馬士輝，凌飛海，許宇光，郭子柏，桂安萍，陳 怡

（1. 廣東省中山市人民醫(yī)院乳腺中心，廣東 中山 528403；2. 廣東省中山市人民醫(yī)院超聲影像科，廣東 中山 528403）

乳腺癌是臨床中常見的惡性腫瘤，發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)[1]。新輔助化療作為一種全身治療手段，在乳腺癌的綜合治療中占據(jù)著越來越重要的地位，臨床上常用乳腺彩超、鉬靶、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等輔助檢查評(píng)估新輔助化療是否有效，這些影像學(xué)檢查往往不能及時(shí)、早期的反應(yīng)新輔助化療的療效[2-3]。血清CA153、CA125、CEA因其靈敏性、特異性均比較低，在監(jiān)測(cè)新輔助化療療效的應(yīng)用中作用有限[5-7]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，利用超聲造影技術(shù)評(píng)估乳腺癌原發(fā)病灶在經(jīng)過新輔助化療前后的血流灌注變化來預(yù)測(cè)新輔助化療的效果具有較好的可行性[8-9]。循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells，CTCs）是從原發(fā)腫瘤脫落后進(jìn)入到人體血液循環(huán)的腫瘤細(xì)胞，其有助于反應(yīng)患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的情況，并且CTCs的變化明顯早于影像學(xué)的變化。多種腫瘤患者體內(nèi)都可監(jiān)測(cè)到CTCs，并且CTCs的數(shù)目與患者的臨床分期、預(yù)后及腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[10-11]。本研究聯(lián)合不同的檢測(cè)指標(biāo)來綜合評(píng)價(jià)新輔助化療的療效臨床具有可行性，以期為臨床判斷新輔助療效提供更多選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年1月－12月確診為臨床分期III期的乳腺癌患者80例為研究對(duì)象，女性，年齡36～68歲，平均年齡（48.9±14.3）歲，浸潤性導(dǎo)管癌患者44例，浸潤性小葉癌患者23例，大汗腺癌患者9例，黏液腺癌患者4例；絕經(jīng)前患者43例，絕經(jīng)后患者37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，且有明確的可測(cè)量轉(zhuǎn)移病灶；預(yù)期生存者超過3個(gè)月；依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)有其他惡性腫瘤患者；無法耐受化療或靶向治療患者；1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過手術(shù)患者。本研究中患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

患者均接受4×EC（表柔比星90 mg·m-2+環(huán)磷酰胺600 mg·m-2）→4×T（多西他賽75 mg·m-2）新輔助治療（根據(jù)分子分型可聯(lián)合靶向治療）。分別在第1次、第3次和第5次化療前通過流式細(xì)胞術(shù)來進(jìn)行外周血CTCs計(jì)數(shù)，并通過超聲造影測(cè)量乳腺原發(fā)腫瘤具有活性部分的大小。

1.3 CTCs計(jì)數(shù)

抽取7.5 mL研究對(duì)象外周靜脈血進(jìn)行CTCs檢測(cè)，操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行CTCs計(jì)數(shù)。將抽取到的外周靜脈血轉(zhuǎn)移至15 mL錐形管中（cell research試劑盒），加入6.0 mL試劑盒配套緩沖液，充分混勻后4 000 rpm離心10 min。采用Celltracks Autoprep檢測(cè)樣本中的CTCs檢測(cè)，采用 Celltracks Analyzer II軟件判定 CTCs（CTCs為CK+ADPI+CD45-）。在患者進(jìn)行第1次、第3次和第5次化療前通過流式細(xì)胞術(shù)來進(jìn)行外周血CTCs計(jì)數(shù)。

