唐曦平,陳金鳳,劉愛群,沈妍華,黃月麗

唐曦平,陳金鳳,劉愛群,沈妍華,黃月麗,廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院內鏡中心 廣西壯族自治區(qū)南寧市 530021

0 引言

超聲內鏡檢查是將超聲和內鏡相結合的檢查技術,在內鏡直視下可以將超聲探頭接近病灶進行實時掃查,避免了皮下脂肪及消化道管腔內氣體的干擾.當消化道管壁各層有實質性病灶生長、浸潤,或管壁外病變對消化道有壓迫時,超聲內鏡可以通過掃描,清晰地將這些影像信息顯示出來,并且對病變累及管壁層次做出初步判斷.因此超聲內鏡檢查適用于很多胃腸道及食管局部病變的治療前診斷.但由于腸道解剖結構對超聲內鏡操作的挑戰(zhàn)性,有關超聲內鏡在結直腸病變檢查中的報道較少.本文旨在回顧性分析我院超聲內鏡檢查結直腸及周圍病變病例的結果,首次較全面的探討其臨床應用價值.

1 材料和方法

1.1 材料 回顧性分析2018-09/2021-07在我院進行腸道超聲內鏡檢查的95例患者.接受小探頭超聲內鏡檢查者62例,接受大探頭超聲內鏡檢查者23例,接受超聲內鏡引導細針穿刺者10例.其中男性61例,女性34例,年齡(25-81)歲,平均(56.2±12.6)歲.

結腸鏡為Olympus PCF-Q260JF;內鏡用超聲小探頭為Olympus UM-BS20-26R,掃描頻率為20 MHz;大探頭超聲內鏡為Olympus UC-UCT260,掃描頻率為7.5 MHz;穿刺針為COOKECHO 3-22.

1.2 方法 術前常規(guī)予口服腸道清潔劑或灌腸清潔行腸道準備,檢查時取左側臥位,體位同腸鏡檢查體位.行小探頭超聲檢查時,在腸鏡顯示病變后,注入蒸餾水,使病變浸入水中,將超聲小探頭經內鏡活檢鉗道插入,采用直接接觸法或脫氣充水法進行實時超聲掃描,掃查過程中應盡量使探頭與病灶平行,從而獲得清晰的聲像圖.行大探頭超聲檢查前,行腸鏡檢查確定病變位置,大探頭超聲內鏡常規(guī)插鏡、觀察,到達與腸鏡所見一致病變的部位并觀察到病變后,調整超聲內鏡位置,清楚呈現病變目標的超聲圖像,選取腫瘤周圍正常結直腸壁層次作為判斷侵犯深度的基線標準,觀察并采集病變部位、大小、浸潤深度、回聲特點、局部淋巴結、周圍組織及器官的轉移情況等信息.

根據《中國內鏡超聲引導下細針穿刺抽吸/活體組織檢查術應用指南(2021年,上海)》,不同粗細的穿刺針對實性病變或淋巴結穿刺的診斷準確率無統(tǒng)計學差異,并且由于22G穿刺針靈活性和超聲下可視性均較好,可獲得足量的細胞學或組織學樣本,同時不增加操作并發(fā)癥風險,因此目前在臨床應用最廣泛.本院行超聲內鏡引導下細針穿刺時,經內鏡活檢鉗道插入22G穿刺針,主要使用5或10 mL負壓及慢提拉技術來施加最小負壓,每次穿刺進針后,反復提拉30次,每個病灶穿刺2-3針,獲取的標本送組織病理學及細胞學檢查.操作醫(yī)師均為具有5年以上超聲內鏡診斷經驗的高年資內鏡醫(yī)師.

1.3 診斷標準

1.3.1 正常腸壁超聲內鏡圖像判斷標準:正常腸壁在超聲內鏡下分為5層結構(自靠近探頭開始);第一層呈高回聲,為黏膜層;第二層呈低回聲,為黏膜肌層;第三層呈高回聲,為黏膜下層;第四層呈低回聲,為固有肌層;第五層呈高回聲,為漿膜層.

