zhǎng)提供空間。

2.3 二期手術(shù)同期過(guò)渡修復(fù) 與早期種植、延期種植即刻過(guò)渡修復(fù)一樣，二期手術(shù)時(shí)不安裝愈合基臺(tái)，而是直接安裝過(guò)渡修復(fù)體，可以引導(dǎo)軟組織向更美觀的形態(tài)愈合成熟，減少后續(xù)塑形步驟。二期手術(shù)時(shí)的種植體應(yīng)該骨結(jié)合完成，具有良好的穩(wěn)定性，因此過(guò)渡修復(fù)體的負(fù)荷是安全的，咬合和鄰接觸可以參照永久修復(fù)體的要求來(lái)設(shè)計(jì)。穿齦形態(tài)的要求同上。

2.4 軟組織成熟后過(guò)渡修復(fù) 臨床實(shí)踐中，部分患者可能種植手術(shù)時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)愈合基臺(tái)，軟組織成熟后形成標(biāo)準(zhǔn)的倒圓錐形。永久修復(fù)前應(yīng)先制作過(guò)渡修復(fù)體，將軟組織狀態(tài)調(diào)整至理想的美學(xué)狀態(tài)后再制作永久修復(fù)體，發(fā)揮過(guò)渡修復(fù)體對(duì)軟組織的調(diào)整作用[24]。

上述修復(fù)時(shí)機(jī)是按照不同種植手術(shù)狀態(tài)，需要考慮種植修復(fù)體的負(fù)荷情況，進(jìn)行討論的整體修復(fù)原則。下文將按照即刻過(guò)渡修復(fù)、軟組織成熟后的過(guò)渡修復(fù)兩方面著重討論穿齦形態(tài)的細(xì)節(jié)。

3.不同修復(fù)時(shí)機(jī)的穿齦形態(tài)細(xì)節(jié)

3.1 手術(shù)即刻過(guò)渡修復(fù) 無(wú)論是即刻、早期、延期種植，還是二期手術(shù)，軟組織都需要后續(xù)的愈合和成熟。此時(shí)的齦緣位置有一定的不確定性，需要考慮到的是偏冠方的齦緣容易向根方塑形，而偏根方的齦緣向冠方調(diào)整相對(duì)更復(fù)雜。Go?mez-Meda等[4]建議唇側(cè)略凸的關(guān)鍵區(qū)域比理想位置（即正常天然牙齦緣以下0～1 mm）偏冠方0.5～1 mm（圖3）。鄰面及舌腭側(cè)關(guān)鍵區(qū)域與天然牙一致，起到支撐齦乳頭和齦緣的作用。如果預(yù)期的軟組織厚度不足，建議同期采用軟組織增量手術(shù)，并過(guò)渡修復(fù)。為了保證軟組織厚度，次關(guān)鍵區(qū)建議微凹形態(tài)。

圖3-1 即刻種植即刻過(guò)渡修復(fù)，關(guān)鍵區(qū)（藍(lán)線）比理想位置（綠線）偏冠方0.5～1 mm

圖3-2 早期、延期種植或二期手術(shù)即刻過(guò)渡修復(fù)，關(guān)鍵區(qū)（藍(lán)線）比理想位置（綠線）偏冠方0.5～1 mm

3.2 軟組織成熟后的過(guò)渡修復(fù) 當(dāng)軟組織成熟后，其形態(tài)依愈合基臺(tái)或者過(guò)渡修復(fù)體的穿齦輪廓而成，會(huì)有不同的軟組織狀態(tài)。通過(guò)修復(fù)手段塑形軟組織之前，應(yīng)該首先確定軟組織大于2 mm 的厚度[25,26]，過(guò)薄的軟組織做任何調(diào)整都有退縮的風(fēng)險(xiǎn)，因此，如果軟組織厚度不足，建議優(yōu)先考慮手術(shù)方式增加軟組織量。

1）唇側(cè)軟組織高度過(guò)量時(shí)，關(guān)鍵區(qū)域的位置需要向根方移動(dòng)，從而將齦緣向根方調(diào)整，次關(guān)鍵區(qū)通常仍是微凹型（圖4-1）。

圖4-1 唇側(cè)軟組織高度過(guò)量時(shí)，關(guān)鍵區(qū)由綠線向根方移動(dòng)至藍(lán)線，齦緣由a點(diǎn)向根方壓至b點(diǎn)

2）唇側(cè)軟組織高度理想時(shí)，如果是過(guò)渡修復(fù)體替換愈合基臺(tái)，則關(guān)鍵區(qū)域的位置按現(xiàn)在齦緣下1 mm 制作，次關(guān)鍵區(qū)通常仍是微凹型（圖4-2）；如果是永久修復(fù)體替換過(guò)渡修復(fù)體，則復(fù)制過(guò)渡修復(fù)體穿齦輪廓即可。

圖4-2 唇側(cè)軟組織高度理想時(shí)，關(guān)鍵區(qū)域放在現(xiàn)有齦緣下0～1mm（藍(lán)線），綠線為愈合基臺(tái)引導(dǎo)形成的軟組織輪廓

3）唇側(cè)軟組織高度缺損較小時(shí)，減小關(guān)鍵區(qū)域唇向尺寸，同時(shí)略增加次關(guān)鍵區(qū)域凸度，有可能使得齦緣向內(nèi)向下移動(dòng)，彌補(bǔ)高度上的不足[4]（圖4-3）。

