史 雨 李 瑞 張國文 黃 艷 周高峰 翟曉文

（1國家兒童醫(yī)學中心/復旦大學附屬兒科醫(yī)院醫(yī)務部，4血液科 上海 201102；2云南省綠春縣人民醫(yī)院醫(yī)務科，3兒科 綠春 662500）

健康扶貧是精準扶貧工作的一個重要環(huán)節(jié)，能從根本上解決因病致貧、因病返貧問題，是實現(xiàn)全面建設小康社會目標的重要環(huán)節(jié)和有力保障［1］。醫(yī)療對口支援是指地區(qū)、醫(yī)療機構或部門之間實施專業(yè)性援助的一種政策行為，有利于均衡醫(yī)療資源，是推進健康扶貧的一個重要抓手［2］。大型公立醫(yī)院在技術水平、服務能力、管理理念、資源總量等方面有著巨大優(yōu)勢，通過對口支援，可以進一步發(fā)揮其公益性和社會價值，促進醫(yī)療服務均等化，提高貧困地區(qū)醫(yī)療服務能力［3-4］。

為落實《關于再次調整部分三級醫(yī)院幫扶貧困縣縣級對口關系的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2019〕109 號）規(guī)劃工作要求［5］，自2019 年起復旦大學附屬兒科醫(yī)院開啟“組團式”、“全覆蓋”對口支援云南省紅河州綠春縣人民醫(yī)院的新模式。圍繞精細化管理、重點科室扶持、組織醫(yī)同體模式、內(nèi)生性人才幫扶等內(nèi)容，開展全方位幫扶和合作。

綠春縣地處中越邊境，居民超過八成是哈尼族，部分是彝族、瑤族，漢族不到2%。醫(yī)院編制床位數(shù)300 張，實際開放床位434 張，兒科是省級重點專科建設項目科室，開放床位50 張，由于交通非常不便利，醫(yī)療、經(jīng)濟、文化發(fā)展都受到了很大限制，受到地域等條件限制，長期以來兒科的軟硬件建設相對薄弱。本文通過調研該縣人民醫(yī)院兒科病房出院患兒的病案信息，分析住院病種特點和變化情況、主要病種的臨床特點、住院費用情況，結合復旦大學附屬兒科醫(yī)院對口支援過程中的實踐經(jīng)驗，為更好地提供醫(yī)療援助提供參考依據(jù)。

資料和方法

一般資料通過該醫(yī)院統(tǒng)計管理信息系統(tǒng)收集2013 年1 月1 日至2019 年12 月31 日全部兒科病房住院患者病歷資料，并進行統(tǒng)計分析。

研究方法選取兒科病房出院的所有患兒的歸檔病案信息，以出院患兒的第一診斷進行病種的統(tǒng)計，按照國際疾病分類（ICD-10）標準進行疾病分類，建立Excel 表格錄入數(shù)據(jù)，回顧性分析研究主要住院病種特點和變化情況、臨床特點、住院費用變化。

統(tǒng)計學分析采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，兩組組間差異采用獨立樣本t檢驗；如不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，兩組組間差異采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比（%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

2013—2019 年兒科出院患兒基本情況2013年至2019 年出院患兒共計14 934 人次，其中2013 年1 124 人 次，2014 年1 932 人 次，2015 年2 019 人 次，2016 年2 250 人 次，2017 年2 111 人次，2018 年2 472人次，2019 年3 026 人次，出院患兒人次數(shù)呈逐年增加趨勢。

該院每年疾病病種約70 多種，根據(jù)國際疾病分類（ICD-10）標準編碼，2013 年至2019 年排在全院前10 位疾病病種分別為支氣管肺炎、急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、急性胃腸炎、新生兒窒息、黃疸、早產(chǎn)兒、皰疹性咽峽炎、驚厥、急性咽炎。2013 年至2019 年前10 位疾病病種出院患者人次數(shù)均占當年全院出院患者總人次數(shù)的80%以上（表1）。

表1 2013—2019 年前十位疾病病種住院人數(shù)及占比Tab 1 The number and percentage of hospitalizations for the top ten diseases from 2013 to 2019

