趙星云，劉怡素，李 霞，張苗苗，龍 倩

(1.湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽三科，湖南 長沙 410005； 2.湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備部，湖南 長沙 410005； 3.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，湖南 長沙 410205)

原發(fā)性肝癌是全球最常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率均有逐年升高趨勢。目前，肝切除術(shù)是治愈早期原發(fā)性肝癌的主要方法之一，但行肝切除術(shù)后，部分患者會(huì)出現(xiàn)腸功能障礙、肝區(qū)悶脹不適、疼痛等情況，并導(dǎo)致機(jī)體的易損性增加、抗應(yīng)激能力減弱，引發(fā)衰弱。衰弱后將導(dǎo)致患者的自理能力和生活質(zhì)量降低，是出現(xiàn)術(shù)后不良結(jié)局的主要因素[1]。同時(shí)患者術(shù)后經(jīng)常對(duì)未來生活失望，通常在負(fù)面情緒下缺乏進(jìn)取心，從而又推動(dòng)負(fù)面情緒，使患者產(chǎn)生絕望情緒[2]。因此，對(duì)原發(fā)性肝癌患者術(shù)后除進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，還需關(guān)注患者的心理。思維導(dǎo)圖是將圖文結(jié)合的形式將信息整合成有色彩、有組織的圖形，能夠理解更快、記憶更快，能夠更好地解決問題。有研究顯示，思維導(dǎo)圖下護(hù)理術(shù)后的重癥患者，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)是以患者為中心，主要團(tuán)隊(duì)人員包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師、康復(fù)師等各類學(xué)科的專業(yè)人員，通過有效的專業(yè)培訓(xùn)、崗位分工及團(tuán)隊(duì)成員間的相互管理與相互協(xié)調(diào)，并根據(jù)患者的真實(shí)情況，在護(hù)理工作中綜合運(yùn)用到各專業(yè)知識(shí)，并有效制定護(hù)理方案，以發(fā)揮最大的護(hù)理效果，共同促進(jìn)患者的生理及心理健康[4]。思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)不僅僅是簡單的多人員護(hù)理，而是將各學(xué)科知識(shí)進(jìn)行合理的整合，從而使患者得到更規(guī)范、全面、有效的術(shù)后護(hù)理[5]。有研究顯示，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)能夠有效改善腦卒中患者的焦慮、抑郁情況，有效改善患者預(yù)后[6]。目前，關(guān)于原發(fā)性肝癌術(shù)后進(jìn)行思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)的研究有限。因此，本研究的目的是對(duì)比分析術(shù)后常規(guī)護(hù)理與思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)2種不同的護(hù)理模式對(duì)原發(fā)性肝癌患者行根治性肝切術(shù)后衰弱程度和絕望水平的影響。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集湖南省人民醫(yī)院2020年6月至2021年6月原發(fā)性肝癌行根治性肝切除術(shù)患者170例臨床資料，將其隨機(jī)分為對(duì)觀察組和對(duì)照組，各85例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到湖南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

1.1.2納入標(biāo)椎 (1)年齡大于或等于60歲；(2)符合《原發(fā)性肝癌放射治療專家共識(shí)(2020年版)》[7]中原發(fā)性肝癌的標(biāo)準(zhǔn)；(3)手術(shù)病理證實(shí)為原發(fā)性肝癌；(4)術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為A、B級(jí)；(5)可耐受手術(shù)；(6)能配合完成咀嚼、握力及步速測試。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前存在肝癌結(jié)節(jié)破裂出血；(2)術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)；(3)合并心臟嚴(yán)重疾病者；(4)術(shù)后存在消化道出血；(5)無法接受麻醉；(6)術(shù)后精神意識(shí)障礙者；(7)術(shù)后存在嚴(yán)重并發(fā)癥；(8)曾患有其他惡性疾??；(9)臨床資料缺失；(10)智力異常。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方式

1.2.1.1對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理 患者入院后責(zé)任護(hù)士介紹住院環(huán)境，講解各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)，術(shù)前進(jìn)行飲食、活動(dòng)及功能鍛煉等健康宣教，發(fā)放《肝膽外科住院病人護(hù)理常規(guī)及注意事項(xiàng)》，指導(dǎo)患者術(shù)后及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，做好心理護(hù)理及出院時(shí)的健康指導(dǎo)。出院時(shí)留患者聯(lián)系方式，為患者制定出院后用藥方案、飲食注意事項(xiàng)等，并通過加微信、電話的方式隨時(shí)接受患者咨詢。

