金 燕，楊雄堡

(重慶市忠縣人民醫(yī)院藥劑科，重慶 404300)

腸外營養(yǎng)液(PN)主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素等制劑混合配制而成，未經(jīng)胃腸道直接進(jìn)入血液循環(huán)，常用于無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)不良患者[1]。PN在臨床上使用中對(duì)各項(xiàng)營養(yǎng)物質(zhì)的配比及含量均有要求，然而PN醫(yī)囑中的藥品繁多，普通審方軟件易出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，從而引發(fā)PN不良反應(yīng)，增加患者痛苦[2-3]。同時(shí)，受時(shí)間、精力、水平等因素影響，大多數(shù)醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)中的藥師還只局限于一些藥物配伍和電解質(zhì)離子濃度的審核，臨床應(yīng)用嚴(yán)重受限[4-5]。而使用Excel技術(shù)構(gòu)建PN醫(yī)囑審核系統(tǒng)，并嵌入本院HIS系統(tǒng)，可批量計(jì)算PN中各項(xiàng)營養(yǎng)物質(zhì)的配比及含量，用于輔助醫(yī)生開具和藥師審核PN醫(yī)囑。鑒于此，本研究以應(yīng)用PN支持的住院患者為研究對(duì)象，探討基于Excel技術(shù)構(gòu)建PN醫(yī)囑審核系統(tǒng)對(duì)其具體影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2017年5月至2021年5月應(yīng)用PN支持的住院患者400例的病歷資料，其中基于Excel技術(shù)構(gòu)建PN醫(yī)囑審核系統(tǒng)應(yīng)用前200例，應(yīng)用后200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者病歷資料均符合PN支持指征，且接受PN治療；(2)住院時(shí)間大于7 d；(3)病歷資料完整，無缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于18歲者；(2)肝腎、骨髓功能不符合要求者；(2)全身性感染者。本研究獲重慶市忠縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。應(yīng)用前患者中男112例，女88例；年齡28～71歲，平均(42.68±5.37)歲。應(yīng)用后患者中男116例，女84例；年齡29～73歲，平均(42.78±5.26)歲。HIS系統(tǒng)應(yīng)用前后患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1基于Excel技術(shù)構(gòu)建PN醫(yī)囑審核系統(tǒng) (1)成員：由本院PIVAS科室骨干組成，其長(zhǎng)期在ICU病房一線從事臨床藥學(xué)工作，對(duì)腸外營養(yǎng)液方案的制定、處方審核、配制核對(duì)、病區(qū)使用等方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。(2)基于Excel技術(shù)構(gòu)建PN醫(yī)囑智能分析工具：在Microsoft Office Excel中文操作系統(tǒng)環(huán)境下，使用HIS系統(tǒng)用程序編輯工具及數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)打開PIVAS藥師主導(dǎo)的PN管控軟件，開發(fā)軟件時(shí)由藥師對(duì)各審方數(shù)據(jù)指標(biāo)設(shè)定相應(yīng)的計(jì)算數(shù)據(jù)，包括計(jì)算出數(shù)據(jù)項(xiàng)目的乘積、和、平均數(shù)、眾數(shù)和中位數(shù)等，同時(shí)涉及函數(shù)的使用；醫(yī)師開具的PN醫(yī)囑數(shù)據(jù)會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)換成信息數(shù)據(jù)，落在指標(biāo)值一欄中，根據(jù)2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)藥學(xué)協(xié)作組發(fā)布的《規(guī)范腸外營養(yǎng)液配制》[6]，確定PN審方系統(tǒng)醫(yī)師端和藥師端中的項(xiàng)目(糖脂比、熱氮比、總熱量、電解質(zhì)濃度、胰島素、丙氨酰谷氨酰胺、營養(yǎng)素的選擇與配比、藥理營養(yǎng)素的使用、體液量等的范圍)，然后使用Excel制作PN審方系統(tǒng)的醫(yī)師端和藥師端，并嵌入HIS系統(tǒng)，用以輔助醫(yī)生開具和藥師審核PN醫(yī)囑，審核結(jié)果由三部分組成，第一部分為影響PN穩(wěn)定性的指標(biāo)(脂肪乳濃度、葡萄糖濃度等)；第二部分為影響PN適宜性指標(biāo)(糖脂比、熱氮比等)；第三部分為藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容，若有指標(biāo)數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常，可點(diǎn)擊異常值，看出變化趨勢(shì)，以此判斷PN醫(yī)囑是否調(diào)整。(3)具體應(yīng)用：藥師可根據(jù)此系統(tǒng)審核醫(yī)囑的穩(wěn)定性和適宜性。首先將PN審方系統(tǒng)醫(yī)師端和藥師端中的各指標(biāo)范圍作為醫(yī)囑自動(dòng)分析時(shí)的理論依據(jù)，設(shè)置當(dāng)醫(yī)囑某項(xiàng)指標(biāo)超出某項(xiàng)指標(biāo)的推薦范圍時(shí)，計(jì)算值自動(dòng)以紅色單元格的形式出現(xiàn)進(jìn)行超標(biāo)預(yù)警，并提醒藥師需嚴(yán)格根據(jù)患者疾病狀態(tài)和生理功能充分評(píng)估醫(yī)囑合理性，隨后再加以調(diào)整。同時(shí)對(duì)于已制作完成病區(qū)使用警示標(biāo)簽，貼于腸外營養(yǎng)袋上，對(duì)病區(qū)使用進(jìn)行警示。

