劉敏靜，杜思遠(yuǎn)，林小燕，曾鳳群，李健茹

(1.江門市新會區(qū)人民醫(yī)院輸血科，廣東 江門 529199；2.江門市新會區(qū)人民醫(yī)院檢驗科)

創(chuàng)傷被列入重大公共衛(wèi)生問題，每年因創(chuàng)傷致死高達(dá)500萬人。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，早期創(chuàng)傷患者死于出血者占20 %-40 %，后期因多器官衰竭死亡者占7 %-9 %，而在大量輸血致凝血因子稀釋引發(fā)凝血功能障礙的幾率較大，進(jìn)一步增加多器官衰竭的發(fā)生風(fēng)險[1]。在創(chuàng)傷性失血的整個救治過程中創(chuàng)傷出血、大量輸血、凝血功能障礙貫穿其中。針對創(chuàng)傷失血患者早期復(fù)蘇多實施大量輸液及輸血，并給予手術(shù)止血及對癥治療等措施，而良好運(yùn)用成份輸血，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高臨床治療效果[2]。本次研究選取52例創(chuàng)傷性失血患者作為研究對象，分析大量輸血對凝血功能與血液指標(biāo)的影響。

1 對象與方法

1.1一般資料 選取2019年7月～2020年7月期間52例創(chuàng)傷性失血患者，根據(jù)患者病情實施不同的輸血方案，分別為A組(18例)、B組(15例)、C組(19例)。三組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)≥16 分；(2)凝血機(jī)制無異常；(3)有認(rèn)知缺陷、精神障礙，但可正常語言溝通；(4)年齡>18歲；(5)患者及家屬知情同意，并充分了解研究內(nèi)容及風(fēng)險；(6)研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血液系統(tǒng)疾病；(2)消化道出血；(2)對凝血功能及血小板功能有影響的相關(guān)疾病；(4)嚴(yán)重肝病；(5)妊娠及哺乳期；(6)心肝腎等功能嚴(yán)重?fù)p傷及不健全。

1.2方法 根據(jù)輸血標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供不同輸血方案。大量輸血標(biāo)準(zhǔn)：(1)一次輸血量>患者自身血容量的 1～1.5 倍；(2)1 h內(nèi)輸血>1/2 自身血容量；(3)輸血速度>1.5 mL/(kg·min)。符合以上三個標(biāo)準(zhǔn)中其中一項即為大量輸血。輸血方案：所有患者均需輸注>8U的紅細(xì)胞，實施不同的輸血方案。A組(18例)：每1U懸浮紅細(xì)胞匹配100 mL 血漿，比例1∶1；B組(15例)：懸浮紅細(xì)胞∶血漿=1.5∶1；C組(19例)∶懸浮紅細(xì)胞∶血漿=2∶1。

1.3觀察指標(biāo) (1)分別于輸血前、輸血后24 h，應(yīng)用全自動凝血分析儀(ExC810)對患者凝血功能指標(biāo)進(jìn)行測定：分別為凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)[3]。(2)分別于輸血前、輸血后24 h，采用全自動模塊式血液體液分析儀(XN-10[B4])對患者血液指標(biāo)進(jìn)行檢測：分別有紅細(xì)胞壓積(Hct)、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(shù)(Plt)[4]。

2 結(jié)果

2.1三組一般資料比較 三組一般資料(性別、年齡、致傷原因等)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2三組凝血功能指標(biāo)比較 經(jīng)大量輸血治療(輸注懸浮紅細(xì)胞)后，患者TT、PT、APTT較輸血前明顯延長，F(xiàn)IB較輸血前顯著降低，輸血前后各指標(biāo)比較差異顯著(P<0.05)，同時應(yīng)用不同輸血方案后，A、B組各指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而C組較A、B組APTT、PT明顯增高，F(xiàn)IB明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 三組凝血功能指標(biāo)比較

2.3三組血液指標(biāo)比較 患者經(jīng)大量輸血后，Hct、Hb指標(biāo)較輸血前均有所改善，而Plt指標(biāo)較輸血前明顯降低(P<0.05)，同時應(yīng)用不同輸血方案，A、B組各指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，C組Plt明顯低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 三組血液指標(biāo)比較

