梁玉鴻

江西省奉新縣人民醫(yī)院(江西 宜春 330700)

急性闌尾炎患者病情進(jìn)展較快，臨床主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，且易合并局限性、腹腔彌漫性膿腫，若不及時(shí)治療，會發(fā)展為闌尾穿孔，引起腹腔內(nèi)其他器官感染，甚至引發(fā)敗血癥，導(dǎo)致多器官功能障礙[1]。目前急性穿孔性闌尾炎治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)開腹闌尾手術(shù)不利于術(shù)后恢復(fù)，且伴有腸黏連、切口感染等并發(fā)癥[2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床中應(yīng)用愈發(fā)廣泛，但對于穿孔性闌尾炎術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生情況尚無統(tǒng)一認(rèn)知[3]?；诖?，本研究在急性穿孔性闌尾炎患者中采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，分析其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月至2019年12月我院收治的急性穿孔性闌尾炎患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43例。對照組男23例，女20例；年齡18～42歲，平均年齡(30.51±2.64)歲；病程20～76h，平均病程(48.51±3.98)h；文化程度：初中及以下16例，高中及大專19例，本科及以上12例。觀察組男21例，女22例；年齡19～42歲，平均年齡(30.63±2.75)歲；病程20～75h，平均病程(48.65±4.16)h；文化程度：初中及以下12例，高中及大專16例，本科及以上15例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組一般資料對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性闌尾炎的CT診斷價(jià)值及診治策略》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有腹痛、胃腸道不適等癥狀；凝血功能正常；患者及家屬均知情且簽署同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；既往進(jìn)行過腹部手術(shù)；溝通交流能力障礙，無法依從本研究；患有嚴(yán)重感染性疾病；心功能不全。

1.3 方法

對照組實(shí)施開腹闌尾切除術(shù)，麻醉方式選擇連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，選取經(jīng)腹直肌橫行切口，逐層切開進(jìn)入腹腔，使其充分暴露于醫(yī)生視野下。順結(jié)腸帶于回盲部尋找闌尾，將其周圍膿液清除，并對闌尾動脈進(jìn)行分離結(jié)扎處理，采用鉗夾闌尾系膜，切斷、結(jié)扎處理后，將闌尾與系膜分離至闌尾根部，并在其0.5cm盲腸上縫合殘端縫，使用紗布將周圍膿液蘸凈，在距離闌尾根部0.5cm處鉗夾、結(jié)扎并將闌尾離斷，使用三棒處理后將殘端送至荷包并收緊，將殘端包埋。若患者膿液滲出較多、感染嚴(yán)重需對腹腔膿液進(jìn)行徹底清除處理，后放置引流管，閉合切口關(guān)腹。將標(biāo)本送至檢驗(yàn)科檢驗(yàn)，并采用抗生素治療，以預(yù)防感染。

觀察組實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)前醫(yī)護(hù)人員需叮囑患者將小便排空，實(shí)施氣管插管式的全身麻醉。手術(shù)方式選取三孔法：在患者臍邊緣切一弧形切口，長度約為10mm，作為觀察孔，在腹腔置入氣腹針，以建立人工氣腹，并置入10mm Trocar，與氣腹機(jī)相連，氣腹壓維持在1.5～2.0kPa，從觀察孔置入腹腔鏡并仔細(xì)檢查。檢查患者腔內(nèi)各部位，防止出現(xiàn)其他急腹癥。醫(yī)護(hù)人員幫助患者取頭低腳高位，于左麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺置入10mm Trocar，將其作為主操作孔，并于臍下10cm穿刺置入5mm Trocar，將其作為副操作孔。將患者腹腔內(nèi)膿液吸凈，沿結(jié)腸袋找到闌尾，明確其炎癥范圍，對周圍有炎性粘連包裹部位實(shí)施鈍性分離。使用無損傷抓鉗提起患者闌尾頭部及尾部，并用7號線于根部縫扎，在距離結(jié)扎線0.5cm部位由近至遠(yuǎn)依次上2個(gè)鈦夾，并在其中間切斷闌尾，對殘端黏膜進(jìn)行電凝處理，不進(jìn)行包埋。若患者闌尾根部穿孔無法結(jié)扎則可使用2～0可吸收線進(jìn)行8字縫合，必要時(shí)可以結(jié)腸系膜覆蓋。若患者闌尾膿液則需立即使用鹽水進(jìn)行沖洗，并使用吸引器將液體吸盡。術(shù)后送至檢驗(yàn)科檢驗(yàn)，并采用抗生素治療，以預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄并比較兩組患者手術(shù)、腹痛持續(xù)、腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間，并采用容積法計(jì)算術(shù)中出血量。(2)炎性因子水平：術(shù)前、術(shù)后1天抽取患者5mL外周靜脈血，離心分離血清，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測患者白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)及白細(xì)胞介素8(IL-8)水平。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：對兩組患者腸梗阻、腹腔膿腫、切口感染及腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

