陳 誠(chéng)，熊亞立，李仕發(fā)，冉文華，鄧文珍

(重慶市黔江中心醫(yī)院:1.普外科；2.老年內(nèi)分泌科，重慶 409000)

腹部手術(shù)是外科臨床工作中最常見(jiàn)的手術(shù)。“減少切口出血、縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)防止切口感染”一直是腹部外科老生常談的話題。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療器械的不斷創(chuàng)新，WILLIAM BOVIE博士在1927年發(fā)明了第一臺(tái)高頻電刀，是一種進(jìn)行組織切割的電外科能量器械(取代傳統(tǒng)手術(shù)刀)，通過(guò)有效電極尖端產(chǎn)生的高頻(200～300 MHz)高壓電流與肌體接觸時(shí)對(duì)組織進(jìn)行加熱，實(shí)現(xiàn)對(duì)組織的分離和凝固，從而起到切割和止血的目的；該器械由HARVEY CUSHING博士第一次應(yīng)用于臨床手術(shù)，該技術(shù)有近百年的歷史[1-3]。其工作原理：高頻電刀運(yùn)用其3種物理效應(yīng)(集膚效應(yīng)、熱效應(yīng)、法拉第效應(yīng))在切割組織時(shí)，通常釆用有效面積較小的針形或刃形電極放出高頻電流通過(guò)人體組織，其高頻頻率(能達(dá)到200～3 MHz)使體液中的離子在極短的振蕩周期內(nèi)難以產(chǎn)生遷移，僅僅引起人體組織中的細(xì)胞產(chǎn)生振動(dòng)，使得細(xì)胞由于相互摩擦而產(chǎn)生熱量[4-5]。因而可以在一瞬間產(chǎn)生大量的熱(組織局部溫度可達(dá)200～300 ℃)，使肌體組織瞬間汽化，形成淺窄而平坦的切口，同時(shí)熱量可凝固血管，代替結(jié)扎，完成止血工作[6]。

高頻電刀有止血效果好、切割快、易操作、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，良好運(yùn)用能減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、減少相應(yīng)并發(fā)癥，從而縮短住院時(shí)間、降低費(fèi)用等。因此，高頻電刀已廣泛運(yùn)用于外科臨床[7]。雖然高頻電刀良好的止血及切割性能改變外科手術(shù)，但是其引起的組織損傷(切口液化、切口感染等并發(fā)癥)也給患者術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)了影響。如何利用好高頻電刀這把“雙刃劍”，減少切口出血的同時(shí)防止切口感染，提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，是亟待解決的一大難題。因此，本研究進(jìn)一步探討高頻電刀的不同功率對(duì)腹部切口的影響，為臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年12月至2021年7月本院行開(kāi)腹手術(shù)的患者120例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，分為傳統(tǒng)手術(shù)刀切開(kāi)組(傳統(tǒng)組)、低功率電刀組(低功率組)及高功率電刀組(高功率組)，各40例。傳統(tǒng)組中男20例，女20例；平均年齡(52.24±4.51)歲；腹部皮下脂肪厚度平均為(3.7±0.5)cm；手術(shù)情況：胃潰瘍或癌1例，結(jié)腸癌3例，其他(腹腔腫物)1例，膽囊10例，闌尾17例，疝8例。低功率組中男23例，女17例；平均年齡(52.24±4.22)歲；腹部皮下脂肪厚度平均(3.6±0.5)cm；手術(shù)情況：胃潰瘍或癌2例，結(jié)腸癌4例，其他(腹腔腫物、囊腫)2例，膽囊11例，闌尾14例，疝7例。高功率組中男21例，女19例；平均年齡(52.24±4.36)歲；腹部皮下脂肪厚度平均(3.7±0.5)cm；手術(shù)情況：胃潰瘍或癌2例，結(jié)腸癌3例，其他(腹腔腫物)1例，膽囊10例，闌尾15例，疝9例。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腹部手術(shù)指征的患者；(2)患者年齡為18～60歲；(3)切口長(zhǎng)度大于3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹部手術(shù)史者；(2)對(duì)手術(shù)不能耐受者；(3)嚴(yán)重肝腎功能損害者。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者按照麻醉要求實(shí)施麻醉，術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾。傳統(tǒng)組用普通手術(shù)刀逐層對(duì)患者皮下組織進(jìn)行切割進(jìn)腹，對(duì)于活動(dòng)性出血處予以絲線結(jié)扎，對(duì)于切口滲血予以壓迫止血。低功率組使用20～60 W功率逐層對(duì)患者皮下組織進(jìn)行切割進(jìn)腹并切口止血。高功率組使用大于60 W功率逐層對(duì)患者皮下組織進(jìn)行切割進(jìn)腹并切口止血。術(shù)后第2、5、7天換藥并查看、記錄切口的愈合情況。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察比較3組患者術(shù)后切口愈合情況、疼痛情況、切口感染率、脂肪液化率、切口出血、二期縫合率，隨訪觀察2周。切口愈合程度按外科甲、乙、丙等級(jí)分級(jí)：(1)甲級(jí)：愈合良好；(2)乙級(jí)：愈合欠佳，有炎性反應(yīng)，但未出現(xiàn)化膿；(3)丙級(jí)：切口出現(xiàn)化膿[8]。脂肪液化屬于乙級(jí)，需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)皮下組滲出液可見(jiàn)懸浮的脂肪滴；(2)無(wú)膿性分泌物；(3)切口周?chē)鸁o(wú)紅腫；(4)滲出液細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)[9]。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估并比較三組患者的切口疼痛[10]，滿分10分，分值越高表示疼痛越劇烈，觀察術(shù)后24、48 h的疼痛情況。

