江永紅，甘 露，孔德明，謝 薇，張友瓊，金莉萍，肖孟云，袁 丹，肖楊楊

（1.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州貴陽，550001；2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院護理部，貴州貴陽，550001）

糖尿病足是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于年齡大、病程長、長期血糖控制不佳的患者，糖尿病足的感染直接影響足潰瘍的預后［1］。有文獻報道，4%～10%的2型糖尿病患者合并糖尿病足，而糖尿病足患者5年內(nèi)死亡風險是單純糖尿病患者的2.5倍［2］。在糖尿病足臨床治療和護理中，除改善血管供血和外周神經(jīng)功能外，一個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是創(chuàng)面處理，而創(chuàng)面處理的關(guān)鍵則是清創(chuàng)和敷料的使用。以往創(chuàng)面常規(guī)的治療步驟是清創(chuàng)、碘伏消毒、使用抗生素，最后包扎，其效果并不理想。銀離子抗菌敷料是一種內(nèi)含銀離子的敷料，具有較強的抗菌、殺菌等作用，能清除傷口細菌，抑制真菌和細菌的繁殖，從而降低炎癥反應，促進傷口愈合［3-4］。臨床上用于糖尿病足創(chuàng)面的敷料有多種，例如：銀離子敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料等。近年來，因為獨特的抗感染作用和明顯的促進創(chuàng)面愈合效果，使銀離子敷料在眾多糖尿病足創(chuàng)面敷料中脫穎而出，被稱為糖尿病足創(chuàng)面處理“第一敷料”而廣泛應用。然而，在臨床使用中，銀離子敷料卻存在價格昂貴的缺點，其價格是一般敷料的5～8倍［5］。因此，尋找出一種臨床效果優(yōu)于或相當于銀離子敷料，但成本明顯低于使用銀離子敷料的糖尿病足創(chuàng)面處理方法，具有很好的臨床意義。本研究觀察中藥制劑雙黃丹敷料、銀離子敷料聯(lián)合換藥促進糖尿病足創(chuàng)面愈合的效果，評價其有效性和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 糖尿病足診斷標準

1.1.1.1 中醫(yī)診斷標準：糖尿病足病是糖尿病患者因下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞［5-7］。①糖尿病患者并有肢端血管和神經(jīng)病變或合并感染；②肢端有濕性壞疽或干性壞疽的臨床表現(xiàn)和體征，并符合Wagner分級法0～5級壞疽標準者；③踝/肱血壓指數(shù)比值0.9以下并有缺血的癥狀和體征；④彩超見肢端血管變細，血流量減少造成缺血或壞疽者；⑤血管造影證實，血管腔狹窄或阻塞，并有臨床表現(xiàn)者；⑥電生理檢查，周圍神經(jīng)傳導速度減慢，或肌電圖體感誘發(fā)電位有異常改變者；⑦微循環(huán)障礙明顯；⑧經(jīng)皮氧分壓測定（TcPO2）＜30 mm Hg，提示周圍血管供應不足，潰瘍不易愈合；⑨皮膚溫度檢查可見皮溫下降；⑩X線檢查，骨質(zhì)疏松脫鈣，骨質(zhì)破壞，骨髓炎或關(guān)節(jié)病變，手足畸形及夏科關(guān)節(jié)等改變者。具備前2條，結(jié)合后③～⑩任何1條即可確診。

1.1.1.2 西醫(yī)診斷標準：參照《傷口護理學》2017版［8］。①有明確的糖尿病病史，或有血糖值高、尿糖陽性、酮體陽性等診斷糖尿病的生化檢測指標；②有足部潰瘍或壞疽，常繼發(fā)感染而呈濕性壞疽，嚴重者除局部紅、腫、熱、痛外，還可有發(fā)熱、淡漠、食欲差等全身癥狀；③患肢足脛后動脈、足背動脈搏動減弱或消失，甚至骨腘動脈搏動減弱或消失。累及上肢者，可有尺橈動脈搏動減弱或消失；④有肢體缺血性表現(xiàn)，發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛、間歇性跛行，皮色蒼白或紫紅，營養(yǎng)障礙性改變、靜息痛；⑤足部周圍神經(jīng)病變者，有痛覺、溫覺、觸覺減退或消失；皮膚及皮下組織萎縮等；⑥多普勒超聲，顯示肢端血管變細，血管彈性減低，血流量減少及流速減低造成缺血或壞疽；⑦血管造影，證實血管狹窄或堵塞，并有臨床表現(xiàn)；⑧電生理檢查，周圍神經(jīng)傳導速度減慢或肌電圖體感誘導電位異常改變。具備前兩條，結(jié)合后③～⑧任何一條即可確診。

