茅文斌，秦燕明，湯 勇，王 鵬，崔恒熙

（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院急診外科，鎮(zhèn)江 212002）

急性創(chuàng)傷是急診科常見疾病，也是青壯年人致殘、致死的主要原因之一，早期快速、準(zhǔn)確評估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度對于高效救治、改善臨床預(yù)后具有積極意義[1]。目前，臨床用于各類創(chuàng)傷患者病情評估或預(yù)后預(yù)測的方法較多，但仍缺乏一種能夠完全滿足早期救治需求的工具或評分系統(tǒng)。創(chuàng)傷可引起出血、組織損傷、缺氧及應(yīng)激反應(yīng)，可引起凝血系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)損傷，血液學(xué)指標(biāo)變化可較為全面地反映機(jī)體內(nèi)環(huán)境及病理生理變化，對病情變化評估具有一定的指導(dǎo)作用[2]。載脂蛋白A-1（apolipoproteinA-1，apoA-1）是由肝臟、小腸等合成的單一蛋白，也是構(gòu)成血漿高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）的重要組分，已被證實(shí)與多種急性疾病的病情及預(yù)后有關(guān)，但在急性創(chuàng)傷中的研究較少[3]。D-二聚體（D-dimer，D-D）是評價(jià)凝血功能的常用指標(biāo)，已發(fā)現(xiàn)其在創(chuàng)傷患者中增高，能夠在一定程度上反映創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷程度，但與預(yù)后的關(guān)系仍不明確[4]。本研究檢測分析了急性創(chuàng)傷患者的血apoA-1和D-D水平變化，探討其對急性創(chuàng)傷患者臨床預(yù)后預(yù)測的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2019年10月鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科收治的急性創(chuàng)傷患者102例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具有明確創(chuàng)傷史，入院后經(jīng)X線片、CT或MRI檢查確診；2）在傷后24 h內(nèi)入院治療；3）年齡18～65歲，性別不限；4）預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞24 h；5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往血液系統(tǒng)病史或凝血功能障礙性疾病者；2）具有重大疾病者，如心肌梗死、腦梗死、慢性貧血、惡性腫瘤等；3）合并原發(fā)性心、腦、肝、肺、腎功能損害者；4）合并甲狀腺功能紊亂或亢進(jìn)者；5）既往診斷為高脂血癥、高血壓及糖尿病者；6）傷前6個月使用已知影響脂質(zhì)代謝藥物、抗凝藥物者；7）合并急、慢性感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)核病、風(fēng)濕病及其他可導(dǎo)致炎癥亢進(jìn)疾病者；8）近期有大型手術(shù)史者；9）近期有妊娠史者。所有患者和（或）其家屬均知情同意并簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審查批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 記錄患者性別、年齡、既往病史、臨床診斷、受傷情況、治療情況、血生化指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、凝血功能指標(biāo)、心電圖檢查結(jié)果等。

1.2.2 創(chuàng)傷評分 根據(jù)損傷嚴(yán)重度評分（injury severity score，ISS）[5]進(jìn)行評價(jià)，將全身分為體表、頭頸、頜面部、胸部、腹部或盆腔器官及骨盆或四肢共6個區(qū)域進(jìn)行評價(jià)，以3個損傷平面最高評分的平方值之和計(jì)為ISS，總分1～75分，得分越高表示創(chuàng)傷越重。ISS≤16分為輕傷，16分＜ISS≤25分為重傷，ISS＞25分為嚴(yán)重傷。采用急性生理與慢性健康狀況Ⅱ評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評價(jià)病情嚴(yán)重程度，得分越高提示病情越重。

1.2.3 血清指標(biāo)檢測 患者進(jìn)入急救室時(shí)均采集靜脈血3～5 mL進(jìn)行首次實(shí)驗(yàn)室檢查，此后根據(jù)病情變化進(jìn)行必要復(fù)查。采用美國強(qiáng)生公司VITROS-4600全自動生化分析儀常規(guī)測定各項(xiàng)指標(biāo)：總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、apoA-1、D-D。操作均由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照試劑說明書執(zhí)行。

1.2.4 隨訪方法 以28 d為觀察終點(diǎn)，采用電話或微信等方式隨訪了解患者的生存情況，死亡者記錄準(zhǔn)確的死亡時(shí)間，并根據(jù)生存情況分為存活組與死亡組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料先通過正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)；預(yù)后影響因素采用多因素Logistic回歸，并繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以行預(yù)測評估價(jià)值分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

102例患者中男性75例，女性27例；年齡20～65歲，平均年齡（47.21±8.93）歲；致傷原因：交通事故傷59例，墜落傷20例，刀傷15例，其他8例；入院時(shí)ISS評分分級：輕度35例，中度45例，重度22例；隨訪28 d存活85例，死亡17例。

2.2 不同預(yù)后患者的一般資料比較

存活組與死亡組患者的性別、致傷原因、創(chuàng)傷部位、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；但存活組的平均年齡低于死亡組，＜55歲占比高于死亡組（P均＜0.05），見表1。

