吳業(yè)澤

珠海市第五人民醫(yī)院(廣東 珠海 519055)

泌尿道結(jié)石會(huì)經(jīng)歷從結(jié)晶到結(jié)石、從小結(jié)石到大結(jié)石的發(fā)展過(guò)程，早期的小結(jié)石可通過(guò)口服用藥或改變飲食習(xí)慣實(shí)現(xiàn)溶石、排石[1]。臨床建議小結(jié)石結(jié)晶也應(yīng)加強(qiáng)重視，若沒(méi)有接受及時(shí)治療會(huì)逐漸進(jìn)展形成大結(jié)石，增加治療難度，保守治療無(wú)效，需要接受外科手術(shù)碎石治療[2]。常見(jiàn)的泌尿道結(jié)石治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)(Extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)、鈥激光碎石術(shù)等。通常對(duì)于較小結(jié)石可選擇體外沖擊波碎石，這一方法碎石成功率高、損傷??；而對(duì)于較大結(jié)石則需要選擇鈥激光碎石，前者在碎石后需要自行排出碎石，后者碎石率更有保證，碎石也更容易排出體外[3]。腔內(nèi)手術(shù)治療泌尿道結(jié)石雖然碎石效果明顯，但術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的可能性較高，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。為保障患者預(yù)后，需重視做好尿源性膿毒血癥的防治，本研究以我院89例患者為對(duì)象，具體分析防治方法及效果。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

以我院2018年1月—2020年12月89例泌尿道結(jié)石術(shù)后尿源性膿毒血癥患者為對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與綜合組，綜合組45例，男25例以及女20例，年齡在25～72歲之間，年齡平均(43.95±5.19)歲；常規(guī)組44例，男26例以及女18例，年齡平均(44.52±5.34)歲。2組年齡、性別不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合泌尿道結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；擇期行腔內(nèi)手術(shù)碎石治療；術(shù)后確診尿源性膿毒血癥；患者知曉研究?jī)?nèi)容，簽署研究同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型結(jié)石；急診手術(shù)；尿源性膿毒血癥未確診；術(shù)后出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥影響治療進(jìn)行；藥物過(guò)敏史。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均經(jīng)由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)開(kāi)展泌尿道結(jié)石腔內(nèi)手術(shù)治療，根據(jù)患者結(jié)石類型具體選擇手術(shù)方法。

常規(guī)組采取常規(guī)方法防治尿源性膿毒血癥，具體如下：術(shù)前向患者及家屬介紹手術(shù)的目的、手術(shù)具體流程，查看尿液化驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，詳細(xì)詢問(wèn)病史。手術(shù)整個(gè)操作均保證嚴(yán)格無(wú)菌，對(duì)手術(shù)中灌注壓力、手術(shù)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格控制，圍術(shù)期對(duì)患者心率、血壓、血氧飽和度等各項(xiàng)體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，若有異常，及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師，進(jìn)行針對(duì)性處理。術(shù)后向患者及家屬介紹可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、尿源性膿毒血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素、尿源性膿毒血癥的預(yù)防措施，采取科學(xué)方法對(duì)患者的結(jié)石性質(zhì)、尿路感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于確診為尿源性膿毒血癥的患者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物進(jìn)行治療。

