黃通，黎小鳳，郭騰飛

廣東省東莞市鳳崗醫(yī)院(廣東 東莞 523690)

腎性貧血是腎功能慢性衰竭的一種并發(fā)癥，在腎衰患者中比較常見，發(fā)病原因也就是腎功能受損。研究發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過率不足30mL/min、Scr(血清肌酐)超過300μmol/L時(shí)HGB(血紅蛋白)下降，就會(huì)出現(xiàn)貧血[1]。EPO(促紅細(xì)胞生成素)下降是腎性貧血的直接原因，隨著腎病病程進(jìn)展，殘余腎功能下降，一方面EPO生產(chǎn)減少，一方面殘腎對(duì)貧血所致的缺氧刺激反應(yīng)遲鈍。除此之外，EPO抑制因子、尿毒癥毒素均可誘發(fā)機(jī)體對(duì)EPO的反應(yīng)下降，尿毒癥毒素還會(huì)對(duì)脊髓微環(huán)境產(chǎn)生影響。繼發(fā)性甲亢、鋁中毒也會(huì)誘發(fā)、加重腎性貧血[2]。我院在RA(腎性貧血)患者EPO、鐵劑治療的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)歸脾湯治療，效果不錯(cuò)，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年2月—2020年3月期間收治的120例腎性貧血者為研究對(duì)象，均合并存在慢性腎衰竭癥狀，隨機(jī)性分組后，觀察組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組中男性與女性患者分別為31例、29例；年齡50～75歲，平均(61.8±2.2)歲；貧血程度劃分：輕度18例、中度19例、重度23例；合并腎炎綜合征17例、高血壓腎損傷20例、糖尿病腎病21例、多囊腎8例。觀察組中男性與女性患者分別為33例、27例；年齡50～79歲，平均(62.2±1.4)歲；貧血程度劃分：輕度22例、中度23例、重度15例；合并腎炎綜合征15例、高血壓腎損傷23例、糖尿病腎病16例、多囊腎5例。兩組具有可比性(P>0.05)。入選的患者符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證符合氣血兩虛證，患者面色少華、頭暈耳鳴、少氣懶言、心悸、乏力多汗、納差、手腳麻木、苔薄白、舌淡紅、脈細(xì)弱，自愿知情簽署同意書。排除肺慢性腎病所致的貧血、嚴(yán)重性營養(yǎng)不良、近2周有輸血史、伴有繼發(fā)性甲亢、合并肝病、哮喘、腫瘤、精神障礙、妊娠及哺乳期患者。

1.2 研究方法

兩組都積極補(bǔ)充鐵劑、護(hù)腎、排毒、降壓。

對(duì)照組應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療，皮下注射4000U EPO，3次/周；常規(guī)補(bǔ)鐵，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白。尿毒癥患者配合血透。

觀察組聯(lián)合運(yùn)用促紅細(xì)胞生成素與歸脾湯，EPO用藥同對(duì)照組，歸脾湯方用：白術(shù)與茯苓各15g，黃芪、龍眼肉各20g，當(dāng)歸10g，炙甘草10g，酸棗仁15g，遠(yuǎn)志10g，木香10g，黃精15g，熟地12g，白芍10g，黨參15g，生姜6g，大棗6顆，以溫水煎服，早晚服用，每天1劑。兩組均以治療8周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

治療2個(gè)療程后觀察兩組EPO(促紅細(xì)胞生成素)水平、Hb(血紅蛋白)、HCT(紅細(xì)胞壓積)、SF(鐵蛋白)、Scr(監(jiān)測肌酐)、BUN(尿素氮)等指標(biāo)的改善情況。根據(jù)臨床貧血癥狀消失、好轉(zhuǎn)或加重以及HCT、Hb變化等來評(píng)價(jià)其療效，分為顯效、有效、無效。貧血癥狀消失、HCT增加10%以上、Hb增加30g/L以上者為顯效；貧血癥狀改善、HCT增加5%～10%、Hb增加15～30g/L者為有效；否則為無效[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0計(jì)量軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，差異在P<0.05時(shí)差異顯著。

2 結(jié)果

(1)相比于治療前水平，在積極治療后兩組患者的EPO、Hb、HCT、SF水平均明顯升高，BUN、Scr水平均明顯下降，差異明顯(P<0.05)。

(2)治療后的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，觀察組EPO(1.1±0.2)ng/mL、Hb(98.6±2.9)g/L、HCT(29.6±1.3)%、SF(132.5±6.2)ng/L明顯高于對(duì)照組，BUN(19.1±0.5)mmol/L、Scr(365.8±9.1)μmol/L明顯低于對(duì)照組，差異明顯(P<0.05)，見表1、表2。

(3)觀察組治療總有效率為85.00%，相比于對(duì)照組有效率68.33%更高，差異明顯(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

表3 兩組患者臨床療效比較 (n，%)

3 討論

我國人口老齡化的現(xiàn)實(shí)問題非常嚴(yán)峻，伴隨的糖尿病、高血壓、高尿酸血癥、冠心病等等公共衛(wèi)生問題越來越嚴(yán)重。腎損傷疾病率也在不斷上升，腎小球腎炎、腎功能不全等問題更是比較常見[4]。多種原因下腎臟出現(xiàn)慢性損傷、功能減退、衰竭。腎功能受損后，EPO生成不足，同時(shí)尿毒癥發(fā)病后血漿毒性物質(zhì)影響造血系統(tǒng)而干擾紅細(xì)胞生成與代謝、縮短紅細(xì)胞壽命、鐵不足、葉酸缺乏、營養(yǎng)不良、維生素缺乏等，這些都會(huì)最終導(dǎo)致RA(腎性貧血)。