1.1.2 納入與排除標準

1.1.2.1 納入標準：①年齡在18～60歲；②符合糖尿病診斷標準；③符合糖尿病足中西醫(yī)診斷標準；④創(chuàng)面屬濕性壞疽；⑤Wagner分級為2級；⑥中醫(yī)局部辯證為陽證；⑦1 cm2≤創(chuàng)面面積≤10 cm2；⑧創(chuàng)面切口≤2個；⑨患者均自愿參加本研究，完成知情同意及相關(guān)告知，同意配合隨訪者。

1.1.2.2 排除標準：①創(chuàng)面面積超過患足1/3且合并全身感染，需截肢者；②合并嚴重心腦血管、肝、腎等臟器疾病及重度營養(yǎng)不良者；③對本研究所用藥物過敏或為過敏體質(zhì)者；④妊娠者；⑤患有精神疾病，不能配合治療者；⑥患有惡性腫瘤，自身免疫性疾病或正在接受糖皮質(zhì)激素治療者；⑦血糖、血壓未控制穩(wěn)定及重度貧血者。

1.1.3 分組

選取2021年3月—9月在貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診的糖尿病足患者為研究對象。研究最終納入45名患者，通過隨機化方法分為雙黃丹組、銀離子組、雙黃丹聯(lián)合銀離子組（簡稱聯(lián)合組），各15人。三組之間性別分布、患者年齡、血糖、ABI、BMI、創(chuàng)面面積、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、白細胞介素-6（IL-6）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、中醫(yī)臨床癥候積分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 藥物選用

雙黃丹中藥制劑為貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中藥制劑室制備，主要成分：黃芪、大黃、沒藥、丹參、沉香、當歸、地榆，各藥量等比例制備，僅黃芪用以雙倍量。銀離子敷料購于康樂保（中國）醫(yī)療用品有限公司，生產(chǎn)批號相同。

1.2.2 基礎(chǔ)治療及護理

1.2.2.1 基礎(chǔ)治療：①控制血糖：將餐前血糖控制在6～8 mmol/L，餐后2h血糖控制在7.0～9.0 mmol/L；②改善血供：規(guī)范使用擴張血管和抗血小板聚集藥物；③改善神經(jīng)功能：規(guī)范使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物；④控制血壓：控制血壓并良好維持；⑤抗感染。

1.2.2.2 基礎(chǔ)護理：①減輕創(chuàng)面壓力和保護潰瘍；②處理傷口及傷口床以促進愈合；③患者及家屬教育；④清創(chuàng)：碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚至創(chuàng)緣外10 cm處，反復沖洗創(chuàng)面后，以“不疼痛、不損傷正常組織”為原則盡早清除創(chuàng)面壞死組織，其中無法耐受一次性清創(chuàng)者采用蠶食法進行清創(chuàng)；存在潛腔的創(chuàng)面給予縱向切開并清除壞死筋膜、肌肉、肌腱及死骨等組織后，徹底清除老化的肉芽組織及纖維組織，清創(chuàng)完畢后，使用生理鹽水再次沖洗創(chuàng)面，無菌干紗布擦干。

1.2.3 換藥方法

1.2.3.1 雙黃丹組：在基礎(chǔ)治療及護理的基礎(chǔ)上，分為兩個階段進行換藥。第一階段為前6周，使用雙黃丹敷料覆蓋創(chuàng)面，膠布或繃帶固定，周一、周三、周五換藥，即每周3次；第二階段為后6周，周一和周四換藥，即每2次。

1.2.3.2 銀離子組：在基礎(chǔ)治療及護理的基礎(chǔ)上，分為兩個階段進行換藥。第一階段為前6周，使用銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面，周一、周四換藥，即每周2次；第二階段為后6周，每周一換藥，即每周1次。

