鄒子然 楊 萍 楊 橙 何婉媛△ 王文平，2

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科 上海 200032；2復(fù)旦大學(xué)超聲醫(yī)學(xué)與工程研究所 上海 200032；3上海市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032）

腎移植作為終末期腎病最理想的治療方法，可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量［1］。自1954 年首次成功移植人類腎臟以來(lái)［2］，腎移植已廣泛應(yīng)用于臨床。腎移植術(shù)后容易發(fā)生各種并發(fā)癥，近年來(lái)隨著圍手術(shù)期的處理、手術(shù)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化及免疫抑制劑的使用，術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率有所下降，腎移植患者生存率有極大的改善，但血管并發(fā)癥仍是腎移植術(shù)后的巨大挑戰(zhàn)，可導(dǎo)致移植腎功能下降甚至患者死亡［3］。其中移植腎動(dòng)脈狹窄（transplant renal artery stenosis，TRAS）最為常見(jiàn)，至少占腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥的75%［4］。TRAS 的主要臨床表現(xiàn)為腎功能下降以及難治性腎血管性高血壓，在狹窄嚴(yán)重的患者中，甚至?xí)霈F(xiàn)由于移植腎血供嚴(yán)重不足而引起移植腎衰竭的情況。TRAS 患者盡早進(jìn)行血管介入治療可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)部分腎功能損害，因此早期準(zhǔn)確診斷并及時(shí)治療對(duì)TRAS 患者預(yù)后至關(guān)重要。關(guān)于TRAS 的治療，有研究認(rèn)為影像學(xué)檢查提示患有嚴(yán)重TRAS 的患者才考慮行介入治療［5］，一些輕中度狹窄的TRAS 患者腎功能趨于穩(wěn)定，甚至可能自行恢復(fù)。因此，在進(jìn)行血管造影及介入治療前，區(qū)分狹窄程度具有重要的臨床意義。彩色多普勒超聲作為一種經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)的檢查，在診斷TRAS 方面具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值［6］。有研究表明［7］，在彩色多普勒超聲作為腎移植術(shù)后常規(guī)篩查手段前，TRAS 的檢出率僅為2.4%，而將彩色多普勒超聲作為腎移植術(shù)后常規(guī)篩查手段之后，TRAS 的檢出率上升至12.4%，術(shù)后常規(guī)行彩色多普勒超聲篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)TRAS。我們的前期研究已證實(shí)彩色多普勒超聲可作為T(mén)RAS 的篩查方法［8］，為進(jìn)一步探究彩色多普勒超聲在TRAS早期診斷、狹窄程度評(píng)估以及介入治療效果評(píng)價(jià)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究選取經(jīng)DSA 或MRA確診為T(mén)RAS 的患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

研究對(duì)象回顧性分析2013 年2 月至2020 年5月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的腎移植術(shù)后患者的臨床信息、彩色多普勒超聲檢查結(jié)果及穿刺病理結(jié)果，其中因移植腎功能異常行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)主腎動(dòng)脈流速增高，穿刺病理排除排異反應(yīng)后，被臨床疑診為T(mén)RAS 的患者31 例，所有疑診患者均先行彩色多普勒超聲檢查，再行數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）或磁共振 血 管 造 影（magnetic resonance angiography，MRA），最終27 例患者被確診為T(mén)RAS，納入狹窄組。根據(jù)DSA 或MRA 顯示的內(nèi)徑減少率，狹窄程度50%～79%為中度狹窄（n=6），狹窄程度80%～99%為重度狹窄（n=21）。另選取本院同期行腎移植且術(shù)后移植腎功能穩(wěn)定（術(shù)后隨訪6 個(gè)月內(nèi)臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)結(jié)果及超聲檢查結(jié)果均無(wú)異常）的患者48 例作為對(duì)照組。

本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：B2021-224R2）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)DSA 或MRA 明確診斷為T(mén)RAS；（2）確診前在我院曾行一次及以上彩色多普勒超聲檢查，且聲像圖資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并移植腎腎周積液、移植腎尿路梗阻、移植腎急慢性排斥反應(yīng)；（2）合并局部感染、心肝腎臟器功能明顯異常；（3）超聲圖像不符合要求，如缺少關(guān)鍵圖像、彩色多普勒超聲測(cè)值不規(guī)范等。

