徐怡芳 崔浩山 劉 爽 王亮亭 王心培

2020年感動(dòng)中國“抗癌廚房”的案例引發(fā)了對(duì)于醫(yī)院周邊服務(wù)業(yè)態(tài)的關(guān)注，在感動(dòng)之余也可以看出醫(yī)院周邊服務(wù)于病人及病人家屬的服務(wù)設(shè)施現(xiàn)狀的不足，醫(yī)院周邊優(yōu)質(zhì)的城市服務(wù)對(duì)于就醫(yī)患者有著極其重要的意義。當(dāng)下在大城市綜合醫(yī)院周圍自發(fā)形成了大量服務(wù)于患者及患者家屬的服務(wù)設(shè)施，其功能包括住宿、餐飲、零售、醫(yī)療保健等。究其原因是多方面的，從宏觀維度講，我國醫(yī)療資源分布極不平衡，2020年復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的《2019年度中國醫(yī)院排行榜（總榜）》中，排名前100所的醫(yī)院中北京有21所醫(yī)院上榜，其中前3所中有2所醫(yī)院位于北京，這就勢(shì)必會(huì)造成就醫(yī)人口的大量流動(dòng)，進(jìn)而需要城市為其提供必要的生活服務(wù)；從中觀角度講，規(guī)劃設(shè)計(jì)師在進(jìn)行醫(yī)療資源規(guī)劃時(shí)大多按照“千人指標(biāo)”進(jìn)行，并未考慮大城市綜合醫(yī)院對(duì)其周邊用地性質(zhì)的巨大影響[1]，在強(qiáng)烈的使用需求和醫(yī)院周邊規(guī)劃設(shè)計(jì)功能不匹配的矛盾推動(dòng)下自發(fā)形成大量的服務(wù)業(yè)態(tài)；從微觀角度講，外地和本地就醫(yī)人員本就屬于“弱勢(shì)群體”，身體和心理狀況較差，而醫(yī)院大多人滿為患，就醫(yī)也并非一天可以解決，在手術(shù)前的化驗(yàn)、檢查和相關(guān)內(nèi)科調(diào)理階段、圍術(shù)期之后的康復(fù)治療階段，患者或患者家屬往往需要就近解決生活需求?；谝陨显虼蟪鞘腥揍t(yī)院周圍利用其周邊社區(qū)的商業(yè)配套、商業(yè)建筑、住宅樓及醫(yī)院的臨街面自發(fā)形成了大量相關(guān)服務(wù)業(yè)態(tài)，自發(fā)形成的服務(wù)業(yè)態(tài)受制于舊有空間模式，存在一定使用上的局限性。文章以此為研究的切入視角，試圖引入自組織理論的相關(guān)方法，為醫(yī)院周邊的服務(wù)設(shè)施更新演化提出建議。

1 自組織理論①

1.1 空間自組織

協(xié)同學(xué)的創(chuàng)始人哈肯給“自組織”的定義為：“如果系統(tǒng)在獲得空間的、時(shí)間的或功能的結(jié)構(gòu)過程中，沒有外界的特定干預(yù)，則系統(tǒng)是自組織的。特定一詞是指，系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能并非外界強(qiáng)加給系統(tǒng)的，而且外界是以非特定的方式作用于系統(tǒng)的。”②大城市三甲醫(yī)院周邊的服務(wù)設(shè)施大多是自發(fā)形成的，雖然其發(fā)展受到了外界環(huán)境較大的影響，如城市交通、周圍用地功能等，但其結(jié)構(gòu)特征和功能構(gòu)成并非外界強(qiáng)加的，而是其自行演化生成的[2—4]。