1.2.3.3 聯(lián)合治療組：在基礎(chǔ)治療及護理的基礎(chǔ)上，分為兩個階段進行換藥。第一階段為前6周，第一周、第三周、第五周使用雙黃丹敷料，用法同上雙黃丹組的第一階段；第二周、第四周、第六周使用銀離子敷料，用法同上銀離子組的第一階段。第二階段為后6周，第七周、第九周、第十一周使用雙黃丹敷料，用法同上雙黃丹組的第二階段；第八周、第十周、第十二周使用銀離子敷料，用法同上銀離子組的第二階段。

1.3 觀察指標

1.3.1 創(chuàng)面面積

于治療前和治療后對創(chuàng)面進行觀察，對創(chuàng)面進行拍照，通過IMAGJ計算機照片處理軟件，測出創(chuàng)面的面積。此外，觀察患者創(chuàng)面肉芽生長狀況，并用下肢慢性創(chuàng)面評分系統(tǒng)進行評分。

1.3.2 中醫(yī)證候積分

治療前后進行中醫(yī)臨床癥候積分，采取尼莫地平法計算減分率，減分率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100.00%。

1.3.3 炎癥因子水平

于治療前和治療后創(chuàng)面內(nèi)抽取患者清晨空腹外周靜脈血8 mL，以酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清中堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、白細胞介素-6（IL-6）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（-x±s）表示，同組前后均數(shù)的比較采用配對t檢驗，多組間均數(shù)比較采用one-way ANOVA，組間比較采用LSD-t檢驗。非正態(tài)分布資料則中位數(shù)和四分位數(shù)間距［P50（P25，P75）］表示，獨立樣本資料采用Mann-Whiteny秩和檢驗，配對資料采用Wilcoxon秩和檢驗，多組資料比較采用Krus?kal-Wallis檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

干預后，雙黃丹組、銀離子組、聯(lián)合治療組在創(chuàng)面面積、bFGF、IL-6、VEGF、中醫(yī)證候積分指標與干預前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預后各組比較，創(chuàng)面面積聯(lián)合治療組最低，且小于雙黃丹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與銀離子組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。VEGF水平聯(lián)合治療組高于雙黃丹組和銀離子組，中醫(yī)證候積分聯(lián)合治療組低于雙黃丹組和銀離子組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預后三組臨床指標比較

3 討論

糖尿病足是因氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)而使得四肢脈絡(luò)受阻，氣血無法及時供養(yǎng)肌肉筋骨而導致患肢出現(xiàn)麻木疼痛、肢端壞疽［9-11］。本研究結(jié)果顯示，干預后各組比較，創(chuàng)面面積聯(lián)合治療組最低，且小于雙黃丹組（P＜0.05）；VEGF水平聯(lián)合治療組高于雙黃丹組和銀離子組，中醫(yī)證候積分聯(lián)合治療組低于雙黃丹組和銀離子組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示聯(lián)合治療組患者創(chuàng)面愈合時間快，愈合程度好。銀離子敷料能維持創(chuàng)面微酸、濕潤環(huán)境，并具有廣譜抗菌性、能改變菌體結(jié)構(gòu)，預防感染，同時刺激成纖維細胞增殖，有利于肉芽組織形成，促進創(chuàng)面愈合［12］；雙黃丹敷料中含有的中藥制劑具有活血化瘀、去腐生肌的作用。雙黃丹敷料聯(lián)合銀離子敷料，能有效抑制真菌和細菌的繁殖，減少IL-6炎癥因子的分泌，減輕了炎癥反應；且聯(lián)合治療組VEGF水平高于其余兩組，提示雙黃丹聯(lián)合銀離子敷料交替換藥法可取代單一銀離子敷料換藥法用于糖尿病足創(chuàng)面愈合，且中藥雙黃丹敷料用于糖尿病足創(chuàng)面愈合安全性良好。

綜上所述，采用中藥雙黃丹敷料聯(lián)合銀離子敷料換藥能明顯減輕炎癥反應，促進糖尿病足患者傷口愈合，比單一使用銀離子敷料效果更好，且安全性高。未來需要進一步增加病例數(shù)，延長觀察時間，觀察雙黃丹、銀離子敷料聯(lián)合治療方案的遠期效果，為臨床推廣應用提供參考依據(jù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。