2013—2019年兒科出院患兒的基本情況2013—2019 年兒科病房所有的14 934 人次出院患兒中，男9 174 例，女5 760 例，分別占61.4%和38.6%，男孩比例較高。平均年齡（22.7±32.8）個月，以嬰幼兒為主。哈尼族占比91.0%。住院天數(shù)中位數(shù)為5.0天（95%CI：5.4～5.6），2013 年至2019 年的變化不大?？傮w住院費用的中位數(shù)從2013 年的1 841.0 元（95%CI：2 237.9～2 453.8）提高到2019 年的2 045.6元（95%CI：2 525.4～2 716.9）（P＜0.05）。其中檢查費用的中位數(shù)從2013 年的156.0 元（95%CI：349.5～419.7）下 降 至2019 年 的143.9 元（95%CI：210.0～229.8）（P＜0.05）。治療費用從2013 年的290.1 元（95%CI：424.1～491.4）下 降 至2019 年 的216.0 元（95%CI：521.8～607.8）?；炠M從2013 年711.0 元（95%CI：656.8～690.1）下 降 至2019 年 的609.2 元（95%CI：673.2～695.8）?；純旱霓D診率為2.2%，死亡率為0.3%（表2）。

表2 2013—2019 年兒科出院患兒基本信息Tab 2 Basic information of children discharged from the pediatric department from 2013 to 2019 ［n（%）］

2013—2019 年兒科主要病種出院患兒變化情況由表3 可見，皰疹性咽峽炎、肺炎、驚厥出院患兒的年均增長率最高，分別為48.2%、44.3% 和38.5%。其次為急性咽炎、早產(chǎn)兒、上呼吸道感染、黃疸，年均增長率分別為37.7%、30.3%、21.5%和20.0%。急性胃腸炎、新生兒窒息、支氣管炎的年均增長率最低，分別為16.0%、8.3%和4.9%。

表3 2013—2019 年兒科主要病種出院患兒變化情況Tab 3 Changes in children discharged from hospital with major pediatric diseases from 2013 to 2019 （n）

由表4 可見，肺炎、急性上呼吸道感染、支氣管炎、急性胃腸炎以嬰兒（28 天～1 歲）多見，分別為49.4%、49.4%、60.6%和70.6%。黃疸以新生兒（＜28 天）多見，為96.0%。

表4 2013—2019 年主要住院病種不同年齡構成情況Tab 4 Different age composition of main hospitalized diseases from 2013 to 2019 ［n（%）］

2013—2019 年兒科主要病種住院費用出院患兒變化情況由表5 可見，早產(chǎn)兒、新生兒窒息、肺炎患兒住院時間較長，平均為（8.9±6.0）天、（7.1±4.3）天和（6.1±2.5）天。早產(chǎn)兒、新生兒窒息、黃疸總費用較高，平均為（8 425.2±6 465.6）元、（6 532.5±4 604.9）元和（3 292.1±1 489.2）元。早產(chǎn)兒、新生兒窒息、黃疸治療費用較高，平均為（3 382.2±3 360.7）元、（2 564.6±2 463.6）元 和（1 300.9±889.9）元。早產(chǎn)兒、新生兒窒息死亡率較高，分別為1.1%和0.9%。驚厥和早產(chǎn)兒轉診率較高，分別為9.8%和4.9%。肺炎、上呼吸道感染、支氣管炎、急性胃腸炎的均次住院費用雖有升高趨勢，但是升高幅度不大（表6）。

表5 2013—2019 年主要住院病種特點Tab 5 Characteristics of main hospitalized diseases from 2013 to 2019 （±s）

表5 2013—2019 年主要住院病種特點Tab 5 Characteristics of main hospitalized diseases from 2013 to 2019 （±s）

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表6 2013—2019 年主要住院病種的均次住院費用的年變化趨勢Tab 6 Annual change trend of average hospitalization expenses for major hospitalized diseases from 2013 to 2019 （±s，Yuan）

表6 2013—2019 年主要住院病種的均次住院費用的年變化趨勢Tab 6 Annual change trend of average hospitalization expenses for major hospitalized diseases from 2013 to 2019 （±s，Yuan）

a vs.2013，P＜0.05；b vs.2014，P＜0.05；c vs.2015，P＜0.05；d vs.2016，P＜0.05；e vs.2017，P＜0.05；f vs.2018，P＜0.05.

