劉 峰 余 濤

美學區(qū)種植修復不僅需要構(gòu)建牙冠的白色美學形態(tài)，恢復咀嚼、發(fā)音等功能，還需要注重軟組織的粉色美學效果。除了通過外科階段處理獲得良好的軟硬組織量和整體輪廓之外，基于修復學的觀念，合理的過渡修復，也是獲得穩(wěn)定的軟組織美學效果的重要方法。

本文將根據(jù)美學區(qū)種植不同的過渡修復時機討論修復體的穿齦形態(tài)設(shè)計，介紹常見的過渡修復體制作方法，探討前牙種植過渡修復體對種植體周圍軟組織的調(diào)控，以便讀者在前牙美學種植修復實踐中正確理解和應(yīng)用過渡修復體。

1.美學區(qū)種植過渡修復體的穿齦形態(tài)設(shè)計

1.1 穿齦形態(tài)的基本概念 廣義的穿齦形態(tài)（emergence pro?file）是指修復體在軟組織內(nèi)的形態(tài)。通常天然牙修復體在齦下部分較少，對軟組織形態(tài)影響較小。而種植體上部修復體穿齦形態(tài)是指修復體從種植體頸部延伸至穿出軟組織邊緣的這部分結(jié)構(gòu)的形態(tài)[1]，其范圍比天然牙修復體明顯更大，直接影響最終的種植修復美學效果[2]。

Su等[3]將穿齦形態(tài)分為齦下1 mm范圍內(nèi)的關(guān)鍵區(qū)域和更深部的次關(guān)鍵區(qū)域兩個部分（圖1）。關(guān)鍵區(qū)域?qū)l緣位置、形態(tài)的形成和穩(wěn)定有明顯影響。目前主流的觀點認為關(guān)鍵區(qū)應(yīng)形成與天然牙齦溝內(nèi)的牙體形態(tài)類似的略凸形態(tài)，以便對齦緣形成良好的支撐，確定牙齦位置與形態(tài)細節(jié)，并長期穩(wěn)定[4-6]。

圖1 穿齦輪廓的兩個部分：關(guān)鍵區(qū)域（a）、次關(guān)鍵區(qū)域（b）

次關(guān)鍵區(qū)域是齦緣以下1 mm 至種植體平臺之間的區(qū)域，對軟組織豐滿度的支撐和顏色有一定影響?？筛鶕?jù)具體情況，該區(qū)域形態(tài)的凹凸程度有不同的設(shè)計。若將種植體頸部至齦緣作假想連線，穿齦輪廓位于該連線內(nèi)側(cè)則為微凹型，位于該連線外側(cè)則為微凸型，與該連線重合則為平直型（圖2）。

圖2-1 微凹型次關(guān)鍵區(qū)

圖2-2 微凸型次關(guān)鍵區(qū)

圖2-3 平直型次關(guān)鍵區(qū)

通常，美學區(qū)種植修復需要足夠的軟組織厚度來達到和維持美學效果。微凹的修復體穿齦形態(tài)，可以為軟組織生長或移植物提供空間，有利于形成較厚的軟組織。Ro?mpen 等[7]采用試驗性微凹型基臺修復，發(fā)現(xiàn)修復后1、3、6、12、18、24個月87%的病例種植體唇側(cè)軟組織保持穩(wěn)定或輕微的垂直向高度增加，13%的病例存在0.5 mm 以內(nèi)的軟組織退縮。Redemagni等[8]使用微凹型氧化鋯基臺修復了28 例單牙種植，平均觀察20.8 個月，也證實微凹形態(tài)有利于種植體周圍軟組織的穩(wěn)定，降低種植體周圍軟組織退縮風險。當出現(xiàn)種植體周圍軟組織量不足或者牙齦已有退縮時，臨床上的通常做法也是更換最小直徑愈合基臺或?qū)⑿迯腕w齦下部分調(diào)整為凹型，提供生長空間，才能進行軟組織移植[9]。因此，種植修復體唇側(cè)建議首選微凹型穿齦形態(tài)，增加軟組織的厚度，繼而更有利于維持軟組織高度和長期的美學效果。同時應(yīng)該注意到，穿齦形態(tài)凹的程度必須滿足修復體最小厚度要求，否則會對強度產(chǎn)生不利影響。

微凸型穿齦形態(tài)對軟組織起到支撐作用的同時也會產(chǎn)生壓迫，減少其生長空間，降低厚度。此類型穿齦形態(tài)可以擠壓軟組織，少量增加唇側(cè)豐滿度[3]，或者軟組織厚度足夠的前提下，擠壓鄰面厚度充足的軟組織并塑造齦乳頭[4]。但需要時刻注意，過凸的穿齦形態(tài)會擠占軟組織空間，使軟組織變薄，是美學區(qū)種植修復長期穩(wěn)定性的一個不利變量[10]。