1.3.2 直腸癌TN分期:直腸癌超聲內鏡影像主要表現為不規(guī)則、邊界破壞、內部回聲不均勻的低回聲區(qū)域,可累及一層或多層腸壁結構,按照直腸癌超聲分期方法,根據腫瘤侵犯腸壁的層次確定T分期:T1:低回聲影局限于黏膜下層以內,未達到固有肌層;T2:低回聲影侵犯固有肌層但未突破漿膜層;T3:低回聲影累及全層并突破漿膜層,浸潤到直腸周圍組織;T4:低回聲影穿透漿膜并侵犯鄰近器官.在直腸腫物周圍或狹窄近端掃查盆腔淋巴結,根據淋巴結良惡性確定區(qū)域淋巴結轉移N分期:(1)良性:邊界不清楚、橢圓形、回聲較均勻的強回聲,直徑＜0.5 cm;(2)惡性:邊界清楚、圓形、內為不均勻的低回聲.對于任何區(qū)域的淋巴結轉移都被定為N1,無淋巴結轉移定為N0.

數據采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析處理.呈正態(tài)分布的計量資料采用mean±SD表示;計數資料采用百分率及構成比描述;采用檢驗對多分類變量做一致性評價,值越接近1表示一致性越高,＞0.9為一致性高,＞0.7為一致性較好,0.4-0.7為一致性一般,＜0.4為一致性較差.＜0.05為有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 大探頭超聲內鏡在直腸癌治療前分期中的應用價值 18例經腸鏡活檢病理組織學確診直腸癌(其中腫塊型14例,潰瘍型4例)患者及5例懷疑直腸癌性狹窄患者進行治療前超聲內鏡分期評估,與術后病理相比,超聲內鏡檢查判斷直腸癌浸潤深度T分期的準確率為73.9%(17/23):T1期2/4,T2期4/6,T3期6/7,T4期5/5;判斷評估區(qū)域淋巴結轉移N分期的準確率為91.3%(21/23):N0 14/15,N1 7/8;一致性較好(值為0.782,＜0.01).我們同時分析CT判斷直腸癌TN分期的結果,T分期的準確率為65.2%(15/23),N分期的準確率為73.9%(17/23),一致性一般(值為0.619,＜0.01,表1,表2).

表1 超聲內鏡與CT術前診斷直腸癌T分期結果比較

表2 超聲內鏡與CT術前診斷直腸癌N分期結果比較

2.2 小探頭超聲內鏡在結直腸腺瘤或早癌病變ESD術前評估中的應用價值 本研究中共有62例患者接受小探頭超聲內鏡檢查.其中對術前活檢病理或放大染色內鏡評估懷疑腺瘤或局部伴高級別上皮內瘤變、大小≥2 cm的結直腸腫物(其中根據山田分型,Ⅰ型10例,Ⅱ型4例,Ⅲ型4例,Ⅳ型0例,側向發(fā)育型13例),進行小探頭超聲內鏡檢查共31例.經超聲內鏡評估腫瘤浸潤黏膜肌層19例,浸潤黏膜下層5例,浸潤固有肌層7例;行內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)完整切除21例,行外科手術切術7例,ESD術后追加外科手術3例;與術后病理相比,超聲內鏡判斷腫瘤浸潤深度的準確率為87.1%(27/31),一致性一般(值為0.665,＜0.01,表3,圖1).

圖1 直腸腺瘤伴局部黏膜內癌ESD術前腸鏡、小探頭超聲內鏡評估及術后標本組織病理學.A:直腸腺瘤伴局部黏膜內癌腸鏡表現;B:直腸腺瘤伴局部黏膜內癌靛胭脂染色后腸鏡表現;C:直腸腺瘤伴局部黏膜內癌小探頭超聲內鏡表現;D:直腸腺瘤伴局部黏膜內癌ESD切除標本組織病理學表現.ESD:內鏡黏膜下剝離術.

