侯宇穎，賈竹敏，史素玲，張瑞瑞

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.內(nèi)分泌科；2.健康管理中心；3.護(hù)理部，河南 洛陽(yáng) 471000)

糖尿病足(DF)指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部(踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下)感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[1]。DF作為一種常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病患者截肢、致殘的重要原因之一，對(duì)患者的身心健康危害極大。早期識(shí)別DF高危患者，加強(qiáng)足部護(hù)理教育，對(duì)預(yù)防和減少DF的發(fā)生是十分必要的。英國(guó)糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)的初步研究發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)糖尿病患者的足部護(hù)理教育，提高其足部自我護(hù)理能力，可有效地減少DF潰瘍和截肢的發(fā)生[2]?；厥诜ㄊ且环N雙向信息傳遞的健康教育模式，指施教者進(jìn)行健康教育后，讓患者用自己的語(yǔ)言復(fù)述或演示學(xué)到的教育信息，對(duì)患者不理解或理解不準(zhǔn)確的內(nèi)容予以糾正及再次解釋，確?；颊攉@取全面、準(zhǔn)確的信息[3-4]。本研究將回授法應(yīng)用于DF高?；颊?，以期延緩病情發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年3月至2021年7月在本院內(nèi)分泌科(包括本部和新區(qū)2個(gè)院區(qū))住院的DF高?；颊?8例作為研究對(duì)象，按入院順序分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO 1999年《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，年齡大于或等于18歲的2型糖尿病患者；(2)按照美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)和《2011國(guó)際糖尿病足工作組糖尿病足處置和預(yù)防指南》的標(biāo)準(zhǔn)，存在1個(gè)或1個(gè)以上DF危險(xiǎn)因素者；(3)符合DF Wagner分級(jí)0級(jí)的患者；(4)有獨(dú)立思考的能力，可配合完成問(wèn)卷調(diào)查的患者；(5)經(jīng)溝通自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有某些急、慢性并發(fā)癥者，如糖尿病酮癥酸中毒、DF潰瘍或截肢等；(2)合并有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；(4)有精神障礙者；(5)阿爾茨海默病者。

1.2方法

1.2.1研究方法

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 該調(diào)查表包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、糖尿病病程、鞋襪穿著情況、以往接受教育情況、足部篩查情況等。

1.2.1.2DF患者自我管理行為量表 該量表于2013年由CHIN等[5]研制，量表分為2個(gè)部分，共包含7個(gè)條目。第一部分調(diào)查研究對(duì)象實(shí)施足部自我管理行為時(shí)間，第二部分是調(diào)查實(shí)施足部自我管理行為頻率。計(jì)分時(shí)需先將第一部分得分轉(zhuǎn)化為5個(gè)等級(jí)，1～5分依序?yàn)?、1～2、3～4、5～6、7 d。第二部分有關(guān)行為的頻率“從不”到“總是”的計(jì)分依次為1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示足部自我管理行為越好，量表得分范圍為7～35分。編制者在對(duì)中國(guó)臺(tái)灣295例患者進(jìn)行調(diào)查時(shí)，對(duì)量表進(jìn)行內(nèi)部一致性檢驗(yàn)，Cronbach′s α系數(shù)為0.73，重測(cè)信度(2周)為0.92[5-6]。

1.2.1.3中文版糖尿病自我效能量表(DSES) 本研究采用DSES對(duì)調(diào)查對(duì)象的自我效能進(jìn)行評(píng)估。該量表經(jīng)臺(tái)灣王璟璇女士翻譯形成漢化版,北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院進(jìn)行信度和效度評(píng)價(jià),可以在我國(guó)人群中使用[7]。該量表共由6個(gè)維度26個(gè)條目構(gòu)成,涵蓋了對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和高低血糖的預(yù)防和處理等自我效能的評(píng)估,每個(gè)條目按1～5分5級(jí)計(jì)分,總分范圍26～130分,得分越高,表示患者的自我效能越好[8]。

1.2.1.4住院患者護(hù)理工作滿意度調(diào)查表 采用本院統(tǒng)一制定的住院患者護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，結(jié)合DF的疾病特點(diǎn)進(jìn)行修改，包括護(hù)理服務(wù)、健康教育、技術(shù)水平3個(gè)方面共10個(gè)問(wèn)題，分為2、4、6、8、10分5個(gè)等級(jí)，滿分100分，90分及格，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。

1.2.2干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)健康教育方式，由本科專職健康教育護(hù)士進(jìn)行健康教育，即向患者發(fā)放糖尿病健康教育相關(guān)資料，組織每周2次小講課，每次1 h，教育內(nèi)容為糖尿病相關(guān)知識(shí)，包括足部護(hù)理、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)等，并對(duì)患者的疑問(wèn)進(jìn)行解答。試驗(yàn)組采用回授法健康教育模式，具體如下。