1.4 超聲造影儀器與方法

采用GE Logic 9超聲診斷儀，線陣探頭頻率9.0 MHz，造影劑采用聲諾維（意大利Bracco公司）。識(shí)別目標(biāo)病變后，把探頭置于穩(wěn)定位置，把成像模式切換到低機(jī)械指數(shù)的特定造影成像模式，實(shí)施雙幅顯像，機(jī)械指數(shù)設(shè)置（0.06～0.08），獲得足夠的組織抑制并保持足夠的深度穿透力。聲諾維25 mg與0.9%氯化鈉注射液5 mL配置成混懸液，造影劑以團(tuán)注的方式進(jìn)行注射并用5～10 mL生理鹽水沖洗。造影劑注射開始錄像，觀察病灶內(nèi)微泡造影劑的走形及分布，動(dòng)態(tài)采集圖像2 min，圖像存盤待脫機(jī)分析。

1.5 敏感度和特異度

敏感度=真陽性數(shù)/（真陽性數(shù)＋假陰性數(shù)）×100%，用于判斷有病而被正確診斷的百分比；特異度=真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)＋假陽性數(shù)）×100%，用于判斷無病而被診斷無病的百分比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療對(duì)乳腺癌患者CTCs的影響分析

在第1次、第3次和第5次化療前，患者的CTCs陽性率分別為62.50%（50/80）、55.00%（44/80）和38.75%（31/80），第5次化療前的CTCs陽性率遠(yuǎn)低于第1次、第3次化療前（P＜0.05）。

2.2 化療對(duì)乳腺癌患者CA153、CA125和CEA的影響比較

與第1次前相比，第3次化療前CA153、CA125和CEA水平無明顯變化（P＞0.05），而第5次化療前上述指標(biāo)明顯降低（P＜0.01），見表1。

表1 化療對(duì)乳腺癌患者CA153、CA125和CEA的影響比較（±s，n= 80）

表1 化療對(duì)乳腺癌患者CA153、CA125和CEA的影響比較（±s，n= 80）

注：與第1次化療前比較，## P＜0.01

時(shí)間 CA153/（U·mL-1）CEA/（ng·mL-1）第1次化療前 47.65±6.93 201.31±23.25 95.62±16.48第3次化療前 45.63±6.64 194.57±21.98 90.87±15.59第5次化療前 41.23±4.36## 96.89±16.45##64.36±12.43##CA125/（U·mL-1）

2.3 臨床病理因素與CTCs的關(guān)系分析

研究發(fā)現(xiàn)，ER和PR等病理狀態(tài)與CTCs陽性率無相關(guān)性（P＞0.05），Her2和Ki67等病理狀態(tài)與CTCs陽性率密切相關(guān)（P＜0.01），見表2。

表2 臨床病理因素與CTCs的關(guān)系分析（n= 80） 例

2.4 循環(huán)腫瘤細(xì)胞聯(lián)合超聲造影預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效分析

研究證實(shí)，循環(huán)腫瘤細(xì)胞聯(lián)合超聲造影預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度明顯高于循環(huán)腫瘤細(xì)胞或超聲造影預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效（P＜0.01），見表3。

表3 循環(huán)腫瘤細(xì)胞聯(lián)合超聲造影預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效分析（n= 80） 例（%）

3 討論

乳腺癌已成為威脅女性生活質(zhì)量和生存狀態(tài)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)。新輔助化療對(duì)中期乳腺癌患者后續(xù)接受手術(shù)和放療等治療措施十分關(guān)鍵[12-13]。因此，目前多項(xiàng)研究都在尋找合適的適用于臨床的腫瘤標(biāo)志物來幫助乳腺癌的早期診斷、預(yù)后判斷及指導(dǎo)乳腺癌的個(gè)體化治療。在新近研究熱點(diǎn)中，某些腫瘤標(biāo)志物例如循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTCs）和循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）得到了學(xué)者廣泛重視。在乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌等轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值上，CTCs計(jì)數(shù)水平越高提示術(shù)后局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高[14-16]。乳腺癌患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前提是外周血液中出現(xiàn)CTCs，CTCs的檢測(cè)對(duì)乳腺癌的早期診斷、監(jiān)測(cè)療效及預(yù)后判斷都具有重要意義。本研究證實(shí)，在第1次、第3次和第5次化療前，患者的CTCs陽性率差異顯著，且循環(huán)腫瘤細(xì)胞聯(lián)合超聲造影預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度明顯高于循環(huán)腫瘤細(xì)胞或超聲造影預(yù)測(cè)效果，表明循環(huán)腫瘤細(xì)胞聯(lián)合超聲造影對(duì)預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效具有重要參考價(jià)值。

