方秀珍，李曉輝，孫 潔（通訊作者）

（1.南通大學(xué)附屬豐縣醫(yī)院（豐縣人民醫(yī)院）影像科，江蘇 221700；2.南通大學(xué)附屬豐縣醫(yī)院（豐縣人民醫(yī)院）康復(fù)科，江蘇 221700；3.徐州市中心醫(yī)院 康復(fù)科，江蘇 221009）

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率及致死率高的特點，嚴重損害居民生命健康［1］。吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，腦卒中患者22%～65%會有不同程度吞咽障礙，嚴重影響患者正常生活，可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、誤吸、窒息等后果［2］。對于腦卒中后吞咽障礙，臨床中多采用電刺激、吞咽康復(fù)訓(xùn)練、輔助用藥等方式治療［3］。數(shù)字化吞咽造影錄像，是在數(shù)字化胃腸機引導(dǎo)下，對口、咽、喉、食管予以造影觀察，以數(shù)字化采集系統(tǒng)進行錄像，進而準(zhǔn)確評估吞咽功能障礙，指導(dǎo)臨床治療［4-5］。本研究以2020年1月-2022年2月期間在我院接受治療的76例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，展開隨機對照研究，分析數(shù)字化吞咽造影錄像應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙評估的價值。期望本次研究的開展能夠為腦卒中后吞咽障礙評估及治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2022年2月76例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，以Excel隨機數(shù)字表分為對照組、研究組，各38例。對照組：男女比例21：17；年齡在 42-83 歲之間，平均（62.34±5.27）歲；出血性、缺血性腦卒中為11例、27例；腦卒中病程4-15個月，平均（7.34±1.51）個月。研究組：男女比例22：16；年齡在 45-81 歲之間，平均（63.01±5.19）歲；出血性、缺血性腦卒中為12例、26例；腦卒中病程3-19個月，平均（7.42±1.49）個月。兩組基線資料數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院倫理委員會審查通過。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者家屬知情同意；②經(jīng)CT或MRI證實腦卒中，且腦卒中后發(fā)生吞咽障礙，經(jīng)反復(fù)唾液吞咽試驗、洼田飲水試驗證實吞咽障礙［6］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性腫瘤等重大疾?。虎谟行?、肝、腎功能障礙；③口、咽、喉、食管有器質(zhì)性病變，或有手術(shù)史；④失語癥；⑤精神異常，或有癲癇疾病。

1.2 方法

對照組：單獨應(yīng)用常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：①功能鍛煉：指導(dǎo)患者做張口、縮唇、抿嘴、咬牙、咀嚼訓(xùn)練，以鍛煉面部肌肉，每個動作重復(fù)10次，重復(fù)5組；借助拉舌器引導(dǎo)患者做發(fā)音訓(xùn)練、舌肌抗阻訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30min；②進食指導(dǎo)：基于洼田飲水試驗，改良患者進食的食物性狀，將所用食物調(diào)制成糊狀，指導(dǎo)其以端坐位進食，結(jié)合患者實際情況控制一口量、進食速度；③電刺激：使用德國TUR Stimutur 601電刺激治療儀 （上海涵飛醫(yī)療器械有限公司提供），于舌骨上緣粘貼主電極片，于主電極片旁邊粘貼參考電極片，設(shè)置電刺激治療參數(shù)：頻率=30-80Hz，波寬=700ms，強度=8mA，三角波，電刺激20min，于電刺激同時引導(dǎo)患者做吞咽訓(xùn)練。上述治療每天1次，連續(xù)4周。

