文 賈繼東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）

很多慢性肝病的朋友們都很非常關(guān)心自己是否適合接種新型冠狀病毒疫苗?

如果慢性肝病患者病情穩(wěn)定，肝功正?；蚧菊＃覜](méi)有疫苗接種的其他禁忌癥都是可以接種新冠病毒疫苗。

非急性發(fā)作期慢性肝病患者，包括代償期肝硬化患者及病情穩(wěn)定的失代償期肝硬化患者（無(wú)急性食管胃靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥），也是可以接種新型冠病毒疫苗。

所有與慢性肝病患者有密切接觸的人員（如其家庭成員和醫(yī)護(hù)人員）均建議接種新冠病毒疫苗。慢性肝病患者對(duì)新冠病毒易感性可能增高。對(duì)慢性肝病患者密切接觸人員（如其家庭成員和醫(yī)護(hù)人員）接種新冠病毒疫苗，可以減少慢性肝病患者感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn)。

正在接受藥物治療且病情控制良好的慢性肝病患者 (如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、酒精性肝病、代謝相關(guān)脂肪性肝病、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎或自身免疫性肝炎等)，可以接種新冠病毒疫苗，在接種期間均不應(yīng)該停藥（包括治療乙型肝炎、丙型肝炎的抗病毒藥物等）。對(duì)于正在接受干擾素治療者，接種新冠病毒疫苗的時(shí)間應(yīng)與注射干擾素的時(shí)間相隔2～3 天。

一般而言，正在接受藥物治療且病情控制良好的慢性肝病患者對(duì)新冠病毒疫苗的抗體應(yīng)答率及不良反應(yīng)發(fā)生率與健康人群類似。為了減少停藥或者減量服藥對(duì)慢性肝病患者病情的不利影響，原則上應(yīng)按照原方案和劑量繼續(xù)治療 。例如，接受核苷（酸）類似物治療的慢性乙型肝炎患者，或接受直接抗病毒藥物治療的慢性丙型肝炎患者，在新冠病毒疫苗接種期間應(yīng)該繼續(xù)規(guī)范服用上述藥物。由于接受干擾素治療的患者可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等不良反應(yīng)，為了避免干擾素的不良反應(yīng)對(duì)判斷新冠病毒疫苗接種后不良反應(yīng)的干擾，對(duì)于正在接受干擾素治療的慢性肝病患者，接種新冠病毒疫苗的時(shí)間應(yīng)與注射干擾素的時(shí)間相隔2～3天。

慢性肝病患者不需要增加新冠病毒疫苗的劑量和注射次數(shù)。國(guó)內(nèi)外有限資料提示，合并基礎(chǔ)疾病者（包括慢性肝病患者）接種新冠病毒疫苗后的抗體應(yīng)答率和保護(hù)率與無(wú)基礎(chǔ)疾病者相比，差異不大，因此不建議增加劑量或注射次數(shù)。

近期出現(xiàn)發(fā)熱、明顯乏力、納差、肝區(qū)不適的慢性肝病患者，應(yīng)盡快就醫(yī)診治，在病情穩(wěn)定后可以接種新冠病毒疫苗。慢性肝病患者出現(xiàn)發(fā)熱、明顯乏力、納差、肝區(qū)不適，往往提示感染或慢性肝病急性發(fā)作的可能，應(yīng)盡快就醫(yī)并根據(jù)檢查結(jié)果予以相應(yīng)治療。待病情恢復(fù)或穩(wěn)定后，再評(píng)估是否可接種新冠病毒疫苗的。

慢性肝病患者在自然感染新冠病毒6個(gè)月后，可接種1劑新冠病毒疫苗?，F(xiàn)有研究表明，新冠病毒感染后6個(gè)月內(nèi)罕見再次感染發(fā)病的情況。但是對(duì)于自然感染后保護(hù)性免疫持續(xù)時(shí)間研究尚少。因此，曾經(jīng)感染過(guò)新冠病毒（包括新冠病毒肺炎患者或無(wú)癥狀感染者）的慢性肝病患者，在充分知情同意的基礎(chǔ)上，可在6個(gè)月后接種1劑新冠病毒疫苗。

所有慢性肝病患者，包括已接種新冠病毒疫苗者，應(yīng)繼續(xù)保持降低新冠病毒暴露風(fēng)險(xiǎn)的措施，如戴口罩、手衛(wèi)生、保持社交距離等。并非所有慢性肝病患者接種新冠病毒疫苗后都能產(chǎn)生保護(hù)性免疫。因此，繼續(xù)堅(jiān)持戴口罩、手衛(wèi)生和保持社交距離等疫情防控措施仍然非常重要。

病情穩(wěn)定的肝臟惡性腫瘤患者可以接種新冠病毒疫苗。有限數(shù)據(jù)表明，惡性腫瘤疾病本身或化療可導(dǎo)致免疫功能障礙，因而更容易感染新冠病毒；且一旦感染新冠病毒，臨床預(yù)后更差，因此，目前國(guó)際指南多推薦肝臟惡性腫瘤患者接種新冠病毒疫苗。

正在接受局部或全身治療的肝臟惡性腫瘤患者也可接種新冠病毒疫苗，且不應(yīng)中斷當(dāng)前治療。有關(guān)腫瘤患者接種其他疫苗的研究表明，其免疫應(yīng)答可能較低，并與化療存在一定關(guān)系 ；但流感疫苗的接種并未增加不良事件的發(fā)生。因此，目前國(guó)外指南共識(shí)一般推薦，肝臟惡性腫瘤患者接種新冠病毒疫苗期間繼續(xù)當(dāng)前局部或全身治療。