3 討論

創(chuàng)傷性失血多見于意外交通事故、高空墜落、重物擊打、爆炸等事件中[5]，患者失血量較大，臨床治療的關(guān)鍵為大量輸血，而在大量輸注晶體膠體液與紅細(xì)胞懸浮液的同時，還需重視患者凝血功能與血小板情況，否則血小板與凝血因子補(bǔ)充不及時，會導(dǎo)致血小板數(shù)量降低，或發(fā)生凝血功能障礙等，進(jìn)一步引發(fā)再出血、酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血等不良后果，不僅加重患者病情，同時增加疾病臨床治療難度，甚至危及患者生命[6-7]。故創(chuàng)傷性失血患者大量輸血時，需選擇合適的輸血劑量及輸血方案，以免出現(xiàn)紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白下降等情況，提高輸血效率，保障患者生命安全。臨床建議，大量輸血時早期應(yīng)用膠體液與紅細(xì)胞，且對晶體液用量予以嚴(yán)格控制，通過血漿和紅細(xì)胞、血小板比例性輸注，以改善及預(yù)防稀釋性凝血功能障礙[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)大量輸血治療(輸注懸浮紅細(xì)胞)后，TT、PT、APTT較輸血前明顯延長，F(xiàn)IB較輸血前顯著降低(P<0.05)，Hct、Hb指標(biāo)較輸血前均有所改善，而Plt指標(biāo)較輸血前明顯降低(P<0.05)。結(jié)果分析如下：(1)創(chuàng)傷性失血患者出血量大，導(dǎo)致血液被稀釋，大量丟失凝血因子和血小板，再加上止血時消耗和大量輸血稀釋，導(dǎo)致凝血功能及血液指標(biāo)發(fā)生變化[10]。(2)臨床治療創(chuàng)傷性失血患者時多應(yīng)用庫存血，而庫存血在制備存儲時凝血因子數(shù)量會明顯下降，因此導(dǎo)致血液相關(guān)指標(biāo)發(fā)生變化；同時由于庫存血未加溫處理，而導(dǎo)致輸血患者體溫下降，進(jìn)而引起機(jī)體凝血功能紊亂[11-12]。(3)創(chuàng)傷性失血患者機(jī)體存在持續(xù)性低灌注及低血壓情況，導(dǎo)致組織嚴(yán)重缺氧或發(fā)生酸中毒，從而激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，進(jìn)一步消耗大量凝血因子和血小板[13]。因此，對創(chuàng)傷性失血患者在大量輸血治療中，早期應(yīng)用膠體液與紅細(xì)胞，同時還需降低晶體液量，實施紅細(xì)胞、血漿、血小板比例性輸注，可有效控制及降低稀釋性凝血功能障礙，而稀釋性凝血功能障礙的出現(xiàn)將會對患者生存率造成嚴(yán)重影響[14-15]。故通過對大量輸血前后創(chuàng)傷性失血患者凝血功能及血液指標(biāo)影響的分析，可為臨床合理、安全輸血提供有效指導(dǎo)，以增強(qiáng)輸血療效，避免大量出血引起不良事件的發(fā)生，保障患者生命安全。

本研究應(yīng)用不同輸血方案后，A、B組凝血功能指標(biāo)及血液指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而C組較A、B組APTT、PT明顯高，F(xiàn)IB明顯低，且C組Plt明顯低于A組(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)A、B組凝血功能指標(biāo)相近，而C組各指標(biāo)差異較大。分析原因：(1)懸浮紅細(xì)胞多數(shù)在枸櫞酸鹽中保存，輸注大量的懸浮紅細(xì)胞會使血液中枸櫞酸水平明顯升高，引起凝血功能變化，而高比例(2∶1)懸浮紅細(xì)胞大量輸注將會影響機(jī)體凝血功能，發(fā)生凝血功能障礙的風(fēng)險更高。(2)創(chuàng)傷性失血后，機(jī)體持續(xù)低壓引起組織嚴(yán)重缺氧或酸中毒，激活凝血系統(tǒng)，使得凝血因子、血小板被大量消耗，同時止血及輸血后血液被稀釋，患者體溫降低，故對血小板活性造成影響。因此，對創(chuàng)傷性失血患者需及早補(bǔ)充膠體液及紅細(xì)胞，減低晶體液的用量，且等比例輸注血漿、紅細(xì)胞、血小板，對改善機(jī)體凝血功能具有積極作用。

綜上所述，創(chuàng)傷性失血患者在大量輸血過程中，需嚴(yán)密監(jiān)測患者凝血功能及血液指標(biāo)，適當(dāng)輸注血小板、冷沉淀等成分，可改善患者凝血功能，實現(xiàn)輸血治療的安全性及有效性。