蔣瑤，崔麗君，羅茜，蒙睿，李芋均

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 護(hù)理部，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，四川 南充 637000)

語(yǔ)言發(fā)育遲緩是指兒童在語(yǔ)言發(fā)展階段落后于同齡兒童語(yǔ)言水平的現(xiàn)象[1]，其國(guó)內(nèi)外發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[2-4]。語(yǔ)言理解、表達(dá)能力受損是語(yǔ)言發(fā)育遲緩的主要臨床表現(xiàn)，多數(shù)患兒由于語(yǔ)言功能的降低導(dǎo)致不能和同齡兒童正常交流，嚴(yán)重降低了患兒的生活質(zhì)量[5]。在我國(guó)，兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩的常規(guī)語(yǔ)言康復(fù)形式單一，起效慢。近年來(lái)，臨床出現(xiàn)了多種提高語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒康復(fù)療效的干預(yù)措施，如早期康復(fù)護(hù)理、鼓勵(lì)性心理康復(fù)護(hù)理、醫(yī)教結(jié)合、聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、口肌結(jié)合訓(xùn)練[6]等，不同干預(yù)所呈現(xiàn)的效果不同，面對(duì)多種干預(yù)措施，尚不能確定最佳干預(yù)方式。因此，本文運(yùn)用網(wǎng)狀Meta分析比較不同干預(yù)方式對(duì)兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩的康復(fù)療效，以期為臨床決策提供最佳選擇。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類(lèi)型：關(guān)于治療兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)；(2)研究對(duì)象：符合美國(guó)耶魯大學(xué)制定的Gesell嬰幼兒發(fā)展量表或漢語(yǔ)版S-S語(yǔ)言發(fā)育評(píng)定量表診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒；無(wú)合并腦癱、意識(shí)障礙、重大疾病者；國(guó)家、性別不限；(3)干預(yù)措施：對(duì)照組接受常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合其他非藥物性干預(yù)措施；(4)結(jié)局指標(biāo)：語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒臨床治療有效率。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、無(wú)法獲取全文、結(jié)局指標(biāo)缺失的文獻(xiàn)；研究數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；非隨機(jī)對(duì)照研究；綜述、Meta分析、只有摘要及個(gè)案報(bào)道的文獻(xiàn)；干預(yù)措施未詳細(xì)說(shuō)明的文獻(xiàn)；質(zhì)量等級(jí)為C的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(China national knowledge infrastructure,CNKI)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(China biology medicine disc,CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP database for Chinese technical periodical， VIP)，檢索年限為2010年1月至2020年12月。中文檢索式：“語(yǔ)言發(fā)育遲緩”“干預(yù)/康復(fù)/治療/護(hù)理”“療效/效果”“兒童”。英文檢索式：“ child/children ”“l(fā)anguage development delay/language delay/language delays/speech delay/speech delays” “therapy*/treatment/ treatments”“nursing/nursings”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由本課題2名研究者根據(jù)研究目的和納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，若有分歧，則進(jìn)行篩選依據(jù)的討論。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)提取以下信息：作者,發(fā)表年份,樣本量,干預(yù)方式,有效率,干預(yù)時(shí)間。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane handbook 5.1推薦的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏方案實(shí)施、是否采取盲法，結(jié)局指標(biāo)是否完整，有無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他方面偏倚7方面開(kāi)展。每項(xiàng)采用“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高”“不清楚”來(lái)評(píng)定。當(dāng)納入文獻(xiàn)全部符合以上標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級(jí)為A，偏倚較?。徊糠址?，質(zhì)量等級(jí)為B，偏倚風(fēng)險(xiǎn)中等；完全不符合，質(zhì)量等級(jí)為C，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較大。質(zhì)量評(píng)定結(jié)果由本課題2名研究者交叉核對(duì)。本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Revman 5.3軟件進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)通過(guò)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行，當(dāng)P>0.1，I2<50%，研究間無(wú)顯著異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式；當(dāng)P≤0.1，I2≥50%，研究間異質(zhì)性較大，運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模式。二分類(lèi)變量采用比值比(odds ration,OR)表示合并統(tǒng)計(jì)量；連續(xù)性變量則用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)表示；以95%置信區(qū)間(95%CI)表示效應(yīng)量。采用ADDIS 1.16.6軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，模型的收斂性用潛在的標(biāo)尺縮減參數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)。運(yùn)用馬爾可夫鏈-蒙特卡羅算法得出等級(jí)排序概率圖，對(duì)每個(gè)干預(yù)方式的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行排序。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 文獻(xiàn)篩選流程為：初次檢索獲得文獻(xiàn)893篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余397篇。閱讀題目和摘要再次進(jìn)行篩選，去除與本研究納排標(biāo)準(zhǔn)不符文獻(xiàn)345篇，得到文獻(xiàn)52篇，閱讀全文復(fù)篩后排除文獻(xiàn)28篇，得到文獻(xiàn)24篇，仔細(xì)閱讀全文后排除12篇，最終納入12篇[7-18]，共976名患兒。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的12篇文獻(xiàn)均來(lái)自國(guó)內(nèi)，共包括7種干預(yù)措施，具體為早期康復(fù)護(hù)理、聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、針刺療法、家庭康復(fù)護(hù)理、醫(yī)教結(jié)合、口肌結(jié)合訓(xùn)練、鼓勵(lì)性心理康復(fù)護(hù)理，涉及976名患兒。12篇文獻(xiàn)均為不同干預(yù)方式對(duì)比常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練，沒(méi)有兩種不同干預(yù)方法間的直接比較。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征(n=12)