建議與肝臟惡性腫瘤患者密切接觸的人員（如其家庭成員和醫(yī)護(hù)人員）應(yīng)接種新冠病毒疫苗。肝臟惡性腫瘤患者對(duì)新冠病毒的易感性可能增加，對(duì)與其密切接觸的人員（如其家庭成員和醫(yī)護(hù)人員）接種新冠肺炎疫苗，可以減少肝臟惡性腫瘤患者感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn) 。

對(duì)于計(jì)劃進(jìn)行活體供肝者和受者，應(yīng)盡可能在肝移植前至少2周完成新冠病毒疫苗全程接種?？紤]到肝移植受者需長(zhǎng)期免疫抑制劑治療，從而導(dǎo)致接種疫苗后免疫應(yīng)答減弱，故國(guó)外指南建議計(jì)劃進(jìn)行活體供肝者及受者最好在肝移植前至少2周完成新冠病毒疫苗全程接種。

對(duì)于術(shù)前未接種新冠病毒疫苗的肝移植受者，一般建議術(shù)后至少3個(gè)月開始接種。但是，如果社區(qū)新冠病毒感染流行嚴(yán)重，可考慮在肝移植術(shù)后至少6周開始接種新冠病毒疫苗。肝移植患者術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)需使用較高劑量的免疫抑制劑，此時(shí)接種疫苗應(yīng)答率較低，故國(guó)外指南一般建議術(shù)后至少3個(gè)月后開始接種 。

如果肝移植受者在術(shù)前接種過(guò)第一劑新冠病毒疫苗，第二劑疫苗可以推遲到術(shù)后6周，以盡量減少術(shù)后早期大劑量免疫抑制劑對(duì)疫苗免疫應(yīng)答的不良影響。肝移植患者術(shù)后早期接受新冠病毒疫苗接種，免疫應(yīng)答可能較低。在術(shù)后6周免疫抑制劑用量已經(jīng)明顯降低，有可能相對(duì)較好地激發(fā)免疫應(yīng)答。

建議肝移植受者按照標(biāo)準(zhǔn)劑量和方案接種新冠病毒疫苗。目前暫無(wú)是否增加劑量或劑次的相關(guān)研究，故暫不推薦提高劑量或增加劑次。值得注意的是，由于肝移植受者處于免疫抑制狀態(tài)，故均不推薦接種任何減毒活疫苗，以免導(dǎo)致感染或引起較重的不良反應(yīng)。對(duì)于器官移植術(shù)后患者是否可接種腺病毒載體疫苗，尚無(wú)有關(guān)臨床研究資料。

在肝移植受者中，不建議僅僅為了激發(fā)對(duì)新冠病毒疫苗的免疫應(yīng)答而降低免疫抑制劑的用量。因?yàn)榻档兔庖咭种朴锌赡茉黾蛹毙约?xì)胞排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，肝移植后免疫抑制狀態(tài)并不會(huì)加重新冠病毒感染的不良結(jié)局，免疫抑制劑的應(yīng)用反而可能在一定程度上降低其病死率。此外，在器官移植受者的相關(guān)研究中，流感疫苗等其他疫苗接種并不會(huì)增加急性排斥反應(yīng)。因此，對(duì)于肝移植患者，不需為接種疫苗而調(diào)整免疫抑制劑的用量 。

對(duì)于近期出現(xiàn)感染或者發(fā)熱的患者，應(yīng)在病情穩(wěn)定后才能接種新冠病毒疫苗；對(duì)發(fā)生急性細(xì)胞排斥反應(yīng)、或正在接受急性細(xì)胞排斥反應(yīng)治療的肝移植受者，應(yīng)暫緩接種新冠病毒疫苗。正在發(fā)熱、患急性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、未控制的嚴(yán)重慢性疾病是疫苗接種的禁忌證。雖然在器官移植受者的相關(guān)研究中，流感疫苗等其他疫苗接種并不會(huì)增加急性排斥反應(yīng)，但對(duì)于正在發(fā)生急性細(xì)胞排斥反應(yīng)的患者，國(guó)內(nèi)外指南均不建議接種新冠病毒疫苗。

建議與肝移植受者的密切接觸人員（如其家庭成員和醫(yī)護(hù)人員）應(yīng)接種新冠病毒疫苗。肝移植受者處于免疫抑制狀態(tài)，對(duì)新冠病毒的易感性增加，對(duì)與其密切接觸人員（如其家庭成員和醫(yī)護(hù)人員）接種新冠病毒疫苗，可以減少肝移植受者感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn) 。

有關(guān)慢性肝病、肝臟惡性腫瘤、等待肝移植及肝移植術(shù)后患者接種新冠病毒疫苗的安全性和有效性數(shù)據(jù)尚需進(jìn)一步積累，尤其是保護(hù)性免疫持續(xù)的時(shí)間需要進(jìn)一步觀察。為進(jìn)一步提高新冠病毒疫苗接種效果，在慢性肝病、肝臟惡性腫瘤及等待肝移植及肝移植術(shù)后患者中，需要研究影響新冠病毒疫苗免疫有效性的因素，包括人口學(xué)特征、肝病嚴(yán)重程度、伴隨疾病及合并用藥（尤其是免疫調(diào)節(jié)劑）等。由于接受大劑量免疫抑制劑治療的肝移植受者尚未被納入新冠病毒疫苗臨床研究中，對(duì)于此類人群接種新冠病毒疫苗的方案（例如接種時(shí)機(jī)、疫苗種類選擇等）和評(píng)價(jià)（安全性、有效性、保護(hù)性免疫持續(xù)時(shí)間）等問(wèn)題，仍需進(jìn)一步探索研究。