與對照組相比，觀察組手術(shù)、腹痛持續(xù)、腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比

2.2 兩組炎性因子水平比較

術(shù)前，兩組炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1天，兩組IL-6、TNF-α、IL-8均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎性因子水平對比

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=5.108，P=0.024<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 [n(%)]

3 討論

急性穿孔性闌尾炎是由多因素引起的闌尾炎性病變，具有發(fā)病急、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)，患者發(fā)作期、緩解期交替出現(xiàn)，極易發(fā)生漏診情況，導(dǎo)致病情持續(xù)性加重[5]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大、無法對腹腔進(jìn)行全面探查，且肥胖患者需延長手術(shù)切口，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)，在臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛，但安全性及臨床療效目前仍有爭議[6]。手術(shù)具有創(chuàng)傷性，易引起患者全身炎癥反應(yīng)，TNF-α由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，在抗感染及免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)方面作用顯著，水平過高易引起炎癥反應(yīng)，對機(jī)體造成損傷；IL-6由細(xì)胞在多因素作用下產(chǎn)生，易誘導(dǎo)促進(jìn)炎癥因子釋放，引起炎癥反應(yīng)；IL-8由巨噬及上皮細(xì)胞分泌，可與受體結(jié)合，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組手術(shù)、腹痛持續(xù)、腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間均較短，IL-6、TNF-α、IL-8水平較低，術(shù)中出血量及并發(fā)癥較少，表明在急性穿孔性闌尾炎患者中采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療效果確切，能夠有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間，減少出血量，減輕炎癥反應(yīng)，且并發(fā)癥少。穿孔性闌尾炎膿液多聚集于患者肝腎、盆底等部位，傳統(tǒng)開腹手術(shù)受切口大小及視野限制，沖洗范圍僅局限于患者切口下的局部區(qū)域，沖洗效果不佳，探查切口便于沖洗，但會加大創(chuàng)傷；腹腔鏡沖洗膿液完全可視，能夠?qū)崿F(xiàn)上下腹腔的全方位沖洗，結(jié)合體位變換，可達(dá)到與探查切口一致的沖洗效果[7]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)中視野較廣，能夠快速探查、暴露闌尾，探查整個(gè)腹腔，且進(jìn)腹、關(guān)腹時(shí)間較短，利于縮短手術(shù)所需時(shí)間；同時(shí)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理腹腔內(nèi)存在的其他隱匿性疾病，防止誤診、漏診等情況的發(fā)生[8]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)選用麥?zhǔn)锨锌冢瑢τ诜逝?、糖尿病患者而言，暴露較為困難，需延長切口，且靠近回盲部，易增加術(shù)后感染率，腹腔鏡手術(shù)切口離回盲部污染術(shù)區(qū)較遠(yuǎn)，可有效預(yù)防術(shù)后脂肪液化及切口感染[9]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對患者損傷及炎性應(yīng)激反應(yīng)影響較小，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，利于加快患者恢復(fù)進(jìn)程，但手術(shù)費(fèi)用相對于開腹手術(shù)較高，且對手術(shù)實(shí)施者能力要求較高，故臨床需針對性評估患者病情，以選取適宜治療方案。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎能夠有效減少術(shù)中出血量，減少并發(fā)癥，降低炎性因子水平，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，具有臨床推廣價(jià)值。