RA發(fā)生后，機(jī)體止血功能、免疫功能、認(rèn)知功能、性功能等都會(huì)隨之受損，也會(huì)隨之出現(xiàn)組織缺氧、心輸出量代償性增加，使得死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。另外，在血紅蛋白不足100g/L的情況下貧血相關(guān)的心臟病變(心臟擴(kuò)大、左心室肥厚、充血性心衰等)風(fēng)險(xiǎn)顯著提升，也是引起慢性腎衰死亡的一種原因[6]。腎功能減退與貧血之間存在正相關(guān)性，腎功能越差則貧血程度越重。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，26%腎功能不全患者及96%尿毒癥患者合并存在貧血癥狀。貧血又會(huì)使得臟器缺氧、代償性心輸出量增加，如貧血性心臟病。長期貧血下內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)紊亂，血流量不足下腎臟血流量下降，進(jìn)一步加重腎小球及間質(zhì)纖維化，腎小球也會(huì)加速萎縮，腎臟疾病進(jìn)展更快，所以說及時(shí)治療和干預(yù)腎性貧血對(duì)腎臟疾病的治療具有重要意義。

RA的早期治療以輸血為主，在上個(gè)世紀(jì)90年代開始應(yīng)用rhEPO(重組人促紅細(xì)胞生成素)治療，這也是RA治療中的里程碑式的進(jìn)步[7]。目前，國內(nèi)外EPO治療原則上都采用EPO與鐵劑聯(lián)合用藥，這種方案對(duì)多數(shù)RA是有效的，患者自我感覺癥狀改善、生存質(zhì)量提高，也還有一部分患者在EPO聯(lián)合鐵劑治療下難以糾正貧血。另外，EPO本身也存在升高血壓、加重血管栓塞、過敏反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)問題。

我院在RA治療中采取中西醫(yī)結(jié)合的方式，在EPO、鐵劑治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用歸脾湯輔助治療。中醫(yī)辨證中RA者癥狀以疲乏、少氣懶言、耳鳴頭暈、面黃、心悸、納差等為主，符合中醫(yī)“血虛”“痿病”“虛勞”的范圍，中醫(yī)上講究諸血皆屬于心，血之源頭在腎，精氣充足下百脈和暢。所以說，血因水谷之精氣而生，中焦(脾胃)吸收飲食中精微，經(jīng)過氣化而成營氣，轉(zhuǎn)而為精，津液，精之一部分，存于腎以待生化，另一部分在心火下轉(zhuǎn)化為血。腎主骨藏精，乃先天之本；脾主運(yùn)化，乃氣血生化之源，是后天之本。病程進(jìn)展后的腎病患者陽氣虧虛、脾陽不足，不能運(yùn)化水谷精微、化生氣血。精血同源，若腎精失養(yǎng)則不能互生，引起氣血虧虛。也正因如此，治療腎病氣血兩虛應(yīng)注重益氣補(bǔ)腎健脾。

本組中所用的歸脾湯在古醫(yī)書中記載用于治療過度勞倦、心脾兩虛、健忘等，之后隨著中醫(yī)世家的不斷實(shí)踐逐漸擴(kuò)大了其應(yīng)用范圍，并用于盜汗、健忘、婦科赤白帶下等治療中[8]。近年來研究表明，歸脾湯在缺鐵性貧血治療中效果很好，并有研究報(bào)道可用于腎性貧血治療。歸脾湯方中所用的黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、炙甘草等具有很好的益氣、健脾、養(yǎng)血的功效，對(duì)脾胃功能改善有益，有助于緩解貧血癥狀。貧血越重，病程越長，中醫(yī)認(rèn)為久病及腎，則應(yīng)注意補(bǔ)腎，腎病累及腎中之精，并精血同源，精虧則血虧。當(dāng)歸補(bǔ)血、養(yǎng)血，是血中之氣藥、血中之圣藥，現(xiàn)代藥學(xué)認(rèn)為當(dāng)歸含有相對(duì)豐富葉酸及維生素，有利于改善貧血。龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心，姜與棗可以調(diào)和脾胃，以資生化。黨參具有補(bǔ)中益氣、生津養(yǎng)血的作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為可提高抵抗力，增加紅細(xì)胞、血紅蛋白。黃芪可益氣養(yǎng)血，經(jīng)現(xiàn)代藥學(xué)鑒定，黃芪含有多種氨基酸、葉酸，對(duì)改善貧血有一定作用。茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神。木香理氣健脾，與補(bǔ)氣養(yǎng)血藥配伍，使之補(bǔ)不礙胃，補(bǔ)而不滯，俱為佐藥。熟地具有補(bǔ)血滋陰、益精填髓作用，白芍入脾經(jīng)，可養(yǎng)血健脾。黃精可滋腎養(yǎng)血。上述藥物綜合起來使用，可達(dá)滋腎健脾補(bǔ)血的作用，經(jīng)臨床實(shí)踐，對(duì)改善腎性貧血有一定幫助。本組研究結(jié)果表明觀察組治療后的Hb、HCT、SF、EPO等指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，BUN及Scr明顯低于對(duì)照組，同時(shí)觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，在腎性貧血治療中，歸脾湯加減治療可以提高整體治療效率，提升促紅細(xì)胞生成素水平，改善腎功能，值得推廣使用。