1.2.2.1成立干預(yù)小組，制定干預(yù)方案 由內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)1名、專職糖尿病足換藥護(hù)士、DF換藥護(hù)士是本科設(shè)立的崗位，從事?lián)Q藥的護(hù)士具備國(guó)際傷口造口治療師資質(zhì)2名(具備“國(guó)際傷口造口治療師”資質(zhì))、專職健康教育護(hù)士2名(均具備中華醫(yī)學(xué)會(huì)授予的“糖尿病專職教育護(hù)士”資質(zhì))、高年資護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)2名、內(nèi)分泌科醫(yī)師1名(具備高級(jí)職稱)、護(hù)理研究生1名組成研究小組。在正式干預(yù)前，研究小組根據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)和《2011國(guó)際糖尿病足工作組糖尿病足處置和預(yù)防指南》的標(biāo)準(zhǔn)制定DF高?；颊咦悴孔o(hù)理指導(dǎo)單，請(qǐng)臨床相關(guān)專家進(jìn)行審查修改后印刷。護(hù)士長(zhǎng)組織研究小組學(xué)習(xí)回授法相關(guān)理論及技巧，并進(jìn)行考核反饋，考核合格后方可對(duì)患者實(shí)施健康教育。住院期間由專職健康教育護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面干預(yù)4次，每周2次，每次1 h，授課地點(diǎn)為內(nèi)分泌科健康教育示教室，授課現(xiàn)場(chǎng)只有醫(yī)護(hù)人員及患者，有利于患者放松心情。出院后進(jìn)行微信干預(yù)，建立微信群，由專職健康教育護(hù)士和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)每周2次定時(shí)宣教足部護(hù)理健康教育知識(shí)，每次1 h。

1.2.2.2實(shí)施干預(yù)方案 回授法的實(shí)施分為4個(gè)步驟。第一步：傳遞教育信息。常規(guī)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育，用通俗的語(yǔ)言向患者介紹糖尿病飲食、血糖監(jiān)測(cè)及足部護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)自身疾病有初步的認(rèn)識(shí)。專職健康教育護(hù)士及DF換藥護(hù)士根據(jù)DF高危患者足部護(hù)理指導(dǎo)單的內(nèi)容宣教。第二步：復(fù)述足部護(hù)理知識(shí)。講解后教育護(hù)士對(duì)每例患者進(jìn)行有針對(duì)性的提問(wèn)，采用“為了確保我講的清楚，您能否告訴我日常足部檢查主要檢查哪些方面？”“洗腳應(yīng)注意什么？水溫多少合適？”“能不能使用暖水瓶或者加熱器暖腳？”“平時(shí)穿鞋襪應(yīng)該注意些什么？”“修剪趾甲應(yīng)注意什么？”等問(wèn)題來(lái)引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者對(duì)講解內(nèi)容用自己的話進(jìn)行復(fù)述。第三步：澄清糾正及再教育。當(dāng)患者復(fù)述的信息絕大部分正確時(shí)，及時(shí)適當(dāng)鼓勵(lì)，“您說(shuō)的很對(duì)，感謝您認(rèn)真的配合”，針對(duì)患者復(fù)述錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確的信息予以糾正，“這個(gè)問(wèn)題可能我沒(méi)有講清楚，應(yīng)該是這樣做...”，再次給患者講解。第四步：再次評(píng)估。針對(duì)患者未掌握或掌握不準(zhǔn)確的信息再次提問(wèn)，反饋信息，反復(fù)強(qiáng)化，使患者充分掌握足部護(hù)理的正確信息?；颊叱鲈寒?dāng)天，責(zé)任護(hù)士邀請(qǐng)患者(患者本人無(wú)微信者邀請(qǐng)家屬)加入微信群，在患者出院后定期宣教足部護(hù)理健康教育知識(shí)或發(fā)送足部護(hù)理相關(guān)視頻，指導(dǎo)患者居家足部護(hù)理。

1.2.3效果評(píng)價(jià) 患者出院當(dāng)天匿名填寫護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，當(dāng)場(chǎng)回收?；颊?個(gè)月后回院復(fù)查時(shí)填寫《糖尿病足病人自我管理行為量表》和《中文版糖尿病自我效能量表》，特殊情況不能返回醫(yī)院復(fù)查的患者由健康教育護(hù)士或責(zé)任護(hù)士通過(guò)微信群語(yǔ)音溝通指導(dǎo)患者填寫量表。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、糖尿病病程、文化程度、以往接受教育情況、足部篩查情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組干預(yù)前后自我管理行為、自我效能比較 干預(yù)前，兩組患者在自我管理行為和自我效能方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組的自我管理行為和自我效能感顯著優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組自我管理行為、自我效能各條目得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2～4。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理行為、自我效能比較分)