外周血中CTCs計(jì)數(shù)與乳腺癌患者的臨床分期、分子分型及預(yù)后是否相關(guān)，目前不同的試驗(yàn)得出的結(jié)果不一致，有試驗(yàn)結(jié)果提示CTCs計(jì)數(shù)與乳腺癌患者臨床病例特征及預(yù)后相關(guān)，但也有資料顯示CTCs的檢出與腫塊大小、淋巴結(jié)狀態(tài)及激素受體情況均無明顯相關(guān)性。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)晚期乳腺癌患者的CTCs變化，具有實(shí)時(shí)指導(dǎo)治療的價(jià)值。血清腫瘤標(biāo)志物，如血清CA153、CA125、CEA因其靈敏性、特異性均比較低，在監(jiān)測(cè)新輔助化療療效的應(yīng)用中作用有限[17-19]。本研究證實(shí)，與第1次前相比，第3次化療前CA153、CA125和CEA水平無明顯變化，至第5次化療前上述指標(biāo)才明顯降低，而在第1次、第3次和第5次化療前，患者的CTCs陽性率差異顯著，提示在預(yù)測(cè)新輔助化療效果時(shí)CTCs較腫瘤標(biāo)志物CA153、CA125和CEA更有效。

在乳腺癌早期CTCs就可能進(jìn)入血液進(jìn)而發(fā)生其他部位的播散轉(zhuǎn)移，是乳腺癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。鑒于CTCs在腫瘤研究中的重要作用，2007年，ASCO建議將CTCs作為一種新的腫瘤標(biāo)志物，因而成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。循環(huán)腫瘤細(xì)胞與腫瘤的分期、預(yù)后有一定的關(guān)系，但是因?yàn)檠h(huán)腫瘤細(xì)胞在外周靜脈血液中很稀少，陽性率不高，依靠單一的循環(huán)腫瘤細(xì)胞計(jì)數(shù)來判斷新輔助化療的療效可能準(zhǔn)確性有限。超聲造影在臨床中更多的是應(yīng)用在判斷腫瘤良惡性方面。彩色多普勒超聲在乳腺腫瘤中的應(yīng)用具有重要作用。超聲造影因?yàn)榭梢苑从衬[瘤活性病灶大小，在判斷新輔助化療前后病灶大小具有廣闊的應(yīng)用前景。超聲造影在顯示病灶血流灌注強(qiáng)度上優(yōu)于二維超聲，可直接反映微循環(huán)下腫瘤的大小、形態(tài)，對(duì)腫瘤內(nèi)部的液化壞死區(qū)較敏感，通過判斷是否存在充盈缺損以及充盈缺損的面積，可評(píng)估化療效果或指導(dǎo)臨床制定治療方案[20-22]。本研究證實(shí)，循環(huán)腫瘤細(xì)胞聯(lián)合超聲造影預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為95.0%、95.0%和96.3%，明顯高于循環(huán)腫瘤細(xì)胞或超聲造影預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效。

綜上所述，循環(huán)腫瘤細(xì)胞聯(lián)合超聲造影對(duì)預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效具有重要參考價(jià)值。在以后的工作中，我們將進(jìn)一步增大納入的樣本量，探討循環(huán)腫瘤細(xì)胞聯(lián)合超聲造影對(duì)預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效的價(jià)值，以期為臨床制定乳腺癌治療方案提供依據(jù)。