徐以康，楊 洋，劉 旭

（沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心血管內科，沈陽 110002）

流行病學調查顯示，中國35歲以上居民慢性心力衰竭的患病率為1.3%，患者約890萬[1-2]，5年病死率約42%，與某些惡性腫瘤相當[3]。慢性心力衰竭具有病情復雜、花費巨大、療效較差和預后不良的特點[4]，已成為臨床研究的熱點。歐洲心臟病學會《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》于2016年首次將心力衰竭分為射血分數中間值心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）、射血分數保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）、射血分數降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）3種亞型。其中左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）介于40%～49%，稱為HFmrEF[5]。隨后《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]也采納了上述分型。研究[7]發(fā)現，上述3種亞型間會相互轉換，特別是在疾病確診的第1年，且轉換為HFrEF的患者預后差[8]。因此，早期識別HFmrEF并積極干預，患者會有更好的遠期預后。隨著介入技術的出現和發(fā)展，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）也逐漸應用于冠心病HFmrEF患者，在藥物治療的基礎上行PCI治療的有效性有待進一步研究。因此，本研究通過比較兩種治療方式，來評估在藥物基礎上使用PCI治療冠心病HFmrEF患者的療效，以期為疾病治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心血管內科住院治療的101例冠心病HFmrEF患者臨床資料，根據其意愿將56例接受PCI的患者納入PCI治療組，45例不接受者納入單純藥物治療組。收集兩組患者的性別、年齡、身高、體質量、是否吸煙、有無糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦卒中、陳舊心肌梗死病史，有無冠心病家族史及心血管疾病藥物治療情況。檢查并記錄入院期間血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質及左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、LVEF、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）按照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》，納入符合HFmrEF亞型診斷標準的患者[6]；2）年齡18歲及以上；3）同意行冠脈造影檢查，有行PCI手術指征。排除標準：1）其他原因引起的心力衰竭（如心臟瓣膜病、先天性心臟病、高血壓、甲亢、貧血等）；2）有急、重癥感染、創(chuàng)傷或重大肝腎功能障礙的患者；3）消化道大出血、腦癱、急性腦卒中、嚴重免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及重度甲狀腺功能障礙等患者；4）既往接受冠脈支架植入術或冠狀動脈旁路移植術；5）3個月內發(fā)生急性心肌梗死者；6）妊娠、哺乳期婦女。

1.3 治療方法

所有患者給予口服藥物治療：使用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片或瑞舒伐他汀鈣片、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor enkephalin enzyme inhibitors，ARNI）、醛固酮受體拮抗劑（aldosterone receptor antagonists，ARA）、血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor antagonist，ARB）、呋塞米、β受體阻滯劑等藥物進行治療。術者根據冠脈病變結果來判斷是否聯(lián)合使用硫酸氫氯吡格雷片或替格瑞洛片。PCI組在口服藥物的基礎上行PCI，PCI手術成功標志：靶血管殘余狹窄程度＜20%，靶血管冠脈血流分級可達TIMI3級，且手術期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。術者根據患者冠脈的病變情況，術中或術后酌情給予GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、PCI術后常規(guī)給予口服藥物。

1.4 觀察指標

收集患者治療前及治療1年后復查的LVEDD、LVEF、NT-proBNP、6 min步行試驗數據，追蹤收集治療1年后兩組患者的臨床事件，包括：出血（包括顱內出血、消化道出血、腹膜后出血）、非致死性心肌梗死、再發(fā)心絞痛行PCI治療、心衰再住院、全因死亡。根據世界心臟聯(lián)盟、歐洲心臟病學會、美國心臟協(xié)會、美國心臟病學會于2018年聯(lián)合制定的第4版心肌梗死定義，來確定非致死性心肌梗死及支架內再狹窄的診斷[9]。按照學術研究聯(lián)合會共識來評估是否再行PCI治療[8]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較使用t檢驗；不符合正態(tài)分布，以中位數和四分位數[M（P25，P75）］表示，組間比較采用U檢驗；計數資料以頻數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

治療前兩組患者的年齡、性別、身高、體質量、疾病史、LVEDD、LVEF、NT-proBNP差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療1年后心功能各指標比較

治療1年后，兩組患者NT-proBNP值均較治療前降低，且PCI治療組的低于單純藥物治療組（P均＜0.05）；兩組患者LVEF較治療前均升高，且PCI治療組高于單純藥物治療組（P均＜0.05）；兩組患者LVEDD較治療前下降，治療后PCI治療組LVEDD值低于單純藥物治療組（P均＜0.05）；兩組6 min步行距離均較治療前增加，治療后PCI治療組6 min步行距離高于單純藥物治療組（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療1年后心功能指標比較