1.2.2觀察指標(biāo) 比較基于Excel技術(shù)構(gòu)建PN醫(yī)囑審核系統(tǒng)應(yīng)用前后PIVAS藥師審核PN醫(yī)囑的工作效率、PN用藥合理性及安全性。(1)藥師審核PN醫(yī)囑工作效率：記錄應(yīng)用前后藥師審核醫(yī)囑速度及準(zhǔn)確度。審核速度=審核用時(shí)/審核條目數(shù)；審核準(zhǔn)確度=計(jì)算正確醫(yī)囑條目數(shù)/審核醫(yī)囑總條目數(shù)。(2)PN用藥合理性：應(yīng)用前后從糖脂比、熱氮比、總熱量、電解質(zhì)濃度、胰島素、丙氨酰谷氨酰胺配比合理性及營養(yǎng)素選擇與配比、計(jì)算液體量、藥理營養(yǎng)素使用、全營養(yǎng)混合液中藥物與營養(yǎng)液的相互作用合理性出發(fā)評(píng)估PN用藥合理性，計(jì)算合理率。(3)安全性：記錄應(yīng)用前后PN用藥不良反應(yīng)(血栓性靜脈炎、血糖紊亂)發(fā)生狀況。

2 結(jié) 果

2.1藥師審核PN醫(yī)囑工作效率 應(yīng)用后藥師審核PN醫(yī)囑的審核速度、審核準(zhǔn)確度均高于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 應(yīng)用前后藥師審核PN醫(yī)囑工作效率比較

2.2PN用藥合理性 應(yīng)用后糖脂比、熱氮比、總熱量、電解質(zhì)濃度、胰島素、丙氨酰谷氨酰胺配比合理率及營養(yǎng)素選擇與配比、計(jì)算液體量、藥理營養(yǎng)素使用、全營養(yǎng)混合液中藥物與營養(yǎng)液的相互作用合理率均高于應(yīng)用前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 應(yīng)用前后PN用藥合理性比較[n(%)]

注：-表示無此項(xiàng)。

2.3PN用藥不良反應(yīng) 應(yīng)用后PN用藥不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%(5/200)(血糖紊亂4例，血栓性靜脈炎1例)，低于應(yīng)用前的8.00%(16/200)(血糖紊亂11例，血栓性靜脈炎5例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.081，P=0.014)。

3 討 論

PN支持是一項(xiàng)重要的臨床治療手段，合理的營養(yǎng)支持可糾正或改善患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能，改善患者結(jié)局[7-8]。在臨床工作實(shí)踐中，醫(yī)生開具PN遺囑時(shí)多采用模式化的PN處方，但不同患者每日所需總熱量、液體量、藥理營養(yǎng)素使用量、葡萄糖供給量、糖脂比和熱氮比等不同，不合理的配比易引起血栓性靜脈炎、血糖紊亂等，增加患者的痛苦。