1.2 醫(yī)院周邊的服務(wù)設(shè)施的耗散結(jié)構(gòu)特征

耗散結(jié)構(gòu)理論為系統(tǒng)能否實(shí)現(xiàn)自組織提供了判斷依據(jù)，醫(yī)院周邊的服務(wù)設(shè)施具有典型的耗散結(jié)構(gòu)特征：①開放性。大城市三甲醫(yī)院周邊的服務(wù)設(shè)施處在開放的城市環(huán)境之中，不斷地和外部城市環(huán)境進(jìn)行著人員、信息、資金、物質(zhì)等各個(gè)層面的交換，來維持其自身發(fā)展變化。②非線性特征。服務(wù)設(shè)施的發(fā)展，受到醫(yī)院規(guī)模及醫(yī)療資源特征、周邊環(huán)境、醫(yī)院規(guī)劃設(shè)計(jì)、后期市場(chǎng)運(yùn)營等層面的復(fù)合影響，并非多個(gè)單一影響要素的簡(jiǎn)單線性疊加。③非平衡性特征。我國當(dāng)下醫(yī)療資源分布極不平衡，存在著嚴(yán)重的醫(yī)療資源勢(shì)差，帶來了大量的外地就醫(yī)人口流動(dòng)，此即為“就醫(yī)人口流”，隨之也帶來“資金流”“物質(zhì)流”等。④內(nèi)部漲落。醫(yī)院周邊的服務(wù)設(shè)施處在不斷的變化之中，功能不斷調(diào)整、建筑不斷進(jìn)行著翻新和改造[3]，由此可以判斷醫(yī)院周邊的服務(wù)設(shè)施系統(tǒng)滿足耗散結(jié)構(gòu)理論中系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)自組織的條件[2][5—6]。

2 積水潭醫(yī)院周邊服務(wù)設(shè)施自組織分析

2.1 目標(biāo)案例的選擇

本研究以北京積水潭醫(yī)院新街口院區(qū)周邊的服務(wù)設(shè)施為樣本案例，選擇該案例的原因是：①“北京積水潭醫(yī)院新街口院區(qū)始建于1956年，是我國著名的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，其多項(xiàng)科室均達(dá)到全國及世界先進(jìn)水平，吸引了大量的當(dāng)?shù)丶巴獾鼐歪t(yī)患者，擁有較高的患者流量?！雹邰诒本┓e水潭醫(yī)院位于北京老城歷史風(fēng)貌保護(hù)區(qū)內(nèi)，醫(yī)院周圍建筑歷史風(fēng)貌保存完好。周邊服務(wù)設(shè)施的功能與空間經(jīng)歷了較長時(shí)間的更新演化，處在不斷的自組織過程中，由此可以看出以積水潭醫(yī)院新街口院區(qū)周邊的服務(wù)設(shè)施為樣本案例進(jìn)行研究具有一定的代表意義。

2.2 積水潭醫(yī)院周邊服務(wù)設(shè)施功能空間自組織分析

1959年，積水潭醫(yī)院周邊空間形態(tài)保留有完整的合院空間形制（圖1）。1959年—1999年，隨著周邊居民人口數(shù)量的增長、醫(yī)院周邊服務(wù)業(yè)態(tài)的發(fā)展致使積水潭醫(yī)院周邊的合院民居形制難以維持，只能通過改建、加建、擴(kuò)建、拆除等方式進(jìn)行不斷調(diào)試來適應(yīng)新的發(fā)展需求，呈現(xiàn)出空間無序生長、肌理混雜的特征，極大地增加了空間的復(fù)雜度。1999年—2008年，駕駛私家車問診逐步取代步行、騎行、公共汽車等方式，原有街道尺度難以適應(yīng)新的交通工具的興盛，再加上新街口東街大量服務(wù)業(yè)態(tài)的聚集造成了交通的極度擁堵，在2007年前后進(jìn)行了道路的擴(kuò)寬，拆除了部分沿街建筑，致使原有服務(wù)業(yè)態(tài)進(jìn)行了重新組織。例如：2007年前后至少有三家壽衣壽盒店開張，多家輪椅拐杖店也陸續(xù)營業(yè)，多家連鎖快餐也于2008年前后進(jìn)駐新街口東街。