2 結(jié) 果

2.1切口愈合情況 根據(jù)切口愈合按外科甲、乙、丙等級(jí)分級(jí)，傳統(tǒng)組甲級(jí)28例、乙級(jí)7例、丙級(jí)5例；低功率組甲級(jí)33例、乙級(jí)5例、丙級(jí)2例；高功率組甲級(jí)22例、乙級(jí)10例、丙級(jí)8組；3組之間切口愈合良好率(甲級(jí))方面，傳統(tǒng)組與低功率組結(jié)果相似，而高功率組比低功率組甲級(jí)愈合低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.08，P<0.05)；3組之間切口愈合不良率(乙、丙級(jí))方面，高功率組較低功率組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.08、5.32，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者術(shù)后相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較

2.23組患者術(shù)后相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較 3組患者術(shù)后24、48 h VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低功率組在切口感染、脂肪液化及二期縫合方面均優(yōu)于高功率組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在切口出血方面，低功率組與高功率組相似，但較傳統(tǒng)組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

腹部切口愈合一直是腹部外科手術(shù)所關(guān)注的問(wèn)題。減少切口出血、縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)防止切口感染是外科醫(yī)生所追求的目標(biāo)。切口感染是腹部手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，切口脂肪液化是切口感染的常見(jiàn)原因，有研究報(bào)道脂肪液化發(fā)生率約為4.97%[11]。PORTER 等[12]認(rèn)為皮下脂肪受熱作用液化是形成皮下脂肪液化積液的原因。

高頻電刀有止血效果好、切割快、易操作、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但高頻電刀也可造成術(shù)后切口脂肪液化和積液，從而影響切口愈合。有研究報(bào)道其發(fā)生原理為：(1)局部高溫造成脂肪液化，電刀局部溫度高達(dá) 200 ～1 000 ℃,可造成皮下脂肪組織的淺表性燒傷,脂肪細(xì)胞變性和組織內(nèi)毛細(xì)血管栓塞，使脂肪組織血供進(jìn)一步發(fā)生障礙，發(fā)生無(wú)菌性壞死，形成較多滲液，影響切口愈合；(2)大量脂肪細(xì)胞破壞和組織凝固性壞死導(dǎo)致切口局部易感染；(3)脂肪經(jīng)細(xì)菌分解后產(chǎn)生的小分子物質(zhì)使切口處于高滲狀態(tài),促進(jìn)了皮下積液的形成[13]；另外，有相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，使用電刀可引起皮下血管血栓形成從而導(dǎo)致相應(yīng)的皮瓣局部壞死,使用電刀導(dǎo)致淋巴管的不完全關(guān)閉傾向于形成皮下積液[14]。因此，有研究者不支持使用高頻電刀，認(rèn)為其熱損傷導(dǎo)致切口愈合延遲、降低切口細(xì)菌感染的閾值、增加感染風(fēng)險(xiǎn)[15-16]；另外，有研究認(rèn)為，組織的切割效率、止血效果和熱損傷均與高頻電刀輸出功率密切相關(guān)[17]；陳桂林等[18]研究發(fā)現(xiàn)，采用低功率高頻電刀進(jìn)行乳腺良性腫物切除完全可行，且對(duì)切口愈合不良影響的概率較低。因此，正確地掌握高頻電刀的使用功率是可以做到利大于弊，讓其用于臨床外科手術(shù)。

本研究探討了高頻電刀的不同功率對(duì)腹部切口愈合影響情況，結(jié)果顯示：高頻電刀低功率組(20～60 W)的甲級(jí)愈合率優(yōu)于高功率組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；雖然甲級(jí)愈合例數(shù)較傳統(tǒng)組稍多，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上與傳統(tǒng)組結(jié)果相似。在切口不良愈合率(乙、丙級(jí))方面，低功率組優(yōu)于高功率組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，低功率組的術(shù)后切口感染、脂肪液化及二期縫合率均較高功率組有優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而傳統(tǒng)組與其結(jié)果相當(dāng)。然而，術(shù)后切口出血方面，高功率組與低功率組統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果相似，較傳統(tǒng)組發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，3組術(shù)后24、48 h的疼痛VAS評(píng)分相似，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，高頻電刀使用低功率既能良好止血又不會(huì)導(dǎo)致脂肪細(xì)胞熱損傷，能降低手術(shù)切口不良愈合率等相關(guān)并發(fā)癥。然而，本研究也存在不足之處，因樣本量少、單中心，仍需多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照進(jìn)一步論證。