1.2.1.2觀察組給予思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行干預(yù) (1)首先成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：主要人員包括護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師、心理咨詢師、營養(yǎng)科醫(yī)師、康復(fù)訓(xùn)練師等，可根據(jù)患者個(gè)人情況給予有針對(duì)性的全面護(hù)理，情況加入相關(guān)科室醫(yī)師。護(hù)士長負(fù)責(zé)多學(xué)科計(jì)劃、協(xié)調(diào)和管理，監(jiān)督實(shí)施情況；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制定患者有針對(duì)性的護(hù)理方案，并進(jìn)行相關(guān)護(hù)理，與患者進(jìn)行充分溝通、交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的問題，同時(shí)擔(dān)任多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)各成員之間的溝通與協(xié)作，與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員共同解決患者的問題；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的手術(shù)、指導(dǎo)用藥及相關(guān)并發(fā)癥問題等；心理咨詢師根據(jù)患者的心理狀態(tài)，針對(duì)導(dǎo)致患者衰弱及絕望相關(guān)因素進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)；營養(yǎng)科醫(yī)師和康復(fù)訓(xùn)練師根據(jù)患者營養(yǎng)狀況、術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估其營養(yǎng)狀態(tài)和病情變化，并修訂相關(guān)具有個(gè)人針對(duì)性的干預(yù)方案。(2)思維導(dǎo)圖的制作：由原發(fā)性肝癌干預(yù)為中心關(guān)鍵詞，向外擴(kuò)散為不同分支(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)，每個(gè)分支由不同符號(hào)、數(shù)字等組成，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后再向外分散相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，最終形成樹狀結(jié)構(gòu)圖。結(jié)合以往護(hù)理中的問題查閱文獻(xiàn)，在專科醫(yī)生指導(dǎo)下設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖。見圖1。(3)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用思維導(dǎo)圖培訓(xùn)：由護(hù)士長對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員介紹思維導(dǎo)圖相關(guān)知識(shí)，依據(jù)思維導(dǎo)圖對(duì)所有護(hù)理人員進(jìn)行詳細(xì)講解所有環(huán)節(jié)，然后進(jìn)行模擬演練，通過模擬患者出現(xiàn)問題-發(fā)現(xiàn)問題-評(píng)估問題-解決問題-分析原因-進(jìn)行預(yù)防-總結(jié)經(jīng)驗(yàn)等環(huán)節(jié)，使所有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員在腦海中建立并熟悉運(yùn)用分析思路。(5)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)思維導(dǎo)圖應(yīng)用方法：將制作好的思維導(dǎo)圖放置于各個(gè)護(hù)理車、辦公桌上，方便護(hù)理人員查看?；颊呷朐汉?，依據(jù)思維導(dǎo)圖的指引對(duì)患者完成相關(guān)的護(hù)理工作，以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)負(fù)責(zé)患者的各項(xiàng)護(hù)理工作，當(dāng)涉及其他多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員需解決的問題時(shí)，作為聯(lián)絡(luò)員與各多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員溝通交流，充當(dāng)好各成員之間的溝通橋梁。通過全面評(píng)估、病情分析、經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，有效避免原發(fā)性肝癌患者出現(xiàn)衰弱、絕望等情況。

具體干預(yù)方案：術(shù)前干預(yù)——重點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)、飲食干預(yù)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前檢查。心理疏導(dǎo)：支持性團(tuán)體療法，讓護(hù)理人員和患者共同表達(dá)個(gè)人情緒，健康宣講、處理患者對(duì)死亡的恐懼，獲取支持；正念療法，護(hù)理人員可以安排患者進(jìn)行正念放松訓(xùn)練、進(jìn)行正念瑜伽。飲食干預(yù)：制定具有針對(duì)性的個(gè)人化飲食計(jì)劃，督促患者科學(xué)飲食，以易消化、高維生素、高蛋白的食物為主。術(shù)中干預(yù)——備皮、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、日常生活指導(dǎo)及延續(xù)性護(hù)理等。術(shù)后干預(yù)——常規(guī)護(hù)理：包括生命體征監(jiān)測、體位指導(dǎo)、各導(dǎo)管維護(hù)等；運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)早期下床活動(dòng)、幫助患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，包括做有氧操及散步等；疼痛護(hù)理：按照預(yù)防性止痛原則，應(yīng)用個(gè)性化聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案，緩解患者疼痛；并發(fā)癥預(yù)防：對(duì)感染、出血等并發(fā)癥加強(qiáng)巡視并及時(shí)處理。日常生活指導(dǎo)：幫助患者進(jìn)行戒煙戒酒，規(guī)律作息。延續(xù)護(hù)理：建立微信群，對(duì)患者在群聊中提出的問題由專業(yè)的專病醫(yī)生、心理咨詢師、營養(yǎng)科醫(yī)師、康復(fù)訓(xùn)練師進(jìn)行具有針對(duì)性的解答，并且定期對(duì)患者進(jìn)行電話詢問并記錄，針對(duì)不同患者給予有針對(duì)性的建議。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1兩組患者衰弱量表評(píng)分 使用埃德蒙衰弱量表[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)患者衰弱程度，該量表含有患者執(zhí)行坐起運(yùn)動(dòng)、畫鐘試驗(yàn)及問卷調(diào)查評(píng)估患者的健康狀況、社會(huì)支持、自制力及情緒等方面。埃德蒙衰弱量表共17分，得分越高，說明患者衰弱越嚴(yán)重。

