文 張岱 王炳元（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科）

胃腔微生物群的改變、黏膜保護機制的減少、胃血流量的減少以及修復(fù)機制的損害是年齡相關(guān)胃衰老變化的標(biāo)志。胃收縮力顯著降低既是衰老的表現(xiàn)，也是某些共病的結(jié)果，尤其是帕金森病和糖尿病似乎對胃排空的影響最大。這些變化使老年人更容易患上如萎縮性胃炎和消化性潰瘍等疾病。多重疾病、多重用藥，也使老年人更容易出現(xiàn)藥物相關(guān)的胃腸道副作用，這反過來會降低他們的藥物依從性，并進一步增加發(fā)病率和死亡率。

一、胃酸的功與過

正常胃腔內(nèi)的酸度（pH）1.8左右屬于強酸，在食物的消化過程中起著極其重要的作用。胃酸能激活胃蛋白酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槲傅鞍酌福瑤椭谐赃M來的蛋白質(zhì)，殺死隨食物及水進入胃內(nèi)的細菌；促進胃黏膜的增生與修復(fù)；促進胰液、膽汁及腸液的分泌，有助于小腸對鐵、鈣等物質(zhì)的吸收。此外，胃酸還能夠促進胃腔表面保護膜的形成，促進胃腸的蠕動，促進胃腸道血液循環(huán)等。幾乎2/3的人存在幽門螺桿菌感染，普遍、持續(xù)的追殺這個細菌，強力抑酸是主力軍，甚至沒有進行幽門螺桿菌檢查，一律格殺勿論；胃食管反流病是老年人常見病，目前的治療趨勢依然是強力抑酸、持續(xù)抑酸、序貫抑酸；應(yīng)用預(yù)防心血管疾病的非甾體類消炎藥的共識中，抑酸藥也是不可或缺的錦囊。長期抑酸的結(jié)果是將胃內(nèi)的酸度提高到4以上，上述提到的胃酸功能幾乎都被抑制了，除了沒有食欲外，?？僧a(chǎn)生腹脹、腹瀉等消化不良的癥狀，甚至出現(xiàn)“胃黏膜高敏狀態(tài)”，即不用抑酸藥，胃酸就增多，胃黏膜就燒灼樣疼痛，導(dǎo)致“抑酸藥依賴癥”。胃鏡表現(xiàn)為各種胃炎就很好理解了，各種胃腸道的良惡性疾病的發(fā)生就難以避免了。戰(zhàn)爭的發(fā)生是有人在“拱火”（病因），而不是沖在前線的戰(zhàn)士（胃酸），修好自己的長城（增強抵抗力），而不是去消滅對方無辜的戰(zhàn)士。與自然界一切力量共存，才是人類健康平安的生存之道。

二、慢性萎縮性胃炎

慢性萎縮性胃炎在老年人中更為常見，現(xiàn)在的青年人，甚至兒童中偶爾也可以見到“萎縮性胃炎”的胃鏡報告。診斷的準(zhǔn)確性不敢妄加評論，但任何疾病都要結(jié)合年齡、性別、病史。萎縮性胃炎的確切診斷是：胃黏膜腺上皮細胞減少。這是一個病理學(xué)的概念，也就是說黏膜組織活檢得出的結(jié)論。遺憾的是，目前絕大部分人的診斷是胃鏡醫(yī)生目測的，主觀診斷的。隨訪觀察兩年，你自己就可以懷疑診斷的準(zhǔn)確性了。胃黏膜變薄的原因除了衰老之外，主要是精神刺激和不良生活方式造成的，嗜煙嗜酒，冷熱刺激，高鹽高糖，暴飲暴食，生食習(xí)慣，易激動愛生氣，等等。大把的藥物（包括保健品）刺激也是常見原因。60歲以上的老年人50%存在幽門螺桿菌感染，為何還有一半人沒有幽門螺桿菌感染，為何不是感染了幽門螺桿菌的老年人都發(fā)生萎縮性胃炎，幽門螺桿菌感染導(dǎo)致黏膜糜爛，還是黏膜糜爛使幽門螺桿菌乘虛而入引起炎癥，目前還沒有專家給與滿意的解釋。由于胃黏膜的廣泛萎縮，產(chǎn)酸的細胞減少，加之除菌治療的抑酸藥，導(dǎo)致兩個問題在老年人群中尤為突出：小腸細菌過度生長和吸收不良。萎縮性胃炎的存在與骨質(zhì)疏松癥、自身免疫性甲狀腺疾病密切相關(guān)，尤其是女性。有研究者指出，接受質(zhì)子泵抑制劑治療的患者盡管胃酸分泌不足，但仍保持正常的胃微生物群多樣性。此結(jié)論很難理解。我們能做到的就是改善不良生活習(xí)慣，修復(fù)受損的黏膜，增強抵抗力，避免人為地造成惡性循環(huán)。萎縮性胃炎發(fā)生并發(fā)癥的原因?qū)嶋H上是胃酸分泌減少所致，胃酸分泌減少和胃癌（尤其是神經(jīng)內(nèi)分泌和胃腺癌）、髖部骨折的發(fā)生有關(guān)。所以，在治療萎縮性胃炎的時候，不要再用強力抑酸藥物，更不能長久使用抑酸藥物，必要時可以選擇中和胃酸的藥物，即堿性食物或藥物。尤其已經(jīng)存在依賴質(zhì)子泵抑制劑藥物的患者，一定要逐漸過渡到中和胃酸的藥物或食物，這樣才能減少低胃酸所造成的后果。很多老年人在家里照顧小孩子，查處幽門螺桿菌如臨大敵，生怕傳染給小孩，四處尋找名醫(yī)。如果真的陽性，那一定是經(jīng)過一定的時間了，早已傳染上了。重要的是養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，勤洗手，分餐制。