表3 小探頭超聲內鏡與術后病理評估結直腸腺瘤或早癌病變浸潤深度結果比較

2.3 小探頭超聲內鏡判斷結直腸黏膜下隆起性病變的應用價值 對31例經腸鏡診斷的結直腸黏膜下隆起性病變進行小探頭超聲內鏡檢查,包括以下類型:(1)脂肪瘤8例,超聲內鏡表現為起源于黏膜下層的高回聲;(2)神經內分泌腫瘤13例,超聲內鏡表現為起源于黏膜肌層或黏或黏膜下層的低回聲,與黏膜層境界不清晰;(3)囊腫6例,超聲內鏡表現為起源于黏膜肌層或黏膜下層的囊性無回聲;(4)混合痔與膿腫各2例,超聲內鏡表現為主要局限于黏膜層或黏膜下層以內的無回聲或混有不均勻回聲的高回聲影像.31例患者中,除2例混合痔、2例膿腫病變、3例囊腫和2例脂肪瘤外,其余22例病變進行了手術或內鏡下切除.其中9例病變(6例脂肪瘤、3例囊腫)行內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR),13例神經內分泌瘤分別行ESD切除(7例)、腹腔鏡手術切除(4例)、ESD后追加手術根治切除(2例).與術后病理相比,超聲內鏡判斷結直腸黏膜下隆起性病變起源和類型的準確率為95.5%(21/22),一致性高(值為0.919,＜0.01,表4,圖2).

圖2 小探頭超聲內鏡掃查結直腸黏膜下隆起性病變. A:升結腸脂肪瘤腸鏡下表現;B:升結腸脂肪瘤小探頭超聲內鏡下表現;C:降結腸囊腫腸鏡下表現;D:降結腸囊腫小探頭超聲內鏡下表現;E:直腸神經內分泌瘤腸鏡下表現;F:直腸神經內分泌瘤小探頭超聲內鏡下表現.

表4 小探頭超聲內鏡與術后病理評估結直腸黏膜下隆起性病變的結果比較

2.4 超聲內鏡引導細針穿刺對診斷直腸及周圍病變的應用價值 10例直腸及其周圍病變由于腸腔狹窄或內鏡下黏膜活檢未獲得陽性病理,予行超聲內鏡引導下細針穿刺,穿刺后病理提示直腸癌4例,神經內分泌瘤1例,間質瘤2例,無陽性表現3例.與術后病理相比,超聲內鏡引導細針穿刺明確病理類型的準確率為70.0%(7/10),一致性一般(值為0.565,＜0.01,圖3).

圖3 直腸及周圍病變超聲內鏡引導下細針穿刺.A:直腸癌大探頭超聲內鏡下表現;B:直腸癌EUS-FNA;C:盆腔間質瘤經直腸大探頭超聲內鏡檢查表現;D:盆腔間質瘤經直腸EUS-FNA.EUS-FNA:超聲內鏡引導下細針穿刺/活檢術.

3 討論

目前臨床采用的超聲內鏡分為兩種:一種是將超聲探頭直接固定于內鏡前端,稱為大探頭超聲內鏡;另一種是將超聲探頭經內鏡活檢孔道導入,稱為小探頭(或微探頭)超聲內鏡.根據掃描方式分為兩類:一類是與內鏡軸相垂直的扇形掃描,能作360°旋轉環(huán)形掃描,其掃描范圍廣,能清楚顯示消化管壁各層次結構;另一類是與內鏡軸相平行的線陣掃描,能定向作90°-120°線性掃描,主要用于超聲內鏡引導下細針穿刺/活檢術(endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration/ biopsy,EUSFNA/FNB).我院目前所采用的超聲內鏡是小探頭超聲內鏡和大探頭線陣超聲內鏡兩種.