儀器和方法使用西門(mén)子Acuson S2000 彩色多普勒超聲儀器4C1（3.0～4.5 MHz）探頭。檢查時(shí)，患者取仰臥位，暴露腹壁移植腎區(qū)，二維超聲探測(cè)移植腎，觀察移植腎形態(tài)、邊緣、輪廓及內(nèi)部回聲。選取顯像清晰的移植腎長(zhǎng)軸切面，用彩色多普勒超聲顯示移植腎血供情況，多次測(cè)量段間動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）以及阻力指數(shù)（resistance index，RI），記錄平均值，測(cè)量時(shí)聲束與血流方向之間的夾角＜60°，最后探測(cè)供體腎主腎動(dòng)脈全程及其與受體髂動(dòng)脈的吻合口，在花色血流處多次測(cè)量，記錄流速最高處的PSV 及RI，計(jì)算峰值流速后比（腎主動(dòng)脈PSV/葉間動(dòng)脈PSV）。常用的彩色多普勒超聲診斷TRAS 的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：（1）主腎動(dòng)脈PSV≥2.5 m/s；（2）峰 值 流 速 后 比≥10.0；（3）葉 間 動(dòng) 脈RI＜0.55［7，9］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，狹窄組與對(duì)照組、中度狹窄組與重度狹窄組的彩色多普勒超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，狹窄組患者血管介入治療前后參數(shù)的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

研究對(duì)象基本信息31 例疑診TRAS 患者中，經(jīng)DSA 或MRA 確診的TRAS 患者共27 例，其中男性20 例，女性7 例，平均年齡（42.2±13.6）歲。DSA顯示18 例患者狹窄位于吻合口（圖1A），9 例患者狹窄位于移植腎供體腎動(dòng)脈。27 例TRAS 患者中23例行血管介入治療，其中19 例患者行單純移植腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)（圖1B），4 例患者行動(dòng)脈支架置入術(shù)。TRAS 患者彩色多普勒超聲表現(xiàn)為狹窄處五彩混疊的花色血流，血流束變窄，流速增高（圖2A），經(jīng)血管介入治療后，原狹窄部位主腎動(dòng)脈花色血流消失，血流色彩單純，血流速度下降（圖2B）。

圖1 53 歲男性TRAS 患者血管介入前后DSA 圖像Fig 1 DSA images of a male patient with TRAS at the age of 53 years old before and after vascular intervention

圖2 40 歲女性TRAS 患者血管介入前后彩色多普勒超聲圖像Fig 2 Color Doppler ultrasound images of a female patients with TRAS at the age of 40 years old before and after vascular intervention

狹窄組與對(duì)照組彩色多普勒超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較主腎動(dòng)脈、段間動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈PSV及RI 在狹窄組與對(duì)照組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TRAS 組 主 腎 動(dòng) 脈PSV［（3.42±1.31）m/svs.（1.26±0.48）m/s，P＜0.001］及 峰 值 流 速 后 比（14.75±7.30vs.3.91±1.77，P＜0.001）均高于對(duì)照組，段 間 動(dòng) 脈PSV［（0.43±0.19）m/svs.（0.53±0.16）m/s，P=0.021］和RI（0.52±0.11vs.0.63±0.08，P＜0.001）、葉間動(dòng)脈PSV［（0.26±0.11）m/svs.（0.34±0.10）m/s，P=0.002］和RI（0.49±0.10vs.0.61±0.09，P＜0.001）、主腎動(dòng)脈RI（0.60±0.12vs.0.71±0.09，P＜0.001）均低于對(duì)照組（表1）。

表1 TRAS 組與對(duì)照組彩色多普勒超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較Tab 1 Comparison of color Doppler ultrasound hemodynamic parameters between TRAS group and control group

