侯 穎

（北京市隆福醫(yī)院血透室，北京，100010）

血液透析是慢性腎衰竭患者尿毒癥期的一種最常見治療方式。維持性血液透析并不能完全取代腎臟的生理功能，患者往往存在透析不充分的現(xiàn)象［1］。隨著疾病進(jìn)展，患者運動功能逐漸下降。為了解決這個問題，近年來針對血液透析患者開展了許多透析過程中運動的研究［2］。在專業(yè)的運動康復(fù)醫(yī)師及腎內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下，可以利用腳踏車這類鍛煉工具的特點，在透析過程中可以利用腳踏車類鍛煉工具進(jìn)行鍛煉，再根據(jù)患者自身的肌肉耐力、運動中血壓波動情況及自身運動感覺制定適合患者肢體功能鍛煉的康復(fù)訓(xùn)練方案［3］。本研究選取老年維持性血液透析患者為研究對象，觀察耐力運動對患者運動能力及相關(guān)代謝指標(biāo)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院收治的老年維持性血液透析患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊》診斷為慢性腎臟病5期；②規(guī)律透析時間≥12個月；③年齡55～80歲；④能堅持在透析治療同時參與肢體康復(fù)訓(xùn)練者。

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的30例患者按照隨機數(shù)表法分為研究組和對照組，各15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

兩組患者均接受隔天透析治療，治療期為42周，共計380次透析日治療。對照組透析日僅進(jìn)行臥位體操鍛煉。

研究組透析日進(jìn)行臥位體操聯(lián)合低強度有氧訓(xùn)練（床旁康復(fù)踏車），非透析日根據(jù)患者軀體功能狀況，設(shè)計個體化運動（如抗阻運動，彈力帶、沙袋，太極拳，八段錦）。床旁康復(fù)踏車均采用主動運動模式或主被動模式。運動強度的設(shè)定依據(jù)為修訂的Borg主觀疲勞感覺評分表（RPE）。運動強度范圍設(shè)定在12～16分（患者感覺稍微有點累，但又可以輕松地與人交談，沒有精疲力竭的狀態(tài)。）同時參照運動目標(biāo)心率，運動目標(biāo)心率的設(shè)定參考基礎(chǔ)心率，采用（220－年齡－基礎(chǔ)心率）×運動強度＋基礎(chǔ)心率。從50%運動強度開始（＜50%小運動量，50%～75%為中運動量，＞75%為大運動量。）。最初3次以尋找最佳運動強度為主，觀察每次運動中血壓、心率、血氧飽和度等［3］。治療過程中若出現(xiàn)明顯疲勞、與運動不相符的呼吸困難、胸痛、快速或不規(guī)則心律失常、低血壓或高血壓發(fā)作、頭痛或嗜睡、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)疼痛等明顯不適，立即終止運動［4］。

此外，透析治療期間，通過評估患者殘余腎功能、肌酐清除率，給予針對性的康復(fù)方案。單腿平衡測試、功能性伸展測試、記時起立行走測試、閉目指鼻實驗是判定患者肌力以及平衡是否存在問題的簡捷方法［5］。針對檢測結(jié)果給予防護(hù)提示非常必要。在實施透析治療過程中，康復(fù)醫(yī)師運用平板運動測量患者最大攝氧量及代謝當(dāng)量，調(diào)整運動方案。同時，給予血液透析患者飲食指導(dǎo)，保證血液透析患者對營養(yǎng)物質(zhì)的均衡攝入。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 運動能力評價：包括6分鐘步行試驗（6MWT）、Berg平衡量表評分和握力數(shù)值。其中Berg平衡量表用于評價受試者平衡能力，量表涵蓋14項任務(wù)，單項評分0～4分，總分0～56分，得分越高表示平衡能力越好。

1.3.2 實驗室指標(biāo)：包括血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ABL）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血鈣（Ca）和磷血（PI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，符合正太分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正太分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（QL，QU）］表示；計量資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運動能力評價