結直腸癌治療前的準確分期,特別是對腫瘤的浸潤深度和區(qū)域淋巴結的轉移情況進行準確判斷將直接關系到治療方法的正確選擇,目前的評估方法主要依靠超聲內鏡、計算機斷層掃描(computed tomography,CT)和磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging,MRI)等影像檢查.盡管CT可顯示直腸腫瘤厚度和外侵情況,但反映腫瘤浸潤深度的準確率較低,僅為65%-75%.而超聲內鏡進行直腸癌T分期的準確率可達83%以上,敏感度達92.5%;N分期方面準確率和敏感度分別為76.67%、79.31%.大探頭超聲內鏡功率較高,對腸壁及鄰近組織的穿透性較強,適合于較大病變或腸壁周圍組織的掃查;然而由于大探頭線陣超聲內鏡為斜視鏡、直徑粗且質硬,操作上的局限性使其不易進入近端結腸,故大探頭線陣超聲內鏡在腸道病變檢查中主要應用于直腸及周圍病變的掃查.此外,我們注意到越早期的病變,超聲內鏡診斷T分期的準確率越低,可能與我們在直腸癌分期中采用大探頭超聲內鏡進行評估有關,由于小探頭超聲內鏡有利于發(fā)現適合內鏡切除的T1期病變,因此我們推測對于較早的T1、T2期病變應用小探頭超聲內鏡進行評估將有可能進一步提高結直腸癌分期的準確率.

近年來,隨著內鏡下微創(chuàng)治療技術的迅速發(fā)展,尤其是對于范圍較小、浸潤較淺的病灶,CT、MRI等影像學檢查很難獲得清晰信息,而超聲內鏡從腔內掃查的優(yōu)勢則使其成為此類手術前評估最重要的檢查方法.盡管小探頭超聲由于功率較低,對結直腸周圍組織穿透性不夠,掃查較大腫物時遠場回聲減弱,但其優(yōu)點在于當腸鏡檢查發(fā)現病變時,可立即經活檢管道插入超聲微探頭,從而獲得實時聲像圖信息,因此,小探頭超聲內鏡適用于較小結直腸腫物浸潤深度的判斷.尤其當結直腸腺瘤或側向發(fā)育型息肉可能存在局部癌變者,而內鏡下觀察或活檢不能做出全面評估時,小探頭超聲內鏡則能夠明確病變范圍與浸潤深度,從而確定手術方式的選擇并提高操作的安全性.文獻報道超聲內鏡對術前早期胃癌侵犯深度的診斷準確率為70%-85%,但尚無對術前早期結直腸癌評估統(tǒng)計的相關報道.根據日本癌癥協(xié)會定義的ESD指征,本組研究中應用小探頭超聲內鏡對31例大小≥2 cm的結直腸腺瘤及早癌病變進行術前評估,其中侵犯黏膜肌層19例、侵犯黏膜下層5例、侵犯固有肌層7例.根據小探頭超聲內鏡評估病變浸潤深度的結果,21例黏膜下層內病變進行了ESD完整切除,另有3例ESD切除病變因病變組織殘留追加外科手術,其余7例直接行外科手術切除.與術后病理對比,小探頭超聲內鏡對病變浸潤深度判斷的準確率達87.1%.提示小探頭超聲內鏡對結直腸早期癌浸潤深度的判斷及ESD術前評估具有重要價值.此外,小探頭超聲內鏡對直徑＜3 cm的腸壁黏膜下隆起性病變可獲得非常清晰的腸壁結構層次信息,從而判斷病變的起源.本研究采用20 Mhz高頻微型探頭超聲對較小的結直腸黏膜下隆起性病變進行探查,診斷神經內分泌瘤13例、囊腫6例、脂肪瘤8例,混合痔或膿腫各2例.與術后病理對比,小探頭超聲內鏡判斷結直腸黏膜下隆起性病變起源和類型的準確率高達95.5%.