診斷TRAS 常用的彩色多普勒超聲標(biāo)準(zhǔn)診斷效能以DSA 或MRA 為診斷TRAS 的金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算腎動(dòng)脈PSV≥2.50 m/s、峰值流速比≥10.0、葉間動(dòng)脈RI＜0.55 時(shí)診斷TRAS 的靈敏度和特異度，結(jié)果顯示以主腎動(dòng)脈PSV≥2.5 m/s 和峰值流速后比≥10.0 為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷的靈敏度相當(dāng)（均為77.8%），均高于以葉間動(dòng)脈RI≤0.55 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度（70.4%）。在這3 個(gè)常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，峰值流速后比≥10.0 的診斷特異度（75.0%）和準(zhǔn)確率（77.4%）最高（表2）。

表2 常用指標(biāo)診斷TRAS 的診斷效能Tab 2 Diagnostic efficacy of commonly used indicators for TRAS diagnosis

中度狹窄組與重度狹窄組彩色多普勒超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較重度狹窄組峰值流速后比大于中度狹窄組（16.41±7.00vs.8.96±5.41，P=0.024），兩 組 間 主 腎 動(dòng) 脈PSV 和RI（P=0.295 和0.447）、段間動(dòng)脈PSV 和RI（P=0.911 和0.974）、葉間動(dòng)脈PSV 和RI（P=0.139 和0.860）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 中度狹窄組與重度狹窄組彩色多普勒超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較Tab 3 Comparison of color doppler ultrasound hemodynamic parameters between moderate and severe stenosis group

狹窄組介入治療前后彩色多普勒超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較27 例TRAS 患者中23 例行血管介入治療。所有彩色多普勒超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TRAS 患者血管介入治療后，主腎動(dòng)脈PSV［（1.48±0.43）m/svs.（3.50±1.35）m/s，P＜0.001］及 峰 值 流 速 后 比（4.20±1.90vs.16.78±9.35，P＜0.001）較治療前下降，段 間 動(dòng) 脈PSV［（0.52±0.19）m/svs.（0.40±0.14）m/s，P=0.008］和RI（0.64±0.07vs.0.52±0.17，P＜0.001）、葉間動(dòng)脈PSV［（0.39±0.11）m/svs.（0.25±0.11）m/s，P＜0.001］和RI（0.62±0.11vs.0.50±0.18，P=0.001）、主 腎 動(dòng) 脈RI（0.67±0.09vs.0.62±0.15，P=0.035）均較治療前上升（表4）。

表4 TRAS 患者介入治療前后彩色多普勒超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較Tab 4 Comparison of color Doppler ultrasound hemodynamic parameters in TRAS patients before and after interventional therapy

討 論

彩色多普勒超聲是一種安全有效的檢查技術(shù)，目前已成為移植腎術(shù)后監(jiān)測(cè)最常用的方法［10］。關(guān)于彩色多普勒超聲診斷TRAS，不同的研究中心提出了不同的診斷指標(biāo)，包括主腎動(dòng)脈PSV、峰值流速前比（主腎動(dòng)脈PSV 與髂動(dòng)脈PSV 之比）、峰值流速后比（主腎動(dòng)脈PSV 與葉間動(dòng)脈PSV 之比）等直接指標(biāo)，以及腎內(nèi)動(dòng)脈的收縮早期加速度（acceleration，AC）、收縮早期加速時(shí)間（acceleration time，AT）和RI 等間接指標(biāo)。對(duì)于上述指標(biāo)，各中心提出的診斷閾值不同，目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于臨床上AT 和AC 的測(cè)量誤差較大，而峰值流速前比受移植腎動(dòng)脈吻合術(shù)式的影響，故本文對(duì)這幾項(xiàng)指標(biāo)不作討論，僅測(cè)量移植腎主腎動(dòng)脈、段間動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈的PSV 及RI，并計(jì)算峰值流速后比。