圖4-3 唇側(cè)軟組織高度少量缺損時(shí)，穿齦輪廓由綠線調(diào)整至藍(lán)線，有希望使得齦緣由a點(diǎn)向內(nèi)向下移動(dòng)至b點(diǎn)，彌補(bǔ)高度上的不足

4）通過(guò)調(diào)改修復(fù)體外形可以彌補(bǔ)具體多少量的軟組織高度不足，目前沒(méi)有明確定論，如果通過(guò)上述方法不能彌補(bǔ)美學(xué)缺陷或者唇側(cè)軟組織高度明顯不足時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)方式增加軟組織高度[27]。

5）如果鄰面寬度大組織厚，且齦乳頭高度不足，則整個(gè)鄰面穿齦形態(tài)都可以呈現(xiàn)微凸型，起到擠壓和支撐的作用，有利于齦乳頭形成；其他情況則鄰面關(guān)鍵區(qū)域略凸，次關(guān)鍵區(qū)域微凹[28]。

6）舌腭側(cè)保持不變，或者平直型即可。

對(duì)成熟的軟組織進(jìn)行塑形處理時(shí)，以往的觀點(diǎn)保守地建議逐級(jí)多次處理。但是，考慮到多次摘戴過(guò)渡修復(fù)體對(duì)軟組織封閉的破壞，引起軟硬組織穩(wěn)定性下降[29]，也有學(xué)者建議盡可能減少調(diào)整塑形的次數(shù)，甚至一步到位，最大限度地減少對(duì)軟組織封閉的破壞。另一方面，對(duì)有條件種植或者二期手術(shù)同期過(guò)渡修復(fù)體的病例，建議使用過(guò)渡修復(fù)體保持或引導(dǎo)軟組織獲得良好美學(xué)效果，則既簡(jiǎn)化治療程序，也避免軟組織調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)[30]。

4.過(guò)渡修復(fù)體的制作方法

4.1 直接法制作過(guò)渡修復(fù)體 早期的直接法制作需要臨床醫(yī)師使用樹(shù)脂在口內(nèi)堆塑牙冠外形，并與臨時(shí)基臺(tái)相連，之后在口外繼續(xù)用樹(shù)脂堆塑穿齦形態(tài)[31]。此方法的好處在于使用的器材易得，流程簡(jiǎn)單,但是口內(nèi)操作對(duì)臨床醫(yī)生的操作能力要求較高。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前先制作牙冠外殼，術(shù)中與臨時(shí)基臺(tái)相連，堆塑穿齦形態(tài)，可以使臨床操作更加簡(jiǎn)便[32]。

4.2 間接法制作過(guò)渡修復(fù)體 傳統(tǒng)的間接法是術(shù)前取模型并修整，術(shù)中局部印模，在術(shù)前模型上翻制種植體位置，技工室制作過(guò)渡修復(fù)體[33]，程序相對(duì)復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)。隨著數(shù)字化手段的普及，術(shù)中口掃，椅旁制作鈦基底上的基臺(tái)一體冠成為臨床上較為常見(jiàn)的方案。田杰華等[34]的臨床研究表明，椅旁數(shù)字化方式比傳統(tǒng)物理印模方式的修復(fù)體制作時(shí)間更短，臨床調(diào)改也更少。數(shù)字化的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是，過(guò)渡修復(fù)體的數(shù)據(jù)能儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)中隨時(shí)使用，若過(guò)渡修復(fù)體的穿齦形態(tài)一直未改動(dòng)，則永久修復(fù)時(shí)可直接使用過(guò)渡修復(fù)的數(shù)據(jù)，軟件中適當(dāng)調(diào)整咬合和鄰接觸即可。

4.3 種植術(shù)前預(yù)成過(guò)渡修復(fù)體 全程種植導(dǎo)板可以將術(shù)前設(shè)計(jì)的種植位置和軸向精確地在手術(shù)中實(shí)現(xiàn)，而計(jì)算機(jī)根據(jù)導(dǎo)板數(shù)據(jù)可以反推種植體信息，或者生成導(dǎo)板同時(shí)可生成帶植體信息的模型，用于制作過(guò)渡修復(fù)體，在植入植體后可即刻戴入過(guò)渡修復(fù)體[35]。此方法椅旁時(shí)間短，但術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)種植精確度要求非常高。

CAD/CAM 間接法制作的臨時(shí)修復(fù)體采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、聚醚醚酮（PEEK）等高分子聚合物，比傳統(tǒng)方法采用的樹(shù)脂材料有更高的機(jī)械強(qiáng)度和更好的生物相容性[36,37]。此類(lèi)非金屬、抗降解、低單體殘余、良好延展性的高分子聚合物，是未來(lái)臨時(shí)修復(fù)體材料發(fā)展的趨勢(shì)[38]。

美學(xué)區(qū)種植修復(fù)中制作良好的過(guò)渡修復(fù)體有助于獲得較理想的軟組織美學(xué)效果，穿齦形態(tài)是設(shè)計(jì)的核心要點(diǎn)。關(guān)鍵區(qū)域應(yīng)當(dāng)模擬天然牙齦緣至齦下1 mm 的形態(tài)，支持和穩(wěn)定齦緣；次關(guān)鍵區(qū)域多數(shù)情況需要呈微凹型，以保證軟組織厚度，僅在軟組織足夠厚的前提下可略凸，擠壓并支撐軟組織?？谇粩?shù)字化技術(shù)使得種植過(guò)渡修復(fù)體的制作更加便捷，在臨床實(shí)踐中具有一定的優(yōu)勢(shì)。