三、消化性潰瘍

消化性潰瘍包括胃和十二指腸潰瘍，罕見的還有食道憩室破裂。老年人的大多數(shù)潰瘍可能與非甾體抗炎藥/阿司匹林的使用有關(guān)，也包括與潰瘍風(fēng)險增加相關(guān)的藥物如抗凝劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和口服激素類，當(dāng)然不能忘記專家們強調(diào)的幽門螺桿菌感染。除了藥物易發(fā)老年人消化性潰瘍之外，胃動力減弱也是胃潰瘍發(fā)生的常見因素，特別是糖尿病患者導(dǎo)致的胃輕癱最常見。常與一般人群不同，老年人潰瘍的發(fā)病率和死亡率仍然很高，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因與老年相關(guān)的生理變化有關(guān)，包括胃微生物群變化和萎縮性胃炎都會導(dǎo)致胃腸道系統(tǒng)的血流減少和胃腸道保護機制關(guān)鍵成分（如碳酸氫鹽、粘蛋白和前列腺素）的分泌減少。除了早飽、腹脹、燒心之外，慢性貧血、體重減輕等問題可能是潰瘍所致外，老年人潰瘍的臨床表現(xiàn)常不典型，只有1/3的老年患者有典型的上腹部疼痛，即使急性胃或十二指腸潰瘍穿孔的老年患者，可能不會表現(xiàn)出典型的化學(xué)性腹膜炎癥狀，這部分是由于該年齡組胃酸較少。我們診治一例十二指腸球后壁潰瘍穿孔的患者，胃液和十二指腸液順著右側(cè)結(jié)腸溝流到右下腹部，出現(xiàn)闌尾炎的癥狀。藥物所致的胃潰瘍往往是多發(fā)的黏膜淺潰瘍，多數(shù)表現(xiàn)為消化道出血。老年人的胃潰瘍屬于特殊類型的潰瘍，需要引起患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員的高度關(guān)注。許多老年人對抗血小板或抗凝劑有很強的適應(yīng)癥，導(dǎo)致人們擔(dān)心抑酸藥物治療的持續(xù)時間應(yīng)取決于適應(yīng)癥，而不應(yīng)普遍終身服用。因此探索個體化的風(fēng)險和繼續(xù)使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑的益處至關(guān)重要。雖然老年人潰瘍的藥物治療與年輕患者并無顯著差異，但必須牢記藥物副作用，如社區(qū)獲得性肺炎、艱難梭菌結(jié)腸炎和骨質(zhì)疏松癥等，還要注意與其他藥物間的相互作用，因為這些藥物的副作用在老年人中往往更為嚴(yán)重。內(nèi)鏡下止血也是一個不錯的選擇，但接受開放性手術(shù)修復(fù)的老年潰瘍出血患者的30天死亡率明顯高于年輕患者。