平直型穿齦形態(tài)，是指從種植體平臺到修復體齦緣的形態(tài)大體為直線。它的性質(zhì)介于微凹型與微凸型之間，是一種便于操作的穿齦形態(tài)，可以用在軟組織較厚、較穩(wěn)定且美學要求不高的舌腭側(cè)，或者在唇側(cè)形態(tài)不確定時作為嘗試。

總的來說，支撐與提供空間是穿齦形態(tài)的最基本要素，但具體臨床情況需要更多細節(jié)上的考慮，下文從不同修復時機講述過渡修復的基本原則。

2.不同時機的過渡修復基本原則

在美學區(qū)種植修復病例中，先戴過渡修復體，待軟組織美學效果滿意且穩(wěn)定后，再制作永久修復體，有利于獲得可預期的美學效果[11]。即使部分病例無法進行過渡修復，也可通過個性化愈合基臺獲得類似的效果。美學區(qū)種植存在即刻種植同期、早期或延期種植同期、二期手術(shù)同期、軟組織成熟后四類過渡修復時機，各種條件下的過渡修復也有相應(yīng)的原則。

2.1 即刻種植即刻過渡修復Tarno?w 等[12]的一項前瞻性研究認為，即刻種植的即刻修復體可以有效支撐軟組織，避免唇側(cè)及鄰面軟組織塌陷。因此，對于拔牙前軟硬組織狀況良好的病例，采取即刻種植即刻修復的策略，理論上可以有效保持軟組織高度和豐滿度，永久修復只需要復制臨時修復體穿齦形態(tài)而無需軟組織形態(tài)調(diào)整，極大簡化治療程序[13-15]。雖然如今種植外科技術(shù)和各種輔術(shù)手段得到了長足發(fā)展，使得即刻種植即刻修復得到廣泛的開展[16,17]，但是為了盡量發(fā)揮即刻種植即刻修復的優(yōu)勢，減小風險，有以下原則供臨床參考。

2.1.1 良好的穩(wěn)定性 種植體植入后需要足夠的穩(wěn)定性，以保證骨結(jié)合成功。Giudice 等[18]的研究表明，較低植入扭矩的種植體進行即刻修復，會導致更明顯的邊緣骨吸收。臨床上需根據(jù)不同植入扭矩采取相應(yīng)的策略：35 N·cm 以上，建議即刻修復；15～35 N·cm，則建議安裝個性化愈合基臺，僅保持軟硬組織輪廓；小于15 N·cm，則建議埋入愈合，等待骨結(jié)合完成后再行二期手術(shù)、過渡修復。

2.1.2 正中和非正中咬合均無接觸 為了保證愈合過程中種植體穩(wěn)定，以獲得理想的骨結(jié)合，目前主流的學術(shù)觀點是建議過渡修復體應(yīng)做到在正中、前伸 、側(cè)方等狀態(tài)下均無咬合接觸[16,19,20]。在實際應(yīng)用中，即使在美學效果上會有妥協(xié)，必要時也應(yīng)當稍減短即刻修復體的長度，以完全避免咬合接觸。覆過深很難完全避免前伸 接觸，或者是依從性不佳難以做到過渡期避免前牙咬物的患者，即刻修復后種植體移位、松動、脫落的風險較大，可考慮使用個性化愈合基臺。

2.1.3 與相鄰天然牙無接觸 天然牙存在生理動度，而良好的種植體在骨結(jié)合過程中不具備這樣的動度[21]。因此，常規(guī)種植即刻過渡修復體與鄰牙的接觸點也應(yīng)很小范圍打開，以避免天然牙的生理動度傳遞至種植過渡修復體，給種植體骨結(jié)合帶來不利影響。

2.1.4 螺絲固位 無論螺絲孔開在唇側(cè)還是舌側(cè)，過渡修復體的固位形式都建議是螺絲固位。這可以方便在調(diào)改、取模、戴永久修復體等過程中的摘戴，也可以避免粘接性修復體粘接劑溢出并污染手術(shù)術(shù)區(qū)的問題。

2.1.5 適宜的穿齦形態(tài) 即刻種植即刻過渡修復體穿齦形態(tài)靠近齦緣的關(guān)鍵區(qū)域需要給齦緣提供足夠的力學支撐，而深部的次關(guān)鍵區(qū)域不能壓迫軟組織，同時給軟組織移植物或者骨替代材料提供足夠的空間[22]，以保證愈合后的軟組織厚度。