研究組：根據(jù)吞咽造影錄像調(diào)整吞咽訓(xùn)練計劃。吞咽造影錄像：患者坐或站立在踏板上，自然舒張頸部，依次吞咽3種不同性狀對比劑 （應(yīng)用350mgI/ml碘海醇、奧特順咽增稠劑制成流質(zhì)、半流質(zhì)、糊劑）檢查患者吞咽障礙情況，按照糊劑、半流質(zhì)、流質(zhì)順序分別給與，其中流質(zhì)從3ml開始，逐漸增加至5、10ml，錄像并觀察患者吞咽不同性狀對比劑時吞咽、誤吸狀況?；谕萄试煊颁浵裼^察情況，開展吞咽康復(fù)訓(xùn)練，并針對性調(diào)整。具體如下：①口腔期：注意觀察是否有無效吞咽、多次吞咽、重復(fù)吞咽情況，若有相關(guān)表現(xiàn)指導(dǎo)患者進行唇部練習(xí)、舌及軟腭運動練習(xí)，如壓舌棒練習(xí)、紐扣拉力練習(xí)，以加強唇、舌及軟腭的運動控制力，促進吞咽；②咽期：注意觀察吞咽動作開啟情況、吞咽時舌骨和喉復(fù)合體的升降狀況、會厭谷及梨狀窩是否伴隨對比劑滲透或殘留、會咽部折返狀況、聲門關(guān)閉完全與否、是否有聲門上穿透、是否發(fā)生鼻咽腔反流、環(huán)咽肌開放狀況、是否發(fā)生誤吸等。在這一時期觀察到以上狀況，可以指導(dǎo)患者進行聲帶閉合練習(xí)、吼上抬練習(xí)，如進行咳嗽訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、聲門發(fā)音訓(xùn)練，以提升聲門閉合功能，促進食物下咽；③食管期：監(jiān)測食管的上括約肌及下括約肌開放情況、食管蠕動情況。如果食道括約肌張力減弱、食管蠕動緩慢，可以指導(dǎo)患者進行舌制動吞咽法（Masako吞咽訓(xùn)練），若沒有改善則有較高反流、誤吸風(fēng)險，應(yīng)及時就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥治療或手術(shù)；④觀察真性及假性球麻痹障礙程度及時相、食管各期經(jīng)過時間、不同時期食物運送及誤吸情況以及誤吸量，及時處理誤吸。相關(guān)典型病例觀察情況見圖1所示。兩組均持續(xù)治療、觀察4周。

圖1 男性64歲腦干出血，咽期吞咽功能障礙，誤吸

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、后，觀察兩組患者吞咽功能、誤吸情況，并評價臨床療效。

1.3.1 吞咽功能

以洼田飲水試驗［7］評價?；颊哂诙俗w位下，飲用30mL溫開水，通過觀察下咽時間、嗆咳情況予以吞咽功能分級。1級：可1次順利咽下；2級：≥2次順利咽下，不發(fā)生嗆咳；3級：可1次順利咽下，伴有嗆咳；4級：≥2次順利咽下，發(fā)生嗆咳；5級：頻繁發(fā)生嗆咳，而且不能完全咽下。為統(tǒng)計方便，將1-5級賦1-5分，評分與吞咽功能負相關(guān)。

1.3.2 誤吸情況

以 Rosenbek誤吸分級［8］評價。 共分為 8級，1級：食物尚未進入氣道；2級：食物經(jīng)氣道滯留于聲帶上方，清除出氣道；3級：食物經(jīng)氣道滯留于聲帶上方，尚未清除出氣道；4級：食物經(jīng)氣道滯留于聲帶，清除出氣道；5級：食物經(jīng)氣道滯留于聲帶，尚未清除出氣道；6級：食物經(jīng)氣道滯留于聲帶下方，清除出氣道或進入咽喉；7級：食物經(jīng)氣道滯留于聲帶下方，用力后無法清除；8級：食物經(jīng)氣道滯留在聲帶下方，未見用力清除表現(xiàn)。為統(tǒng)計方便，將1-8級賦1-8分，評分與吞咽功能負相關(guān)。評分與誤吸程度正相關(guān)。

1.3.3 療效判定

依據(jù)吞咽功能 （洼田飲水試驗）、誤吸情況（Rosenbek誤吸分級）評價療效。痊愈：吞咽功能1級，無誤吸；顯效：吞咽功能2級（或改善≥2級），誤吸分級2-4級；有效：吞咽功能3級 （或改善≥1級），誤吸分級5-7級；無效：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將相關(guān)數(shù)據(jù)輸入SPSS 26.0系統(tǒng)，兩組間臨床療效比較采用χ2檢驗中的“配合度檢驗”方法，n＜40應(yīng)用Fisher確切概率法；洼田飲水試驗、Rosenbek誤吸分級以（±s）表示，經(jīng)正態(tài)分布檢驗為正態(tài)分布變量，且具有方差齊性，則行t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間吞咽功能及誤吸情況對比

治療前，兩組患者洼田飲水試驗、Rosenbek誤吸分級相關(guān)評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，研究組患者洼田飲水試驗、Rosenbek誤吸分級相關(guān)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 組間吞咽功能及誤吸情況對比（±s；分）