在以上參數(shù)中，主腎動(dòng)脈PSV 是被普遍接受的篩查T(mén)RAS 的彩色多普勒超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，不同研究中心提出的篩查閾值范圍為1.80～4.00 m/s［11］。我們前期研究曾對(duì)比21 例TRAS 患者及31 例非TRAS 患者彩色多普勒超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，得出主腎動(dòng)脈PSV≥2.43 m/s 診斷TRAS 的靈敏度為85.71%，特異度為86.49%，準(zhǔn)確率為86.21%［12］。有研究［13］通過(guò)分析274 例非TRAS 患者的彩色多普勒超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，得出主腎動(dòng)脈PSV≥2.50 m/s 可作為篩查T(mén)RAS 的閾值，靈敏度為83.3%，特異度為96.8%。另一項(xiàng)研究［14］對(duì)1 141 例腎移植術(shù)后患者隨訪5 年，其中844 例非TRAS 患者，26%（219/844）的非TRAS 患者在腎移植術(shù)后9 個(gè)月內(nèi)主 腎 動(dòng) 脈PSV＞2.50 m/s，18%（152/844）的 非TRAS 患者在腎移植術(shù)后1 年內(nèi)腎動(dòng)脈PSV＞2.50 m/s，該研究認(rèn)為如果將腎動(dòng)脈PSV＞2.50 m/s 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，將導(dǎo)致大量假陽(yáng)性病例。本研究對(duì)本院腎移植術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有107 例患者在腎移植術(shù)后12 天至5 年主腎動(dòng)脈流速曾大于2.50 m/s，其中有38 例患者主腎動(dòng)脈流速在腎移植術(shù)后1 周至2 個(gè)月下降至正常，分析其原因可能為術(shù)后吻合口水腫或者腎周積液壓迫導(dǎo)致的主腎動(dòng)脈流速增高，隨著水腫消退或腎周積液吸收，主腎動(dòng)脈流速下降。本研究中31 疑診患者均行DSA或MRA 檢查，其中27例被確診為T(mén)RAS，4例為假陽(yáng)性，TRAS 患者主腎動(dòng)脈PSV 為（3.42±1.31）m/s，高于對(duì)照組的（1.26±0.48）m/s。以DSA 或MRA為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中主腎動(dòng)脈PSV≥2.50 m/s的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為77.8%、50.0%及74.2%。移植腎主腎動(dòng)脈PSV 測(cè)值受個(gè)體之間心臟輸出量、血容量等差異的影響，且測(cè)量時(shí)角度偏大會(huì)導(dǎo)致測(cè)量值偏低［15］，故僅以主腎動(dòng)脈PSV 這一單項(xiàng)指標(biāo)作為診斷TRAS 的依據(jù)容易造成漏診及誤診。峰值流速后比為主腎動(dòng)脈PSV 與葉間動(dòng)脈PSV 的比值，相對(duì)于主腎動(dòng)脈PSV，峰值流速后比個(gè)體差異較?。?］。本研究中狹窄組的峰值流速后比為14.75±7.30，顯著高于對(duì)照組的3.91±1.77。以DSA 或MRA 為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中峰值流速后比≥10.0 的診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為77.8%、75.0%及77.4%。關(guān)于阻力指數(shù)，有研究認(rèn)為其受患者年齡，心率及血管順應(yīng)性，髂動(dòng)脈或胸、腹主動(dòng)脈血流情況及腎周積液等影響，測(cè)量誤差較大，不宜客觀比較［8］。本研究將TRAS 患者的主腎動(dòng)脈、段間動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈RI 與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，狹窄組各級(jí)腎動(dòng)脈RI 均小于對(duì)照組，以DSA 或MRA 為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，葉間動(dòng)脈RI＜0.55 診斷TRAS 的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為70.4%、50.0%及67.7%。本研究對(duì)上述3個(gè)常用的彩色多普勒超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能進(jìn)行比較，結(jié)果顯示主腎動(dòng)脈PSV≥2.50 m/s 及峰值流速后比≥10.0 的診斷敏感度相當(dāng)（均為77.8%），均高于葉間動(dòng)脈RI＜0.55（70.4%），而峰值流速后比≥10.0 診斷TRAS 的特異度（75.0%）及準(zhǔn)確度（77.4%）最高。