表3 試驗(yàn)組過(guò)去7 d干預(yù)前后DF高危患者足部自我管理行為各條目得分比較分)

表4 試驗(yàn)組干預(yù)前后DF高?；颊咦晕倚芨骶S度得分比較分)

2.3兩組干預(yù)后護(hù)理工作滿意度得分比較 干預(yù)后試驗(yàn)組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度得分[(96.75±22.21)分]顯著優(yōu)于對(duì)照組[(91.14±19.85)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.386,P=0.021)。

3 討 論

3.1回授法有助于提升DF高危患者的自我管理能力及自我效能感 DF是糖尿病的常見并發(fā)癥之一。有研究顯示，DF的治療花費(fèi)大約占整個(gè)糖尿病治療費(fèi)用的1/3，是造成家庭和社會(huì)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重大問(wèn)題[9]。因此，早期識(shí)別DF高?；颊卟⑦M(jìn)行健康教育，提高糖尿病高危患者的自我管理能力，對(duì)預(yù)防DF的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義。目前，已有多項(xiàng)研究顯示，回授法是一種科學(xué)有效的健康教育方法，尤其對(duì)于健康素養(yǎng)和認(rèn)知讀寫能力較低的患者人群更為有效[10-20]。本研究結(jié)果也進(jìn)一步印證了此觀點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，與干預(yù)前相比，回授法干預(yù)后兩組患者自我管理行為及自我效能感均得到顯著提升。其原因分析：回授法注重教育者與患者之間的雙向交流，以患者為中心，在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中即刻反饋，通過(guò)對(duì)患者提問(wèn)，將宣教過(guò)程中重點(diǎn)內(nèi)容讓患者用自己語(yǔ)言和理解描述,極大地鼓勵(lì)了患者參與到整個(gè)健康教育過(guò)程中,既拉近了護(hù)患距離又提高了患者接受度。教育者根據(jù)效果再及時(shí)糾正教育方法或內(nèi)容，或者對(duì)患者進(jìn)行再教育，直至理解正確后再進(jìn)入下一項(xiàng)內(nèi)容，以確保信息的有效傳遞。通過(guò)這種循序漸進(jìn)方式，讓患者真正明確日常生活中需要關(guān)注的足部管理知識(shí)，確?；颊咔袑?shí)掌握自我管理每一項(xiàng)內(nèi)容，從而更好地鞏固患者自我管理知識(shí)，提高患者的自我效能感。

3.2回授法可有效提升DF高危患者的護(hù)理滿意度 回授法的應(yīng)用讓健康教育不再局限于傳統(tǒng)的教育者講授、患者聆聽的課堂教育模式，而是更加注重教育者與患者之間的交流與互動(dòng)，根據(jù)患者文化程度、理解能力及家庭支持系統(tǒng)等各方面，因人而異進(jìn)行教育，同時(shí)在即時(shí)反饋過(guò)程中不斷調(diào)整，直至找到最適合的方法。此外，回授法的實(shí)施也讓患者感受到來(lái)自教育者的尊重，從而獲得自我滿足感，使患者敞開心扉地與護(hù)士溝通，更有利于促進(jìn)患者明確足部自我管理的重要性，掌握足部自我管理的相關(guān)知識(shí)及建立良好的護(hù)患關(guān)系。此外，建立微信群實(shí)施院外指導(dǎo)進(jìn)一步鞏固了院內(nèi)回授法健康教育的效果，同時(shí)在一定程度上減少了患者往返醫(yī)院咨詢的頻率，為患者減少了時(shí)間和人力成本，有利于患者對(duì)護(hù)理滿意度的提升?；颊咦o(hù)理滿意度是本院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提升項(xiàng)目的重要組成部分，護(hù)理滿意度的提升也促進(jìn)了本院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的進(jìn)一步開展。

綜上所述，將回授法應(yīng)用于DF高?；颊叩慕逃校兄谔岣逥F高?；颊叩淖晕夜芾砟芰白晕倚芨校瑫r(shí)也有利于護(hù)理滿意度的提升，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展。因此，可在各類慢性病健康教育中進(jìn)一步推廣使用。但本研究也存在一定的局限性，建議未來(lái)研究擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步優(yōu)化回授法健康教育管理模式。