以往臨床多采用人工計(jì)算審核PN醫(yī)囑，該方法耗時(shí)耗力，且在本院PIVAS有限的人力資源配備和高強(qiáng)度的工作負(fù)荷下，難以準(zhǔn)確全面計(jì)算PN醫(yī)囑，臨床應(yīng)用受限[9-10]。同時(shí)，人工計(jì)算審核PN醫(yī)囑未嵌入HIS系統(tǒng)，應(yīng)用過程中過于依賴藥師主觀依從性，且需要人工轉(zhuǎn)抄處方，存在轉(zhuǎn)抄失誤風(fēng)險(xiǎn)，加之部分醫(yī)生對(duì)PN目標(biāo)能量供給的重要性缺乏正確認(rèn)知，仍憑經(jīng)驗(yàn)開具醫(yī)囑，嚴(yán)重影響PN用藥合理性[11]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用后藥師審核PN醫(yī)囑的審核速度、審核準(zhǔn)確度及糖脂比、熱氮比、總熱量、電解質(zhì)濃度、胰島素、丙氨酰谷氨酰胺配比合理率及營養(yǎng)素選擇與配比、計(jì)算液體量、藥理營養(yǎng)素使用、全營養(yǎng)混合液中藥物與營養(yǎng)液的相互作用合理率均高于應(yīng)用前，PN用藥不良反應(yīng)發(fā)生率低于應(yīng)用前。提示基于Excel技術(shù)構(gòu)建PN醫(yī)囑審核系統(tǒng)在促進(jìn)PN用藥合理性中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，能夠有效提高醫(yī)院藥師審核PN醫(yī)囑的工作效率，且PN用藥不良反應(yīng)較少。其原因在于基于Excel技術(shù)構(gòu)建PN醫(yī)囑審核系統(tǒng)運(yùn)用計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)開發(fā)PN主動(dòng)計(jì)算分析團(tuán)建，能夠迅速完成PN醫(yī)囑自動(dòng)計(jì)算分析，在保證PN醫(yī)囑審核準(zhǔn)確度的前提下，減輕醫(yī)師和藥師人工計(jì)算的負(fù)擔(dān)，可縮短藥師審核PN醫(yī)囑所需的時(shí)間，提高工作效率，間接節(jié)約人力資源?；贓xcel技術(shù)構(gòu)建PN醫(yī)囑審核系統(tǒng)同時(shí)具有醫(yī)師端和藥師端，應(yīng)用醫(yī)師端輔助醫(yī)生開具PN醫(yī)囑時(shí)，能夠及時(shí)對(duì)開具不合理事項(xiàng)進(jìn)行警示，醫(yī)生可修改后再發(fā)送至靜配中心，確保PN醫(yī)囑的合理性，然后藥師再應(yīng)用藥師端復(fù)核，以達(dá)到雙重阻斷不合理醫(yī)囑發(fā)生的目的。同時(shí)，臨床藥師將PN審核工具和醫(yī)囑開立輔助工具嵌入HIS系統(tǒng)，并將工具的應(yīng)用設(shè)置為開立醫(yī)囑和審核醫(yī)囑的必須執(zhí)行程序，以便避免轉(zhuǎn)抄失誤，實(shí)現(xiàn)PN用藥全智能化管理[12]。實(shí)施基于Excel技術(shù)構(gòu)建PN醫(yī)囑審核系統(tǒng)后，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)生輸入患者體重、目標(biāo)能量供給等醫(yī)囑設(shè)計(jì)信息后，利用Excel技術(shù)可迅速給出醫(yī)囑中各營養(yǎng)素配比量、體液量、藥理營養(yǎng)素使用量，可準(zhǔn)確判斷出PN醫(yī)囑的穩(wěn)定性和適宜性是否合理，以此動(dòng)態(tài)反饋異常值變化情況，便于藥師根據(jù)異常情況及患者病情變化、營養(yǎng)支持治療需求調(diào)整PN醫(yī)囑，有助于指導(dǎo)藥師合理開具醫(yī)囑。在PN醫(yī)囑審核系統(tǒng)的藥師端，增加病區(qū)使用警示標(biāo)簽，可提醒病區(qū)輸注選擇合適的給藥途徑和給藥速度，以此減少PN用藥不良反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床用藥安全性。另外，構(gòu)建本審核系統(tǒng)的方法簡(jiǎn)單，不需要高端的編程技術(shù)，價(jià)格低廉，可推廣性強(qiáng)，尤其適用于基層醫(yī)院，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

綜上所述，基于Excel技術(shù)構(gòu)建PN醫(yī)囑審核系統(tǒng)能夠在保證PN醫(yī)囑審核準(zhǔn)確度的前提下，提高藥師審核PN醫(yī)囑工作效率，確保PN醫(yī)囑合理性及安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。