42周后，研究組各項指標(biāo)組內(nèi)均較治療前提高，其中6MWT、Berg平衡量表評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；握力數(shù)值較前提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。42周后，對照組6MWT、Berg平衡量表評分和握力數(shù)值與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.05）。

42周后，6MWT評分研究組較對照組提高明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Berg平衡量表評分、握力數(shù)值，研究組較對照組有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組運動能力評價

2.2 實驗室指標(biāo)

42周后，研究組HGB、iPTH較治療前有所提高，ALB、Ca、PI較治療前有所下降，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；42周后，對照組HGB、ALB、Ca、PI較治療前有所下降，iPTH較治療前有所升高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。42周后，兩組HGB、ALB、iPTH、Ca、PI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組實驗室指標(biāo)比較

3 討論

3.1 透析患者肌肉、骨關(guān)節(jié)受損的主要原因

透析患者生理機能減退、疾病等個體因素、飲食和環(huán)境因素互相作用是導(dǎo)致肌肉、骨關(guān)節(jié)受損的主要原因［4］。主要危險因素包括：①跌倒綜合征：跌倒綜合征指多種感覺缺陷、前庭葉步態(tài)和平衡功能失調(diào)，以及顯性或隱匿性疾病所產(chǎn)生的與跌倒相關(guān)癥狀，如瞬時眩暈、心悸、胸痛、呼吸短促、失去知覺、大小便失禁等。步態(tài)特征（步高、步長、連續(xù)性、直線性、平穩(wěn)性等）與透析患者跌倒的危險聯(lián)系在一起，步態(tài)和平衡紊亂者跌倒的危險性增加3倍。下肢虛弱在透析患者中非常普遍，是跌倒的較為常見的原因，下肢虛弱者跌倒的危險性可增加5倍。②疾?。和肝稣咄嬖诙喾N合并癥（如高血壓、糖尿?。┰斐苫颊咝凶卟环€(wěn)；部分患者合并缺血性腦病，透析治療后因頭暈、目眩，肌肉力量不足而造成跌倒傷害［6］。③感覺功能：維持性透析患者的鈣、磷結(jié)合率明顯低于正常人，肌肉力量差，中樞處理的能力下降，感覺到的信息就會簡化、削弱，反應(yīng)時間會增加。如環(huán)境突然改變，估量和選擇適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)就會變慢，不能及時做出適宜的動作而造成肢體損傷。④飲食和環(huán)境因素：透析患者飲食控制嚴(yán)格。老年人飲食結(jié)構(gòu)單一，導(dǎo)致缺乏足夠高質(zhì)量蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)，也會間接導(dǎo)致病人跌倒。環(huán)境因素與內(nèi)在因素共同作用增加跌倒發(fā)生的危險［7］。老年人個體的機能下降，環(huán)境因素所起的作用就顯得更為重要。衛(wèi)生間、房間、走廊地面光滑或者凹凸不平，家具擺設(shè)不合理，公共場所安全措施缺乏，家庭照顧不周。病室內(nèi)地面破損，未懸掛防跌倒標(biāo)識等。

3.2 耐力運動在血液透析患者中的應(yīng)用

慢性腎功能衰竭是一種常見的慢性病，且伴隨著心血管疾病、微炎癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［8］。根據(jù)患者自身的肌肉耐力、運動中血壓波動情況制定個體化運動康復(fù)方案，可以對透析患者的身體功能及心理狀況產(chǎn)生有益的影響，可以有效改善透析患者的生活質(zhì)量。