表1 組間吞咽功能及誤吸情況對比（±s；分）

洼田飲水試驗 R o s e n b e k誤吸分級治療前 治療前 治療后對照組 3 8 4.8 5±0.4 2 3.5 8±0.2 5 2.3 8±0.4 2研究組 3 8 4.9 1±0.4 3 3.5 5±0.2 7 1.8 5±0.3 9 t—0.6 1 5 0.5 0 3 5.7 0 0 P — 0.5 4 0 0.6 1 7 ＜0.0 0 1組別 例數(shù)治療后2.7 5±0.4 5 1.6 1±0.4 0 1 1.6 7 2＜0.0 0 1

2.2 組間臨床療效對比

療效對比，研究組有效率94.74%，高于對照組的76.32%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 組間臨床療效對比（n，%）

3 討論

腦卒中后吞咽障礙嚴重損害患者生命健康，影響病情康復(fù)［9-10］?？茖W(xué)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練能夠有效訓(xùn)練口腔、咽喉相關(guān)肌群，并刺激吞咽神經(jīng)調(diào)節(jié)環(huán)路，改善吞咽功能［11］。諸多研究已經(jīng)圍繞吞咽康復(fù)訓(xùn)練問題展開研究分析，并證實其對于腦卒中后吞咽障礙具有良好改善作用［12-13］。但是，常規(guī)吞咽康復(fù)治療只以醫(yī)師經(jīng)驗、洼田飲水試驗及誤吸分級等作為依據(jù)，無法精確了解患者的吞咽狀況、肌群肌肉功能情況，也不能直觀呈現(xiàn)病情，所開展的吞咽康復(fù)訓(xùn)練具有盲目性，在一定程度上削弱吞咽康復(fù)治療的作用［14］。本研究中，對照組患者采用常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)治療，患者的洼田飲水試驗、Rosenbek誤吸分級均有明顯降低，但評分水平仍然較高，而且只有76.32%的患者治療有效。其主要原因在于常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練缺乏科學(xué)指導(dǎo)。數(shù)字化吞咽造影錄像能夠完整記錄吞咽過程，呈現(xiàn)吞咽動作過程中各器官的動態(tài)變化，通過直觀顯示各吞咽期功能狀態(tài)，指導(dǎo)臨床科學(xué)開展吞咽康復(fù)鍛煉［15-17］。

本次研究予以研究組患者數(shù)字化吞咽造影錄像聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，直觀呈現(xiàn)吞咽全過程，顯示各部位的吞咽情況，明確不同部位的吞咽功能、吞咽障礙及嚴重程度、吞咽障礙具體部位、代償情況，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建有效康復(fù)訓(xùn)練方案，指導(dǎo)患者開展吞咽康復(fù)訓(xùn)練。它可以為卒中后吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練的開展提供可靠的量化指導(dǎo)。經(jīng)治療，研究組患者獲得良好治療效果，各項觀察指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，表明數(shù)字化吞咽造影錄像在腦卒中后吞咽功能障礙康復(fù)治療中具有良好應(yīng)用前景。

陳慧珍等（2019）［18］在《吞咽造影檢查于腦卒中后吞咽障礙診療中的臨床應(yīng)用》研究中，對比分析常規(guī)吞咽康復(fù)治療、數(shù)字化吞咽造影+吞咽康復(fù)訓(xùn)練的作用效果發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者洼田飲水試驗、Rosenbek誤吸分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后對照組、治療組患者洼田飲水試驗、Rosenbek誤吸分級對比情況為 （2.73±1.46分vs 1.59±0.29分）（2.40±1.57 分 vs 1.90±0.14 分），治療組顯著低于對照組（P＜0.05）；而且，治療組患者治療總有效率為96.67%，顯著高于對照組的86.67%（P＜0.05）。本次研究結(jié)果與此研究相仿，治療前，兩組患者洼田飲水試驗、Rosenbek誤吸分級評分無統(tǒng)計學(xué)差異；治療后，兩組評分情況為 （2.75±0.45分vs 1.61±0.40分）（2.38±0.42 分 vs 1.85±0.39 分）， 研究組低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。研究組患者總有效率為94.74%，高于對照組的 76.32%（P＜0.05）。

本研究的局限在于部分患者及家屬基于對鼻胃管重置的不耐受，不愿將鼻胃管取出后造影，可能在一定程度上影響了觀察的準(zhǔn)確性。

綜上，將數(shù)字化吞咽造影錄像應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者臨床中，可以準(zhǔn)確評估吞咽障礙情況，針對性指導(dǎo)臨床開展吞咽康復(fù)訓(xùn)練，促進吞咽障礙改善，具有推廣使用價值。