綜合組采取綜合性措施進(jìn)行尿源性膿毒血癥的防治，具體如下：術(shù)前介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，術(shù)中保持無(wú)菌操作，術(shù)后進(jìn)行尿源性膿毒血癥相關(guān)知識(shí)介紹，對(duì)于確診為尿源性膿毒血癥的患者迅速轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，實(shí)施支撐治療、復(fù)蘇治療，維持呼吸穩(wěn)定以及血壓水平穩(wěn)定，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物進(jìn)行治療，根據(jù)患者術(shù)后情況選擇注射用亞胺培南西司他丁鈉(規(guī)格：亞胺培南500mg和西司他丁500mg)實(shí)施靜脈滴注治療，定時(shí)對(duì)患者引流管進(jìn)行檢查，防止發(fā)生扭曲或堵塞，必要情況下通過(guò)微創(chuàng)法將梗塞清除，對(duì)腹部、胸腔以及肺部情況進(jìn)行檢查，待到患者體征恢復(fù)穩(wěn)定后，通過(guò)臥床、膀胱雙J引流管、經(jīng)皮腎穿刺造瘺控制合并因素，通過(guò)引流消除泌尿道梗阻，將異物清除。如果患者存在腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能不足，選擇氫化可的松注射液，劑量是200mg/d分四次輸注或240mg/d(10mg/h)連續(xù)輸注≥7天；嚴(yán)重早期急性呼吸窘迫綜合征患者推薦甲潑尼龍片的劑量是1mg/(kg·d)≥14天，糖皮質(zhì)激素應(yīng)該緩慢停藥而不能突然停藥；如果患者存在多器官功能障礙，選擇激活蛋白C進(jìn)行治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后尿急、尿頻、血尿等癥狀均消失，檢查顯示各項(xiàng)體征恢復(fù)正常，體液恢復(fù)平衡，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿降鈣素、C反應(yīng)蛋白水平等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：治療后尿急、尿頻、血尿等癥狀明顯緩解，各項(xiàng)檢查顯示體征接近正常，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果接近正常；無(wú)效：治療后癥狀仍明顯甚至進(jìn)一步嚴(yán)重，各項(xiàng)檢查結(jié)果沒(méi)有改善?？傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率。療效評(píng)價(jià)在手術(shù)結(jié)束1個(gè)月后進(jìn)行。

炎癥指標(biāo)：分別在術(shù)前3天、術(shù)后1個(gè)月抽取5mL靜脈血液作為檢測(cè)標(biāo)本，進(jìn)行血清分離后留取上層血清，置于零下80℃溫度下保存待測(cè)，選擇雙抗體夾心酶標(biāo)免疫法(Enzyme-linkedimmunosorbentassay，ELISA)對(duì)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WhiteBloodCellCount，WBC)、降鈣素原(Procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)水平進(jìn)行檢測(cè)，選擇指標(biāo)配套試劑盒，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率

綜合組治療總有效率為93.33%，高于常規(guī)組治療總有效率的77.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療有效率比較 [n(%)]

2.2 炎癥指標(biāo)

綜合組與常規(guī)組術(shù)前3天WBC、PCT、CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月兩組WBC、PCT、CRP水平均有下降(P<0.05)，綜合組術(shù)后1個(gè)月WBC、PCT、CRP水平均低于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前3天、術(shù)后1個(gè)月炎癥指標(biāo)水平比較

3 討論

泌尿道結(jié)石是泌尿系統(tǒng)多發(fā)病，膀胱、腎臟是主要病變部位，結(jié)石形成后會(huì)同時(shí)表現(xiàn)出排尿困難、血尿、尿頻、尿急、尿痛、腰痛等癥狀[4]。手術(shù)是治療泌尿道結(jié)石的有效方法，腔內(nèi)手術(shù)被證實(shí)碎石效果良好，雖然隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用有效減輕了創(chuàng)傷，但術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，具有較高病死率，對(duì)患者預(yù)后存在直接影響，必須在碎石手術(shù)治療基礎(chǔ)上做好防治[5]。

本研究綜合組治療總有效率為93.33%，高于常規(guī)組治療總有效率77.27%(P<0.05)，另外綜合組術(shù)后1個(gè)月WBC、PCT、CRP水平均低于常規(guī)組(P<0.05)，表明相較于常規(guī)防治方法，應(yīng)用亞胺培南西司他丁鈉的綜合防治方法對(duì)泌尿道結(jié)石腔內(nèi)手術(shù)后尿源性膿毒血癥的防治有更好的作用，分析是由于防治中應(yīng)用的亞胺培南西司他丁鈉包含亞胺培南、西司他丁鈉兩種作用成分，其中亞胺培南是一種β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，對(duì)不同種細(xì)菌青霉素結(jié)合蛋白的親和力均良好，不僅抗菌作用明顯，且抗菌譜廣[6]。而西司他丁鈉成分可保護(hù)腎臟中的亞胺培南免遭破壞，使亞胺培南的原形藥物在尿液中的回收率提升至75%左右，還可以防治亞胺培南進(jìn)入到腎小管上皮組織，使腎毒性得到緩解，因此能更有效控制炎性水平，獲得更高的作用效果[7-8]。

綜上所述，泌尿道結(jié)石腔內(nèi)手術(shù)后尿源性膿毒血癥接受綜合性防治可提升治療有效率，更有效控制炎性水平，值得推廣。