2.2 早期或延期種植即刻過渡修復 早期種植、延期種植手術(shù)前軟組織是連續(xù)的，不存在牙齦袖口，單純的外科手段是安裝標準的圓錐形愈合基臺，引導軟組織形成標準的倒圓錐形態(tài)，但這并不與美學區(qū)理想的牙齦袖口一致，還需要進一步調(diào)整才能形成美觀的軟組織形態(tài)。Hall J等[23]在種植即刻過渡修復，通過良好的修復體穿齦形態(tài)直接引導軟組織向著滿足美學需求的形態(tài)愈合成熟，極大簡化了就診流程，縮短治療時間。此類過渡修復仍是種植手術(shù)即刻的過渡修復，同樣建議植體需要35 N·cm以上的植入扭矩、正中和非正中咬合均無接觸、與天然牙無接觸、螺絲固位，穿齦形態(tài)也與即刻種植即刻修復類似，既要支撐齦緣，也要為軟組織生長提供空間。

2.3 二期手術(shù)同期過渡修復 與早期種植、延期種植即刻過渡修復一樣，二期手術(shù)時不安裝愈合基臺，而是直接安裝過渡修復體，可以引導軟組織向更美觀的形態(tài)愈合成熟，減少后續(xù)塑形步驟。二期手術(shù)時的種植體應(yīng)該骨結(jié)合完成，具有良好的穩(wěn)定性，因此過渡修復體的負荷是安全的，咬合和鄰接觸可以參照永久修復體的要求來設(shè)計。穿齦形態(tài)的要求同上。

2.4 軟組織成熟后過渡修復 臨床實踐中，部分患者可能種植手術(shù)時使用標準愈合基臺，軟組織成熟后形成標準的倒圓錐形。永久修復前應(yīng)先制作過渡修復體，將軟組織狀態(tài)調(diào)整至理想的美學狀態(tài)后再制作永久修復體，發(fā)揮過渡修復體對軟組織的調(diào)整作用[24]。

上述修復時機是按照不同種植手術(shù)狀態(tài)，需要考慮種植修復體的負荷情況，進行討論的整體修復原則。下文將按照即刻過渡修復、軟組織成熟后的過渡修復兩方面著重討論穿齦形態(tài)的細節(jié)。

3.不同修復時機的穿齦形態(tài)細節(jié)

3.1 手術(shù)即刻過渡修復 無論是即刻、早期、延期種植，還是二期手術(shù)，軟組織都需要后續(xù)的愈合和成熟。此時的齦緣位置有一定的不確定性，需要考慮到的是偏冠方的齦緣容易向根方塑形，而偏根方的齦緣向冠方調(diào)整相對更復雜。Go?mez-Meda等[4]建議唇側(cè)略凸的關(guān)鍵區(qū)域比理想位置（即正常天然牙齦緣以下0～1 mm）偏冠方0.5～1 mm（圖3）。鄰面及舌腭側(cè)關(guān)鍵區(qū)域與天然牙一致，起到支撐齦乳頭和齦緣的作用。如果預期的軟組織厚度不足，建議同期采用軟組織增量手術(shù)，并過渡修復。為了保證軟組織厚度，次關(guān)鍵區(qū)建議微凹形態(tài)。

圖3-1 即刻種植即刻過渡修復，關(guān)鍵區(qū)（藍線）比理想位置（綠線）偏冠方0.5～1 mm

圖3-2 早期、延期種植或二期手術(shù)即刻過渡修復，關(guān)鍵區(qū)（藍線）比理想位置（綠線）偏冠方0.5～1 mm

3.2 軟組織成熟后的過渡修復 當軟組織成熟后，其形態(tài)依愈合基臺或者過渡修復體的穿齦輪廓而成，會有不同的軟組織狀態(tài)。通過修復手段塑形軟組織之前，應(yīng)該首先確定軟組織大于2 mm 的厚度[25,26]，過薄的軟組織做任何調(diào)整都有退縮的風險，因此，如果軟組織厚度不足，建議優(yōu)先考慮手術(shù)方式增加軟組織量。

1）唇側(cè)軟組織高度過量時，關(guān)鍵區(qū)域的位置需要向根方移動，從而將齦緣向根方調(diào)整，次關(guān)鍵區(qū)通常仍是微凹型（圖4-1）。

圖4-1 唇側(cè)軟組織高度過量時，關(guān)鍵區(qū)由綠線向根方移動至藍線，齦緣由a點向根方壓至b點

2）唇側(cè)軟組織高度理想時，如果是過渡修復體替換愈合基臺，則關(guān)鍵區(qū)域的位置按現(xiàn)在齦緣下1 mm 制作，次關(guān)鍵區(qū)通常仍是微凹型（圖4-2）；如果是永久修復體替換過渡修復體，則復制過渡修復體穿齦輪廓即可。

圖4-2 唇側(cè)軟組織高度理想時，關(guān)鍵區(qū)域放在現(xiàn)有齦緣下0～1mm（藍線），綠線為愈合基臺引導形成的軟組織輪廓

3）唇側(cè)軟組織高度缺損較小時，減小關(guān)鍵區(qū)域唇向尺寸，同時略增加次關(guān)鍵區(qū)域凸度，有可能使得齦緣向內(nèi)向下移動，彌補高度上的不足[4]（圖4-3）。