超聲內鏡除掃查病變外,還可以在其引導下進行細針穿刺,獲取細胞或組織以確定病變的病理性質,因此EUS-FNA已成為上消化道及鄰近器官病變診治的重要手段.然而,由于腸道解剖結構對超聲內鏡進鏡的挑戰(zhàn)及超聲內鏡移動裝置在直腸乙狀結腸周圍掃查的技術挑戰(zhàn),使得EUS-FNA在下消化道中使用受限,因此有關的研究報道相對較少.本組研究中,經直腸EUSFNA病例共10例,與術后病理對比,超聲內鏡引導細針穿刺活檢的準確率達70.0%,表明超聲內鏡引導下的直腸或盆腔腫塊穿刺活檢可以為鑒別直腸局部的良惡性狹窄和明確盆腔腫塊性質提供了一種可獲取組織標本的、準確的補充診斷技術.

同時本研究也存在一定的不足之處:(1)本組研究應用大探頭線陣超聲內鏡評估23例治療前直腸癌分期,結果提示,與術后病理相比,超聲內鏡對T分期和N分期診斷的準確率分別為73.9%、91.3%,T分期診斷的準確率低于之前的文獻報道,可能與我們評估的病例數較少及應用線陣超聲探頭進行檢查有關,但其準確率仍高于CT對直腸癌TN分期的準確率(65.2%、73.9%),說明大探頭超聲內鏡可以作為直腸癌治療前分期的重要檢查方法;(2)準確的超聲內鏡診斷還與內鏡醫(yī)師的操作技術、探頭頻率及超聲內鏡種類的選擇應用等因素有關,比如在用小探頭超聲內鏡判斷結直腸黏膜下隆起性病變起源和類型時,與術后病理診斷不一致的1例在小探頭超聲內鏡診斷中考慮為回盲部脂肪瘤,其術后病理為闌尾低級別黏液性腫瘤.可能由于闌尾低級別黏液性腫瘤較少見,診斷醫(yī)生經驗不足,加上病變繼發(fā)感染后表現為高回聲,從而引起小探頭超聲內鏡誤診.

4 結論

綜上所述,本研究結合兩種超聲探頭各自優(yōu)缺點,應用小探頭超聲內鏡評估全結腸和直腸3 cm以下黏膜或黏膜下隆起性病變起源層次、浸潤深度及回聲特點,其操作方便、準確性高,為內鏡下治療提供了指導性意見,同時為減少并發(fā)癥、提高患者安全性起到了積極作用.對于進展期直腸癌、直腸狹窄或盆腔腫塊,應用大探頭超聲內鏡不僅可以精準反映組織浸潤深度和周圍淋巴結轉移情況,有助于直腸乙狀結腸癌TN分期,還可以通過超聲內鏡引導下細針穿刺活檢獲得組織標本進一步行病理組織學診斷,為制定治療方案提供一定的應用價值.

腸道解剖結構復雜,超聲內鏡檢查能夠清楚顯示結直腸病變的起源及浸潤深度等情況,探討大小超聲探頭在結直腸病變中的應用能為臨床診斷和治療提供一定的參考價值.

探討大小超聲探頭在結直腸病變中的應用,對于內鏡治療具有重要意義.

研究超聲內鏡檢查在結直腸及其周圍病變中的應用價值.

回顧性分析我院95例結直腸及周圍病變患者的小探頭和大探頭超聲內鏡檢查結果,并與術后病理結果進行比較,進行統(tǒng)計分析.

與術后病理結果相比:大探頭超聲內鏡檢查判斷直腸癌浸潤深度T分期的準確率為73.9%(17/23),判斷評估區(qū)域淋巴結轉移N分期的準確率為91.3%(21/23);小探頭超聲內鏡在結直腸腺瘤或早癌ESD術前評估中判斷腫瘤浸潤深度的準確率為87.1%(27/31),判斷結直腸黏膜下隆起性病變起源和類型的準確率為95.5%(21/22);超聲內鏡引導細針穿刺診斷直腸及其周圍病變的準確率為70.0%(7/10).

可根據結直腸及其周圍病變的部位、大小、起源等,選擇性應用不同探頭超聲內鏡檢查,從而提高診斷的準確性,制定合適的治療策略.

隨著超聲內鏡在結直腸病變中的臨床研究不斷積累,相信對于結直腸病變的內鏡診斷和內鏡下治療技術會得到極大的提高.