表1 不同預(yù)后患者的一般資料比較

2.3 不同預(yù)后患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床評分比較

存活組患者血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、D-D水平、ISS評分、APACHEⅡ評分均低于死亡組（P均＜0.05），apoA-1水平高于死亡組（P＜0.05），其余指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。

表2 不同預(yù)后患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床評分比較（±s）

表2 不同預(yù)后患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床評分比較（±s）

指標(biāo) 存活組（n=85） 死亡組（n=17） t值 P值CRP/（mg·L-1） 14.32±4.17 21.23±5.66 5.855 ＜0.001 TC/（mmol·L-1） 3.45±0.82 3.63±0.86 0.820 0.414 TG/（mmol·L-1） 1.23±0.45 1.29±0.51 0.491 0.625 LDL-C/（mmol·L-1） 1.82±0.65 2.09±0.67 1.556 0.123 HDL-C/（mmol·L-1） 1.21±0.32 1.05±0.27 1.927 0.057 apoA-1/（g·L-1） 1.19±0.16 0.83±0.14 8.632 ＜0.001 D-D/（mg·L-1） 0.92±0.31 1.85±0.56 6.647 ＜0.001 ISS/分 12.72±2.33 28.71±3.19 24.193 ＜0.001 APACHEⅡ/分 11.35±5.01 21.04±6.07 7.022 ＜0.001

2.4 不同預(yù)后患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)入院ISS評分的相關(guān)性分析

apoA-1、HDL-C與入院ISS評分呈負(fù)相關(guān)性（r=-0.480、-0.191，P均＜0.05），D-D、CRP與ISS評分呈正相關(guān)性（r=0.564、0.168，P均＜0.05），其余指標(biāo)與ISS評分無相關(guān)性（P均＞0.05），見表3。

表3 不同預(yù)后患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)入院ISS評分的相關(guān)性分析

2.5 急性創(chuàng)傷患者預(yù)后影響因素Logistic回歸分析

建立非條件Logistic回歸模型，以急性創(chuàng)傷患者預(yù)后狀況為應(yīng)變量（賦值1=死亡，0=生存）。以前述單因素分析中P＜0.10的指標(biāo)/因素為自變量，其中CRP：1=≥17 mg·L-1，0=＜17 mg·L-1；apoA-1：1=≥1.0 g·L-1，0=＜1.0 g·L-1；D-D：1=≥1.5 mg·L-1，0=＜1.5 mg·L-1；ISS評分：1=≥20分，0=＜20分；APACHEⅡ評分：1=≥16分，0=＜16分?；貧w過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果顯示：CRP、D-D、ISS評分和APACHEⅡ評分是影響急性創(chuàng)傷患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），apoA-1是保護(hù)性因素（P＜0.05），見表4。

表4 急性創(chuàng)傷患者預(yù)后影響因素Logistic回歸分析

2.6 血清apoA-1、D-D及ISS評分對急性創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

進(jìn)一步探討apoA-1、D-D以及ISS評分對急性創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測評估價(jià)值。以死亡組為陽性樣本，以生存組為陰性樣本，建立ROC曲線診斷分析模型，并采用組段建模模式：被分析指標(biāo)按樣本總水平數(shù)值范圍劃分為若干個組段，建立ROC曲線（折線）；再擬合ROC曲線讀取約登指數(shù)最大值點(diǎn)，對應(yīng)計(jì)算理論閾值和敏感度、特異度。經(jīng)ROC分析知：以上指標(biāo)均具有較高的診斷價(jià)值，曲線下面積（AUC）（95%CI）分別為0.839（0.701～0.931）、0.884（0.755～0.959）、0.802（0.659～0.905），見表5、圖1。

圖1 血清apoA-1、D-D及ISS評分預(yù)測急性創(chuàng)傷患者預(yù)后的ROC曲線

表5 血清apoA-1、D-D及ISS評分對急性創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

3 討論

創(chuàng)傷尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷在院前急救以及院內(nèi)急診救治中具有較高的病死率，是導(dǎo)致40歲以下人群死亡的主要原因之一[6]。部分急性創(chuàng)傷所致死亡是能夠避免的，早期迅速、準(zhǔn)確地評估患者的病情嚴(yán)重程度并迅速分診、救治，對減少并發(fā)癥、致殘率和病死率具有重要意義[7]。目前，臨床用于急性創(chuàng)傷病情評估的工具較多，其中，ISS評分是應(yīng)用較多的創(chuàng)傷評估工具之一，能夠判定患者不同部位的傷情，預(yù)測患者在急診科的滯留時(shí)間及死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。還有研究[9]表明，ISS評分是創(chuàng)傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ISS評分越高則病死率越高。但I(xiàn)SS評分基于解剖部位進(jìn)行病情評估，未能兼顧患者的年齡、全身反應(yīng)及病理、生理情況等，難以反映患者的機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化。同時(shí)，ISS評分難以真實(shí)地反映復(fù)雜器官損傷、顱腦損傷及多發(fā)性損傷的程度，評估價(jià)值有限[10]。APACHEⅡ評分系統(tǒng)在急危重癥病情評估中應(yīng)用較多，能夠較為全面地評估患者的病理、生理變化，但其依靠諸多指標(biāo)的檢查結(jié)果，且計(jì)算方法煩瑣、耗時(shí)較長，難以在早期準(zhǔn)確評估病情。

