梁玉鴻

江西省奉新縣人民醫(yī)院(江西 宜春 330700)

急性闌尾炎患者病情進展較快，臨床主要表現(xiàn)為轉移性右下腹痛，且易合并局限性、腹腔彌漫性膿腫，若不及時治療，會發(fā)展為闌尾穿孔，引起腹腔內其他器官感染，甚至引發(fā)敗血癥，導致多器官功能障礙[1]。目前急性穿孔性闌尾炎治療以手術為主，傳統(tǒng)開腹闌尾手術不利于術后恢復，且伴有腸黏連、切口感染等并發(fā)癥[2]。隨著微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術以創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點在臨床中應用愈發(fā)廣泛，但對于穿孔性闌尾炎術后腹腔膿腫發(fā)生情況尚無統(tǒng)一認知[3]?；诖?，本研究在急性穿孔性闌尾炎患者中采用腹腔鏡闌尾切除術治療，分析其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月至2019年12月我院收治的急性穿孔性闌尾炎患者86例，按隨機數字表法分為兩組，各43例。對照組男23例，女20例；年齡18～42歲，平均年齡(30.51±2.64)歲；病程20～76h，平均病程(48.51±3.98)h；文化程度：初中及以下16例，高中及大專19例，本科及以上12例。觀察組男21例，女22例；年齡19～42歲，平均年齡(30.63±2.75)歲；病程20～75h，平均病程(48.65±4.16)h；文化程度：初中及以下12例，高中及大專16例，本科及以上15例。本研究經醫(yī)學倫理委員會審核批準。兩組一般資料對比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準：參照《急性闌尾炎的CT診斷價值及診治策略》[4]中相關診斷標準；伴有腹痛、胃腸道不適等癥狀；凝血功能正常；患者及家屬均知情且簽署同意書。

(2)排除標準：嚴重器質性疾??；既往進行過腹部手術；溝通交流能力障礙，無法依從本研究；患有嚴重感染性疾病；心功能不全。

1.3 方法

對照組實施開腹闌尾切除術，麻醉方式選擇連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，選取經腹直肌橫行切口，逐層切開進入腹腔，使其充分暴露于醫(yī)生視野下。順結腸帶于回盲部尋找闌尾，將其周圍膿液清除，并對闌尾動脈進行分離結扎處理，采用鉗夾闌尾系膜，切斷、結扎處理后，將闌尾與系膜分離至闌尾根部，并在其0.5cm盲腸上縫合殘端縫，使用紗布將周圍膿液蘸凈，在距離闌尾根部0.5cm處鉗夾、結扎并將闌尾離斷，使用三棒處理后將殘端送至荷包并收緊，將殘端包埋。若患者膿液滲出較多、感染嚴重需對腹腔膿液進行徹底清除處理，后放置引流管，閉合切口關腹。將標本送至檢驗科檢驗，并采用抗生素治療，以預防感染。

觀察組實施腹腔鏡闌尾切除術，術前醫(yī)護人員需叮囑患者將小便排空，實施氣管插管式的全身麻醉。手術方式選取三孔法：在患者臍邊緣切一弧形切口，長度約為10mm，作為觀察孔，在腹腔置入氣腹針，以建立人工氣腹，并置入10mm Trocar，與氣腹機相連，氣腹壓維持在1.5～2.0kPa，從觀察孔置入腹腔鏡并仔細檢查。檢查患者腔內各部位，防止出現(xiàn)其他急腹癥。醫(yī)護人員幫助患者取頭低腳高位，于左麥氏點穿刺置入10mm Trocar，將其作為主操作孔，并于臍下10cm穿刺置入5mm Trocar，將其作為副操作孔。將患者腹腔內膿液吸凈，沿結腸袋找到闌尾，明確其炎癥范圍，對周圍有炎性粘連包裹部位實施鈍性分離。使用無損傷抓鉗提起患者闌尾頭部及尾部，并用7號線于根部縫扎，在距離結扎線0.5cm部位由近至遠依次上2個鈦夾，并在其中間切斷闌尾，對殘端黏膜進行電凝處理，不進行包埋。若患者闌尾根部穿孔無法結扎則可使用2～0可吸收線進行8字縫合，必要時可以結腸系膜覆蓋。若患者闌尾膿液則需立即使用鹽水進行沖洗，并使用吸引器將液體吸盡。術后送至檢驗科檢驗，并采用抗生素治療，以預防感染。