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的12篇文獻(xiàn)中，質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。8篇[8-10、12-16]文獻(xiàn)報(bào)告了具體隨機(jī)分組方法，主要為隨機(jī)數(shù)字表法。文獻(xiàn)均無(wú)失訪(fǎng)，數(shù)據(jù)完整性較好。僅有1篇[18]提及盲法，其余均未提及盲法與分配隱藏。由于結(jié)局指標(biāo)的原因，最終納入文獻(xiàn)均來(lái)自國(guó)內(nèi)，可能存在發(fā)表偏倚。具體文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)(n=12)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 傳統(tǒng)Meta分析 12項(xiàng)研究[7-18]均報(bào)告了康復(fù)療效，研究顯示異質(zhì)性較小。結(jié)果表明，試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組[OR=3.53,95%CI(2.53,4.94),P<0.00001]。如圖1。

圖1 傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果

2.4.2 網(wǎng)狀Meta分析 研究顯示，除聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練外，鼓勵(lì)性心理康復(fù)護(hù)理、醫(yī)教結(jié)合模式、早期護(hù)理、針刺療法、口肌結(jié)合訓(xùn)練、家庭康復(fù)護(hù)理與常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而不同干預(yù)方法之間兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[OR(95%CI)]

2.4.3 一致性檢驗(yàn) 本研究是不同干預(yù)方法與常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練對(duì)兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩康復(fù)療效影響的間接比較，未進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

2.4.4 結(jié)果排序 通過(guò)直觀排序概率圖，將干預(yù)措施進(jìn)行排序，結(jié)果顯示，鼓勵(lì)性心理康復(fù)護(hù)理、口肌結(jié)合訓(xùn)練分別排在前兩位，之后是早期康復(fù)護(hù)理、常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練、針刺療法，聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練則位于最后。

2.4.5 網(wǎng)狀關(guān)系分析 由于本研究納入的文獻(xiàn)均為不同干預(yù)方式與常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練的比較，不存在不同干預(yù)方式間的兩兩比較，因此無(wú)法形成閉環(huán)式網(wǎng)狀關(guān)系。

3 討論

3.1 鼓勵(lì)性心理康復(fù)護(hù)理療法對(duì)兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩康復(fù)療效的影響 兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩因素眾多，病因復(fù)雜，其不僅阻礙兒童自身發(fā)展、降低生活質(zhì)量，還加重家庭負(fù)擔(dān)。因此，患兒與家長(zhǎng)因疾病的發(fā)生存在不同程度的心理問(wèn)題，給予心理疏導(dǎo)與鼓勵(lì)格外重要[19]。本研究傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練相比，7種不同干預(yù)措施干預(yù)后患兒的康復(fù)療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示7種不同干預(yù)措施均可改善語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒康復(fù)療效。概率排序圖在網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果無(wú)意義時(shí)仍具有一定參考價(jià)值[20]，本研究網(wǎng)狀結(jié)果與傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果較為一致。排序結(jié)果顯示在提高康復(fù)療效方面，鼓勵(lì)性心理康復(fù)護(hù)理、口肌結(jié)合訓(xùn)練方式最優(yōu)，分別排在前兩位，之后是早期康復(fù)護(hù)理、常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練、針刺療法，聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練則位于最后；鼓勵(lì)性心理康復(fù)護(hù)理在7種不同干預(yù)方式中，提高康復(fù)療效最優(yōu)。

3.2 局限性 (1)對(duì)鼓勵(lì)性心理康復(fù)護(hù)理效果判斷仍需慎重。本研究軟件排序結(jié)果顯示，鼓勵(lì)性心理康復(fù)護(hù)理對(duì)語(yǔ)言發(fā)育遲緩康復(fù)療效改善效果最好，但納入研究中僅有1篇文獻(xiàn)涉及該項(xiàng)干預(yù)，樣本量有限，可能導(dǎo)致合并效應(yīng)精度不足，放大該干預(yù)效應(yīng)；(2)本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，僅有一篇提及盲法實(shí)施，而未實(shí)施盲法和分配隱藏會(huì)增加Meta分析間異質(zhì)性；(3)本研究納入的研究數(shù)量較少，樣本量較小，對(duì)真實(shí)效應(yīng)的預(yù)測(cè)能力有限；(4)本研究由于結(jié)局指標(biāo)的原因，最終納入文獻(xiàn)語(yǔ)種只有中文。

4 小結(jié)

網(wǎng)狀Meta分析能夠解決多種干預(yù)方案缺乏直接比較的情況，在護(hù)理領(lǐng)域具有較高的應(yīng)用價(jià)值，能推動(dòng)臨床循證護(hù)理的發(fā)展。本研究共納入7種干預(yù)方法，借助網(wǎng)狀Meta分析比較不同干預(yù)方式對(duì)語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒康復(fù)療效的影響，結(jié)果得出鼓勵(lì)性心理康復(fù)護(hù)理對(duì)語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒療效的改善效果可能更好，但該結(jié)果仍需大量樣本進(jìn)行驗(yàn)證。建議今后研究可開(kāi)展不同干預(yù)方法間的直接比較，以彌補(bǔ)間接比較的不足，為該研究領(lǐng)域提供更多的循證依據(jù)。