作為一種機(jī)體損傷，創(chuàng)傷可誘發(fā)一系列病理、生理反應(yīng)，如炎癥反應(yīng)、凝血機(jī)制激活等，該過程可能涉及多種因子的異常表達(dá)。D-D是由纖維蛋白單體在活化因子ⅩⅢ交聯(lián)作用下，由纖溶酶水解而產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，也是纖溶系統(tǒng)活躍及血液高凝狀態(tài)的特異性標(biāo)志物[11]。既往研究[12]表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷可導(dǎo)致組織低灌注、血管內(nèi)膜損傷等，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，使機(jī)體處于血液高凝狀態(tài)，引起纖溶-凝血系統(tǒng)紊亂，大量炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致D-D持續(xù)升高。急性創(chuàng)傷尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者存在明顯的D-D高表達(dá)，且無論是否合并顱腦損傷，D-D水平均與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、預(yù)后不良密切相關(guān)[13]。apoA-1具有強(qiáng)效抗炎效應(yīng)，一方面，其可中和內(nèi)毒素，抑制IL-1、IL-6、TNF-α等炎性因子的分泌，從而減輕炎癥損傷；另一方面，血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）與HDL的結(jié)合主要通過取代apoA-1完成，而急性時(shí)相SAA是早期炎癥反應(yīng)活動度的敏感指標(biāo)，故apoA-1越低提示炎癥反應(yīng)越重，而apoA-1提高可能有助于抑制組織炎癥損傷[14-15]。創(chuàng)傷可誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，且繼發(fā)性炎癥損傷與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，創(chuàng)傷越重者，血清CRP等炎癥因子水平越高，而apoA-1水平越低，提示apoA-1水平可用于評估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度[16-17]。創(chuàng)傷除直接破壞或損傷局部組織結(jié)構(gòu)外，還可誘發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致繼發(fā)性損傷，而apoA-1具有抗應(yīng)激反應(yīng)的作用，apoA-1低表達(dá)可能導(dǎo)致機(jī)體抵抗應(yīng)激能力降低而加重組織損傷[18]。已有研究表明，apoA-1不足是慢性心力衰竭、急性腦梗死等嚴(yán)重疾病患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，死亡組的ISS評分、APACHEⅡ評分均高于存活組，同時(shí)，死亡組患者的血DD、CRP水平均高于存活組，apoA-1水平則低于存活組。相關(guān)分析顯示，血清apoA-1與ISS評分呈負(fù)相關(guān)性，D-D、CRP與ISS評分呈正相關(guān)性，進(jìn)一步證實(shí)血D-D、CRP及apoA-1水平均與急性創(chuàng)傷的病情程度及預(yù)后有關(guān)，早期病情越重、血D-D水平越高及apoA-1缺乏越明顯者，其臨床預(yù)后越差，但其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。許辰等[21]研究顯示，創(chuàng)傷患者的血清apoA-1水平與ISS評分呈顯著負(fù)相關(guān)性，且隨著創(chuàng)傷程度的加重呈降低趨勢，認(rèn)為其可能對創(chuàng)傷患者的預(yù)后具有較佳的預(yù)測價(jià)值。陳鑫等[22]也認(rèn)為，D-D水平與ISS評分均與創(chuàng)傷患者的病情嚴(yán)重程度及病死率密切相關(guān)，兩者升高均提示患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示，除CRP、ISS評分和APACHEⅡ評分外，D-D高表達(dá)也是急性創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而apoA-1是其保護(hù)性因素。因此，D-D高表達(dá)及apoA-1缺乏可能導(dǎo)致急性創(chuàng)傷患者預(yù)后不良。通過ROC曲線分析驗(yàn)證顯示，ISS評分、apoA-1、D-D對急性創(chuàng)傷患者預(yù)后評估價(jià)值均較高，AUC均大于0.7。

綜上所述，急性創(chuàng)傷患者具有明顯的血清D-D高表達(dá)和apoA-1低表達(dá)，且與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，血清D-D升高和apoA-1降低均提示患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，能夠預(yù)測患者的臨床預(yù)后。血清D-D和apoA-1檢測方便快捷，能夠在短時(shí)間內(nèi)獲得結(jié)果且價(jià)格低廉，便于早期病情的評估和預(yù)后預(yù)測，尤其是批量傷員的分檢可能具有重要價(jià)值。但本研究樣本有限，且隨訪時(shí)間較短，缺乏相關(guān)研究機(jī)制，有待進(jìn)一步深入研究論證。