雖然運動治療能夠帶來很多益處，但是目前對于透析患者的運動治療還沒有形成規(guī)范的治療準(zhǔn)則。隨著人們的經(jīng)濟情況好轉(zhuǎn)，透析技術(shù)發(fā)展迅速，透析患者的生活質(zhì)量也逐步提高［9］。透析患者也越來越關(guān)注自己的長遠(yuǎn)健康，有部分患者經(jīng)常參加一些運動訓(xùn)練。不管是什么樣的運動對心臟都是一種負(fù)荷，而透析患者又多有心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。接受血液透析治療至少3個月以上，且透析充分；血壓相對穩(wěn)定，應(yīng)控制在低于140/90 mm Hg；心功能穩(wěn)定，無心力衰竭表現(xiàn)；血紅蛋白要達(dá)到90-100 g/L；有一定的運動能力；安靜或運動時無心絞痛癥狀發(fā)生；整體狀況比較良好。

在訓(xùn)練過程中需要注意適當(dāng)適度，并隨身體狀態(tài)調(diào)整鍛煉量：自我感覺好的時候運動，發(fā)熱感冒后不宜運動，至少應(yīng)在完全恢復(fù)2 d后才可運動。空腹不宜運動，運動應(yīng)在飯后2 h進(jìn)行。要根據(jù)季節(jié)和環(huán)境調(diào)整運動，比如在過熱或過冷的情況下，應(yīng)適當(dāng)減少運動強度和運動時間。穿著應(yīng)寬松、舒適等。運動前后注意血壓、脈搏變化。以有氧運動為主，側(cè)重于柔韌性和力量性訓(xùn)練［10］。注意運動中的自我感覺，不可勉強，若有不適應(yīng)立即中止。要量力而行，謹(jǐn)防過度。緩慢開始，循序漸進(jìn)，逐步適應(yīng)。運動治療同樣有其利與弊，只有認(rèn)清運動療法的適應(yīng)證及運用中的注意事項，才能使它發(fā)揮出更好的作用，更有利于透析患者的康復(fù)［11］。

本研究結(jié)果顯示，42周后，研究組6MWT距離較對照組提高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組Berg平衡量表評分和握力數(shù)值較對照組有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示耐力運動對MHD患者的身體機能改善有積極的作用，從而改善透析患者的生活質(zhì)量。實驗室指標(biāo)方面，42周后，兩組HGB、ALB、iPTH、Ca、PI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意（P＞0.05），可能是由于試驗周期過短，終止試驗后患者機體功能會在較短時間內(nèi)較快將至最初水平［12］，混雜因素過多以及高齡患者的衰弱狀態(tài)進(jìn)展較快等因素有關(guān)，后續(xù)可進(jìn)一步精細(xì)化試驗設(shè)計，以期待得到陽性結(jié)果。

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，維持性血液透析已經(jīng)成為終末期腎病替代治療的首選方法。根據(jù)科室患者實際病情需要及相關(guān)運動醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展，不斷開展中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)、情志護(hù)理、生活起居等多個方面，根據(jù)患者的病情、癥型，制定出針對性的中醫(yī)健康指導(dǎo)，如患者起居、時令養(yǎng)生、飲食調(diào)護(hù)、情志調(diào)護(hù)、運動鍛煉等［13］。運動治療為康復(fù)醫(yī)學(xué)中常用方法，目前已被應(yīng)用于維持性血液透析患者的透析治療中，運動治療對于維持性血液透析患者有著良好的應(yīng)用前景［14］。運用更安全更先進(jìn)的耐力運動儀器促進(jìn)透析患者的肢體活動恢復(fù)，提高生活能力，增加回歸社會工作的機會，減輕社會負(fù)擔(dān)。同時，做好護(hù)理隱患評估和監(jiān)控，加強耐力運動在維持性血液透析患者治療過程中的評估管理，降低不良事件的發(fā)生率，以提高患者的生活質(zhì)量。此外，給予血液透析的患者飲食指導(dǎo)對于提高他們的生存質(zhì)量非常重要，特別是保證血液透析患者對營養(yǎng)物質(zhì)的均衡攝入十分關(guān)鍵，這也要求護(hù)理人員應(yīng)逐步完善自己的專業(yè)技能，提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。