圖4-3 唇側(cè)軟組織高度少量缺損時，穿齦輪廓由綠線調(diào)整至藍線，有希望使得齦緣由a點向內(nèi)向下移動至b點，彌補高度上的不足

4）通過調(diào)改修復體外形可以彌補具體多少量的軟組織高度不足，目前沒有明確定論，如果通過上述方法不能彌補美學缺陷或者唇側(cè)軟組織高度明顯不足時，應(yīng)考慮手術(shù)方式增加軟組織高度[27]。

5）如果鄰面寬度大組織厚，且齦乳頭高度不足，則整個鄰面穿齦形態(tài)都可以呈現(xiàn)微凸型，起到擠壓和支撐的作用，有利于齦乳頭形成；其他情況則鄰面關(guān)鍵區(qū)域略凸，次關(guān)鍵區(qū)域微凹[28]。

6）舌腭側(cè)保持不變，或者平直型即可。

對成熟的軟組織進行塑形處理時，以往的觀點保守地建議逐級多次處理。但是，考慮到多次摘戴過渡修復體對軟組織封閉的破壞，引起軟硬組織穩(wěn)定性下降[29]，也有學者建議盡可能減少調(diào)整塑形的次數(shù)，甚至一步到位，最大限度地減少對軟組織封閉的破壞。另一方面，對有條件種植或者二期手術(shù)同期過渡修復體的病例，建議使用過渡修復體保持或引導軟組織獲得良好美學效果，則既簡化治療程序，也避免軟組織調(diào)整的風險[30]。

4.過渡修復體的制作方法

4.1 直接法制作過渡修復體 早期的直接法制作需要臨床醫(yī)師使用樹脂在口內(nèi)堆塑牙冠外形，并與臨時基臺相連，之后在口外繼續(xù)用樹脂堆塑穿齦形態(tài)[31]。此方法的好處在于使用的器材易得，流程簡單,但是口內(nèi)操作對臨床醫(yī)生的操作能力要求較高。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前先制作牙冠外殼，術(shù)中與臨時基臺相連，堆塑穿齦形態(tài)，可以使臨床操作更加簡便[32]。

4.2 間接法制作過渡修復體 傳統(tǒng)的間接法是術(shù)前取模型并修整，術(shù)中局部印模，在術(shù)前模型上翻制種植體位置，技工室制作過渡修復體[33]，程序相對復雜，耗時較長。隨著數(shù)字化手段的普及，術(shù)中口掃，椅旁制作鈦基底上的基臺一體冠成為臨床上較為常見的方案。田杰華等[34]的臨床研究表明，椅旁數(shù)字化方式比傳統(tǒng)物理印模方式的修復體制作時間更短，臨床調(diào)改也更少。數(shù)字化的另一個優(yōu)勢就是，過渡修復體的數(shù)據(jù)能儲存在計算機中隨時使用，若過渡修復體的穿齦形態(tài)一直未改動，則永久修復時可直接使用過渡修復的數(shù)據(jù)，軟件中適當調(diào)整咬合和鄰接觸即可。

4.3 種植術(shù)前預成過渡修復體 全程種植導板可以將術(shù)前設(shè)計的種植位置和軸向精確地在手術(shù)中實現(xiàn)，而計算機根據(jù)導板數(shù)據(jù)可以反推種植體信息，或者生成導板同時可生成帶植體信息的模型，用于制作過渡修復體，在植入植體后可即刻戴入過渡修復體[35]。此方法椅旁時間短，但術(shù)前準備時間長，對種植精確度要求非常高。

CAD/CAM 間接法制作的臨時修復體采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、聚醚醚酮（PEEK）等高分子聚合物，比傳統(tǒng)方法采用的樹脂材料有更高的機械強度和更好的生物相容性[36,37]。此類非金屬、抗降解、低單體殘余、良好延展性的高分子聚合物，是未來臨時修復體材料發(fā)展的趨勢[38]。

美學區(qū)種植修復中制作良好的過渡修復體有助于獲得較理想的軟組織美學效果，穿齦形態(tài)是設(shè)計的核心要點。關(guān)鍵區(qū)域應(yīng)當模擬天然牙齦緣至齦下1 mm 的形態(tài)，支持和穩(wěn)定齦緣；次關(guān)鍵區(qū)域多數(shù)情況需要呈微凹型，以保證軟組織厚度，僅在軟組織足夠厚的前提下可略凸，擠壓并支撐軟組織?？谇粩?shù)字化技術(shù)使得種植過渡修復體的制作更加便捷，在臨床實踐中具有一定的優(yōu)勢。