1.4 觀察指標

(1)手術相關指標：記錄并比較兩組患者手術、腹痛持續(xù)、腸功能恢復及住院時間，并采用容積法計算術中出血量。(2)炎性因子水平：術前、術后1天抽取患者5mL外周靜脈血，離心分離血清，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測患者白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)及白細胞介素8(IL-8)水平。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：對兩組患者腸梗阻、腹腔膿腫、切口感染及腹腔內出血等并發(fā)癥情況進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較

與對照組相比，觀察組手術、腹痛持續(xù)、腸功能恢復及住院時間均較短，術中出血量較少，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期相關指標對比

2.2 兩組炎性因子水平比較

術前，兩組炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1天，兩組IL-6、TNF-α、IL-8均高于術前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎性因子水平對比

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低，有統(tǒng)計學差異(x2=5.108，P=0.024<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 [n(%)]

3 討論

急性穿孔性闌尾炎是由多因素引起的闌尾炎性病變，具有發(fā)病急、病情嚴重等特點，患者發(fā)作期、緩解期交替出現(xiàn)，極易發(fā)生漏診情況，導致病情持續(xù)性加重[5]。傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷較大、無法對腹腔進行全面探查，且肥胖患者需延長手術切口，導致術后恢復緩慢。

隨著醫(yī)學技術不斷發(fā)展，腹腔鏡手術逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術，在臨床應用愈發(fā)廣泛，但安全性及臨床療效目前仍有爭議[6]。手術具有創(chuàng)傷性，易引起患者全身炎癥反應，TNF-α由單核巨噬細胞產生，在抗感染及免疫應答調節(jié)方面作用顯著，水平過高易引起炎癥反應，對機體造成損傷；IL-6由細胞在多因素作用下產生，易誘導促進炎癥因子釋放，引起炎癥反應；IL-8由巨噬及上皮細胞分泌，可與受體結合，調節(jié)炎癥反應。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組手術、腹痛持續(xù)、腸功能恢復及住院時間均較短，IL-6、TNF-α、IL-8水平較低，術中出血量及并發(fā)癥較少，表明在急性穿孔性闌尾炎患者中采用腹腔鏡闌尾切除術治療效果確切，能夠有效縮短患者術后恢復所需時間，減少出血量，減輕炎癥反應，且并發(fā)癥少。穿孔性闌尾炎膿液多聚集于患者肝腎、盆底等部位，傳統(tǒng)開腹手術受切口大小及視野限制，沖洗范圍僅局限于患者切口下的局部區(qū)域，沖洗效果不佳，探查切口便于沖洗，但會加大創(chuàng)傷；腹腔鏡沖洗膿液完全可視，能夠實現(xiàn)上下腹腔的全方位沖洗，結合體位變換，可達到與探查切口一致的沖洗效果[7]。腹腔鏡闌尾切除術術中視野較廣，能夠快速探查、暴露闌尾，探查整個腹腔，且進腹、關腹時間較短，利于縮短手術所需時間；同時能夠及時發(fā)現(xiàn)、處理腹腔內存在的其他隱匿性疾病，防止誤診、漏診等情況的發(fā)生[8]。傳統(tǒng)開腹手術選用麥氏切口，對于肥胖、糖尿病患者而言，暴露較為困難，需延長切口，且靠近回盲部，易增加術后感染率，腹腔鏡手術切口離回盲部污染術區(qū)較遠，可有效預防術后脂肪液化及切口感染[9]。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術對患者損傷及炎性應激反應影響較小，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，利于加快患者恢復進程，但手術費用相對于開腹手術較高，且對手術實施者能力要求較高，故臨床需針對性評估患者病情，以選取適宜治療方案。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡闌尾切除術治療急性穿孔性闌尾炎能夠有效減少術中出血量，減少并發(fā)癥，降低炎性因子水平，促進術后恢復，具有臨床推廣價值。