2.3 兩組患者治療1年后臨床事件比較

治療1年后，心衰再住院率、全因病死率、非致死性心肌梗死發(fā)生率、再發(fā)心絞痛行PCI治療發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療1年后臨床事件比較[例（%）］

3 討論

HFmrEF是2016年歐洲《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》中初次將其單獨分出的一種亞型，我國在2018年心力衰竭指南也對此概念進行更新和闡述，其病理生理學特點、臨床特征和治療方法有待進一步研究。王華等[10]開展的中國心力衰竭流行病學調查研究發(fā)現，住院HFmrEF患者中最常見的病因為冠心病，高達60%。而缺血性心肌病患者中，以HFmrEF亞型最為常見[11-12]。針對冠心病HFmrEF患者，給予抗血小板、抗心衰等常規(guī)藥物治療，在一定程度上能夠緩解其心力衰竭的癥狀，提高患者的生活質量，并幫助改善預后，但藥物治療對心肌功能恢復存在局限性，心力衰竭的病死率仍高居不下。冠心病HFmrEF患者和HFrEF患者發(fā)生心肌缺血事件風險比例更高，同時具有更高的心臟性猝死風險[13-14]。心衰患者常伴隨一定數量頓抑、冬眠心肌，早期積極行冠脈血運重建治療，及時改善心肌供血，不僅能阻止心肌細胞繼續(xù)缺血壞死，同時能挽救心肌頓抑和冬眠的心肌細胞，進而阻止甚至逆轉心室重構，從根本上解除冠心病合并心力衰竭患者的病因，更有利于緩解患者心衰癥狀，有更優(yōu)的臨床預后。在老年慢性心衰患者中，HFmrEF占比約為30.3%，老年患者年齡偏大以及共病的特點[15]，給外科行冠脈搭橋術治療帶來了挑戰(zhàn)。PCI是冠脈血運重建治療的另一個重要方法，與外科冠脈搭橋術相比較，PCI具有創(chuàng)傷小、血管開通率高、手術時間短、患者術后恢復快、手術重復操作易行、費用低等優(yōu)勢。因此，PCI是治療冠心病HFmrEF亞型患者的重要措施。

本研究收集并分析101例冠心病合并HFmrEF患者的1年的隨訪資料，根據患者意愿采取PCI術治療或單純藥物治療。1年后評估兩組不同治療方式患者的心功能指標、臨床事件情況。治療1年后，兩組LVEDD、NT-proBNP、LVEF、6 min步行試驗結果均優(yōu)于治療前，提示冠心病合并HFmrEF患者采用PCI術治療或單純藥物治療，均能改善心功能，抑制心室重構。兩組間NTproBNP、LVEF、LVEDD、6 min步行試驗距離比較，PCI術治療組較單純藥物治療組改善顯著，提示冠心病合并HFmrEF患者采用PCI術治療策略對心功能改善、心室重構逆轉更優(yōu)于單純藥物治療組，與史慧婷等[16]對冠心病合并HFmrEF患者行PCI術治療后隨訪的結果一致。記錄1年內兩組非致死性心肌梗死發(fā)生、再發(fā)心絞痛行PCI治療、心衰再住院、全因死亡等臨床事件，結果顯示PCI治療組的非致死性心肌梗死發(fā)生率、再發(fā)心絞痛行PCI治療發(fā)生率、心衰再住院率、全因病死率發(fā)生率較單純藥物治療低，提示對冠心病合并HFmrEF患者采用PCI術治療比單純藥物治療能進一步降低非致死性心肌梗死率、再發(fā)心絞痛行PCI治療率、心衰再住院率及病死率。高曼等[17]研究表明，HFmrEF患者發(fā)生急性心肌梗死，行PCI術對患者進行冠脈血運重建治療后，LVEF恢復至50%以上的患者，其不良預后發(fā)生風險降低。胡鋒等[18]針對缺血性心肌病住院患者的研究同樣發(fā)現，HFmrEF患者接受PCI治療后，其生活質量和治療效果更好。

綜上所述，冠心病合并HFmrEF患者在常規(guī)藥物治療基礎上行PCI治療，可進一步改善患者近期預后，有更優(yōu)的臨床療效，具有臨床應用價值，值得推廣。本研究為單中心、小樣本量的干預性實驗，樣本量有限，隨訪時間較短，因此，在今后的研究中，應聯(lián)合多中心，擴大樣本量，并設計嚴格的隨機對照試驗來驗證PCI對冠心病HFmrEF患者各項指標的影響。