近年來(lái)血管介入技術(shù)已廣泛應(yīng)用于TRAS 的治療［17］。但由于DSA 檢查的有創(chuàng)性及造影劑的腎毒性，很多彩色多普勒超聲疑診TRAS 患者不愿意接受DSA 檢查。有研究揭示，輕度TRAS 患者經(jīng)過(guò)保守治療，隨時(shí)間推移腎功能趨向于穩(wěn)定，甚至可自行恢復(fù)［5］，因此術(shù)前準(zhǔn)確判斷TRAS 患者的狹窄程度對(duì)臨床處理方式的選擇有重要指導(dǎo)意義。我們的前期研究病例數(shù)較少，且僅探討了彩色多普勒超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、超聲造影定量參數(shù)及兩者聯(lián)合使用對(duì)TRAS 的診斷價(jià)值［8，12，18］，未對(duì)彩色多普勒超聲判斷TRAS 患者狹窄程度進(jìn)行研究，故本研究對(duì)此進(jìn)行補(bǔ)充，結(jié)果顯示僅峰值流速后比這一參數(shù)在兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于主腎動(dòng)脈、段間動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈PSV 及RI 等參數(shù)受患者個(gè)體差異影響較大，而峰值流速后比是主腎動(dòng)脈PSV與葉間動(dòng)脈PSV 的比值，一定程度上縮小了樣本之間的個(gè)體差異。由于本研究樣本量較小，中度狹窄患者僅6 例，樣本代表性不足。

有文獻(xiàn)報(bào)道血管介入術(shù)后TRAS 的再發(fā)生率為6%［19］，因此血管介入術(shù)后隨訪至關(guān)重要。本研究對(duì)23 例行血管介入術(shù)后的TRAS 患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者均成功行介入治療，治療后狹窄狀態(tài)得到改善，移植腎血流灌注恢復(fù)，主腎動(dòng)脈PSV 顯著降低，主腎動(dòng)脈RI、段間動(dòng)脈PSV 及RI、葉間動(dòng)脈PSV 及RI 均升高，峰值流速后比下降。上述23 例行血管介入治療的患者中僅1 例（4.3%）發(fā)生再狹窄。

本研究中有4 例假陽(yáng)性患者，其中1 例主腎動(dòng)脈流速增高為動(dòng)脈扭曲導(dǎo)致，另3 例為吻合口水腫導(dǎo)致，故對(duì)腎移植術(shù)后患者行DSA 時(shí)應(yīng)把握好時(shí)機(jī)，避免不必要的創(chuàng)傷性檢查。本研究存在以下不足之處：首先，樣本量偏小，原因可能為當(dāng)狹窄程度嚴(yán)重接近閉塞時(shí)，主腎動(dòng)脈流速可能不升反降，導(dǎo)致部分主腎動(dòng)脈流速不升高的TRAS 患者漏診，以及部分患者因DSA 為侵入性放射性檢查且使用的造影劑具有腎毒性而不愿接受檢查，導(dǎo)致未明確診斷，本研究中有7 例患者隨訪過(guò)程中主腎動(dòng)脈流速一直處于升高的狀態(tài)，但由于無(wú)明顯的臨床癥狀而不愿意接受DSA 檢查導(dǎo)致未能確診；其次，彩色多普勒超聲檢查診斷TRAS 本身也存在一定的局限性，由于移植腎主腎動(dòng)脈血管長(zhǎng)軸與入射聲束角度多數(shù)接近垂直，導(dǎo)致彩色多普勒超聲顯示移植腎主腎動(dòng)脈全程較為困難且費(fèi)時(shí)，對(duì)操作者技術(shù)要求較高，且可能導(dǎo)致主腎動(dòng)脈的超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的測(cè)量誤差。

綜上所述，彩色多普勒具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在移植腎術(shù)后TRAS 的監(jiān)測(cè)以及TRAS 患者介入治療的療效評(píng)價(jià)方面具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)聲明鄒子然 數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)分析，論文撰寫(xiě)。楊萍 數(shù)據(jù)收集、整理和保存。楊橙 可行性分析。何婉媛 文獻(xiàn)調(diào)研，可行性分析，論文指導(dǎo)和修訂。王文平 資助獲取，論文指導(dǎo)。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。