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2013—2019 年兒科轉診患兒情況分析2013—2019 年共334 例患兒轉診，男193 例（57.8%），女141例。平均年齡（27.7±39.5）個月，平均住院（3.2±2.7）天。轉診疾病（圖1）主要為：重癥肺炎、不明原因抽搐、腦炎、新生兒重度窒息、早產(chǎn)兒、發(fā)熱待查、重度喉支氣管炎、腹瀉合并休克、膿毒性休克等，每年轉診病例數(shù)量分布較均勻，均在40～60例（圖2）。

圖1 2013—2019 年兒科轉診患兒病種分布Fig 1 Distribution of disease types of children referred to pediatric department from 2013 to 2019

圖2 2013—2019 年兒科轉診患兒年份分布Fig 2 Year distribution of children referred for pediatrics from 2013 to 2019

討 論

兩年來，復旦大學附屬兒科醫(yī)院共派出11 批幫扶專家共42 人，在對口支援縣人民醫(yī)院兒科開展了大量幫扶工作，取得了一定的階段性成果。2021 年3 月，國務院發(fā)布《關于實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的意見》［6］，要求在鞏固拓展脫貧攻堅成果的基礎上，做好鄉(xiāng)村振興這篇大文章。如何根據(jù)受援醫(yī)院實際收治患兒特點，分析醫(yī)療幫扶需求，是我們需要研究的新課題。

本研究發(fā)現(xiàn)，綠春縣人民醫(yī)院的兒科病房年出院患兒數(shù)量逐年增加，病種以兒科常見病為主，例如呼吸道疾病、新生兒疾病等，并且新生兒及嬰幼兒疾病比例較高，與其他研究相仿［7-8］。感染傳染性疾病仍為主要病種，提示我們在今后的幫扶中還是要重點加強兒科基礎疾病診療的帶教，同時要加強健康宣教，加強患兒預防接種率，并且提升居民的城市衛(wèi)生保護意識，改善環(huán)境衛(wèi)生狀況［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，該院的兒科病房平均住院天數(shù)一直在5 天左右。均次住院總費用有輕度提高，但是變化不大。其中檢查費用及治療費用不升反降。從側面也說明了該醫(yī)院兒科數(shù)年來新增的檢驗檢查項目有限，導致了兒科檢查費用并沒有升高。體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值、醫(yī)療技術的治療費用，也呈下降趨勢。后續(xù)需要適當指導該院開展一些常見臨床疾病相關的必要檢查，例如痰病原學檢查、血降鈣素原等感染性指標的檢驗項目，指導兒科病房開展吸痰、霧化等治療性操作，以及腰穿、骨穿等檢查性操作，以便于更好地診治兒科常見病，減少死亡率及轉診率。

該院兒科病房早產(chǎn)兒的轉診率較高，早產(chǎn)兒相關疾病的平均住院時間、住院肺炎、死亡率也較高。今后應當加強新生兒疾病方面的培訓，加強新生兒?？漆t(yī)師的培育，以提高該病房對于新生兒疾病診治水平。同時需要加強圍產(chǎn)期保健工作。圍產(chǎn)期是妊娠期的關鍵時期，也是妊娠期糖尿病、妊娠高血壓、孕期產(chǎn)前焦慮癥等疾病的高發(fā)時期。孕婦進行圍產(chǎn)期系統(tǒng)保健管理可以減少不良妊娠，改善分娩結局，降低母（嬰）患病率，達到優(yōu)生目的［10-11］。同時我們發(fā)現(xiàn)，對于一些常見兒科疾病的危重癥情況，例如重癥肺炎、腦炎伴發(fā)驚厥、重度喉支氣管炎、腹瀉合并休克、膿毒性休克等的處理均欠缺，這些患兒往往得不到及時有效的救治。究其原因還是與該院普兒科醫(yī)師的勝任力不強有關，醫(yī)師的診療經(jīng)驗不足，缺乏系統(tǒng)的培養(yǎng)和選拔也使得兒科的能力水平提升緩慢。兒科診療相關的技術支持（例如：骨髓穿刺、腰椎穿刺、纖維支氣管鏡等）有待完善，加強基層醫(yī)師的培育，加強開展新技術，努力為受援醫(yī)院培養(yǎng)更多的專業(yè)技術人才［12］。

綜上所述，通過調研受援醫(yī)院兒科病房出院患者的醫(yī)療信息，能充分評估受援地區(qū)的疾病譜、醫(yī)療就診情況等信息，科學制定支援計劃，精準提供技術支持，進一步提高受援醫(yī)院救治率和醫(yī)療新技術的推廣，更好地完成鄉(xiāng)村振興計劃。

作者貢獻聲明史雨 數(shù)據(jù)整理和分析，論文撰寫和修訂。李瑞，張國文，黃艷 數(shù)據(jù)收集、整理和分析。周高峰，翟曉文 研究設計，數(shù)據(jù)分析，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。