1.2.2.2絕望水平得分評(píng)價(jià) 采用貝克絕望量表[8]，包括對(duì)動(dòng)機(jī)的喪失、對(duì)未來的感覺、對(duì)未來的期望3個(gè)維度，共20個(gè)題目，每題記為1分，共20分，0～3分為正常，重度絕望分值達(dá)15～<20分，中度絕望分值達(dá)10～<15分，輕度絕望分值達(dá)到4～<10分，分值越高表示絕望水平越高。

1.2.3營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià) 干預(yù)前后分別采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，在4 ℃環(huán)境下，轉(zhuǎn)速為400 r/min進(jìn)行離心處理10 min，分離血清，采用雙抗體夾心免疫吸附檢測患者血清白蛋白水平。患者身體重指數(shù)(BMI)采用測量計(jì)測量。

1.2.4術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì) 對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹脹、咽喉不適等并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組治療前后衰弱程度評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者衰弱程度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者健康狀況、社會(huì)支持、自制力及情緒得分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后衰弱程度評(píng)分比較分)

組別n自制力干預(yù)前干預(yù)后tP情緒干預(yù)前干預(yù)后tP對(duì)照組853.22±0.332.21±0.2126.5200.0013.52±0.332.65±0.2619.0900.001觀察組853.21±0.331.56±0.1639.5300.0013.51±0.351.58±0.1262.1400.001

2.3兩組治療前后絕望水平評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者絕望水平評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者對(duì)動(dòng)機(jī)的喪失、對(duì)未來的感覺、對(duì)未來的期望得分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后絕望水平評(píng)分比較分)

2.4兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)比較 兩組患者干預(yù)前BMI、血清白蛋白差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者BMI、血清白蛋白水平均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)比較

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

我國原發(fā)性肝癌的發(fā)生率占全球50%左右，包括膽管細(xì)胞性肝癌、肝細(xì)胞性肝癌及混合細(xì)胞性肝癌[9]。目前,原發(fā)性肝癌病因還不明確，可能與黃曲霉毒素、乙肝病毒感染、飲水污染等有關(guān)系，且治療難度大，預(yù)后較差，治療方式以手術(shù)為主，術(shù)后患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，嚴(yán)重影響到患者的身心健康。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌患者術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理工作能改善其不良預(yù)后的發(fā)生[10]。思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是根據(jù)臨床醫(yī)護(hù)人員不同專業(yè)及分工組建的多學(xué)科、多角度的團(tuán)隊(duì)，為患者提供特定服務(wù)的方式[11]。

3.1思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)可顯著改善患者衰弱程度 本研究經(jīng)過對(duì)患者干預(yù)前后使用埃德蒙衰弱量表評(píng)分發(fā)現(xiàn)，健康狀況、社會(huì)支持、自制力、情緒等維度評(píng)分均有所降低，結(jié)果說明了經(jīng)思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)可降低其衰弱程度，證明使用此方法對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)效果明顯。衰弱指患者術(shù)后生理儲(chǔ)備能力下降，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)機(jī)體損傷，應(yīng)急能力減退等行為，是患者術(shù)后出現(xiàn)感染、延長住院等不良預(yù)后發(fā)生的首要原因[12]。原發(fā)性肝癌老年患者衰弱程度較高，術(shù)后缺少康復(fù)鍛煉的主動(dòng)性，較依賴家人，且術(shù)后飲食營養(yǎng)搭配不均衡，均不利于術(shù)后康復(fù)[13-14]。在思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)模式中，發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢，術(shù)前多種方式心理疏導(dǎo)，緩解患者負(fù)性心理，術(shù)后在運(yùn)動(dòng)飲食和疼痛管理等方面給予全方面支持干預(yù)，同時(shí)多學(xué)科支持下的術(shù)后延續(xù)護(hù)理方案保證了護(hù)理的延續(xù)性，并針對(duì)患者身體情況進(jìn)行科學(xué)規(guī)律康復(fù)訓(xùn)練，提高了患者的機(jī)體健康水平，改善睡眠質(zhì)量，協(xié)助患者積極應(yīng)對(duì)，降低患者衰弱狀況。

3.2思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)可顯著降低患者絕望水平 本研究分析了干預(yù)前后患者貝克絕望量表得分，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)后其絕望水平評(píng)分降低。原發(fā)性肝癌患者年齡較高，身體機(jī)能均有一定程度的衰退，許多患者擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)等問題，對(duì)于治療信心的不足，且由于原發(fā)性肝癌的惡性程度較高，術(shù)后患者仍有乏力、疼痛、食欲減退等癥狀，患者心理也承受了較大的壓力，絕望水平較高，對(duì)生活完全喪失信心，表現(xiàn)為憤怒、焦慮、內(nèi)疚、羞恥、悲傷等，絕望感會(huì)對(duì)患者的身體健康產(chǎn)生影響，嚴(yán)重情況下會(huì)使患者自殺[15-17]。經(jīng)思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)后患者絕望水平降低的原因可能與對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)有關(guān)，支持性團(tuán)體療法、正念療法和意義療法可使患者舒緩心理負(fù)擔(dān)，更積極面對(duì)疾病和治療，家屬及醫(yī)護(hù)人員給予患者的物質(zhì)及精神上幫助讓患者得到了情感支持，還與對(duì)患者普及與腫瘤有關(guān)的知識(shí)，了解術(shù)后可能會(huì)發(fā)生的現(xiàn)象，使患者減少絕望程度有關(guān)[18]。同時(shí)術(shù)后的延續(xù)護(hù)理也能夠讓患者繼續(xù)保持積極樂觀的心態(tài)，患友成功的案例也會(huì)鼓勵(lì)患者對(duì)治療的信心，進(jìn)一步降低患者絕望感。

3.3思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)可顯著改善患者營養(yǎng)狀況及降低并發(fā)癥發(fā)審率 經(jīng)思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)后，BMI、血清白蛋白水平均有所上升，說明思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)能夠改善患者營養(yǎng)狀況。有研究表明，患者營養(yǎng)狀況減退，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)，日常生活能力下降，身體健康水平下降，使患者不愿意進(jìn)行社交活動(dòng)，治療配合度不佳，使患者出現(xiàn)身體機(jī)能減退，出現(xiàn)衰弱，BMI能夠反映出患者的體質(zhì)，BMI正常水平在22 kg/m2左右，血清白蛋白能夠反映出患者營養(yǎng)狀態(tài)，其水平越高越好[19-20]。經(jīng)思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)后中有護(hù)士指導(dǎo)飲食搭配的營養(yǎng)均衡，補(bǔ)充術(shù)后所需的蛋白質(zhì)、熱量等營養(yǎng)物質(zhì)，并改正患者的不良飲食習(xí)慣，以此同時(shí)進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可對(duì)患者相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)處理，且積極的心態(tài)和良好的營養(yǎng)狀況也能夠有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，其可能是由于給予患者補(bǔ)充了各種機(jī)體所需營養(yǎng)，維持患者水、電解質(zhì)平衡，從而改善了患者機(jī)體新陳代謝，減少了并發(fā)癥情況的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)對(duì)并發(fā)癥的有效性。

雖然本研究認(rèn)為經(jīng)思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)可減少原發(fā)性肝癌患者的絕望程度和衰弱狀態(tài)，但本次研究所選樣本量較少，可能存在一定的局限性。因此，后續(xù)還需進(jìn)行增加樣本量進(jìn)一步證實(shí)思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者術(shù)后的康復(fù)。

原發(fā)性肝癌患者術(shù)后經(jīng)思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)后衰弱程度及絕望水平得以減輕，并發(fā)癥發(fā)生率較低，營養(yǎng)狀況得到改善，能夠促進(jìn)原發(fā)性肝癌患者術(shù)后早期的康復(fù)。另外，思維導(dǎo)圖下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)，增加了出院后的隨訪工作，能夠隨時(shí)為患者解答疑惑，定期給予科學(xué)的生活指導(dǎo)，提高了患者出院后的生活質(zhì)量。