圖1 積水潭醫(yī)院新街口東街肌理演變圖

隨著居民生活水平的提高以及道路交通的優(yōu)化等外部環(huán)境的變化，誘發(fā)了積水潭醫(yī)院周邊服務(wù)設(shè)施在空間和功能層面不斷地進(jìn)行自組織演化更新。在整體利益有限的條件下，自組織個(gè)體彼此之間的競(jìng)爭(zhēng)必然出現(xiàn)。經(jīng)營個(gè)體為了謀取更多的個(gè)人利益、必然通過重建、加建等形式在建筑格局、建筑層數(shù)、立面形態(tài)、功能等層面進(jìn)行相互競(jìng)爭(zhēng)。經(jīng)過長時(shí)間的競(jìng)爭(zhēng)，服務(wù)設(shè)施單元在醫(yī)院周邊不斷的聚集[2]。當(dāng)下積水潭醫(yī)院周邊自發(fā)形成了大量與醫(yī)院醫(yī)療救治功能相協(xié)同的服務(wù)功能，主要分布在醫(yī)院南側(cè)與其緊鄰的新街口東街、以及與該街道直接串聯(lián)的胡同內(nèi)。之所以會(huì)在新街口東街形成大規(guī)模的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，是空間自組織個(gè)體考慮到距離優(yōu)勢(shì)、交通優(yōu)勢(shì)和病人活動(dòng)范圍等特征選擇的結(jié)果。

該醫(yī)院有南門和北門兩個(gè)入口，北門多為醫(yī)護(hù)人員及工作人員出入口且與其緊密連接的胡同寬度較窄，而與南門相連的新街口東街寬度12m左右且交通便利，易于滿足醫(yī)療物資和病患的通行要求，無疑自組織個(gè)體會(huì)選擇在該街道自主經(jīng)營，南門正對(duì)面的羅兒胡同內(nèi)自組織個(gè)體也利用原有民居更新改造為餐飲和住宿等功能（圖2）。其中包括住宿、餐飲、醫(yī)療保健、醫(yī)療器械、商業(yè)零售和其他生活服務(wù)。其中餐飲23家，酒店和賓館10家、保健醫(yī)療（包括藥店和康復(fù)醫(yī)療診所）5家、醫(yī)療用品和相關(guān)器械4家、商業(yè)零售15家、其他生活服務(wù)設(shè)施（包括理發(fā)店、手機(jī)通訊、文具店、打印店、彩票、服裝等）8家，各自所占比重如圖3所示。在空間分布上也呈現(xiàn)出聚集特征，與醫(yī)院間的距離關(guān)系影響較大。隨距離增加，業(yè)態(tài)分布密度逐漸減小，新街口東街與羅兒胡同相交的十字路口周圍最為密集。

圖2 商業(yè)業(yè)態(tài)分布圖

2.3 積水潭醫(yī)院周邊服務(wù)設(shè)施自組織特征分析

積水潭醫(yī)院周邊服務(wù)設(shè)施自組織具有以下特征：信息共享，醫(yī)院周邊生活的居民、產(chǎn)權(quán)所有人、經(jīng)營者都很清楚地認(rèn)識(shí)到醫(yī)院對(duì)其周圍地塊具有很高的溢出價(jià)值，有產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)收益的潛力；微觀決策，醫(yī)院周邊的服務(wù)設(shè)施單元在進(jìn)行改、擴(kuò)建時(shí)，只考慮自身暫時(shí)利益的最大化，不會(huì)過多考慮自身建設(shè)是否會(huì)對(duì)城市風(fēng)貌產(chǎn)生破壞，以及是否會(huì)對(duì)周圍的店鋪造成影響等；并行操作，在進(jìn)行改造、新建、功能調(diào)整時(shí)，自組織個(gè)體間并沒有嚴(yán)格的先后關(guān)系，也沒有確定的標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)單元的決策和行動(dòng)是并行的；單元自律，每一個(gè)服務(wù)設(shè)施單元在進(jìn)行決策時(shí)，可以自我選擇和決定是否進(jìn)行功能調(diào)整和空間改造；整體協(xié)調(diào)，服務(wù)設(shè)施在組織過程中并非毫無顧忌地自由發(fā)揮，也受到了城市相關(guān)建設(shè)要求、消費(fèi)水平、病患需求等要素的制約，就會(huì)保證其組織結(jié)果呈現(xiàn)出一定的規(guī)律性。迭代趨優(yōu)，醫(yī)院周邊的服務(wù)設(shè)施更迭是一個(gè)漫長的過程，隨著外部環(huán)境的變化，新的服務(wù)業(yè)態(tài)和功能組織形式不斷的替換舊的模式，以適應(yīng)新的發(fā)展要求，最終呈現(xiàn)的結(jié)果為眾多個(gè)體行為的宏觀表現(xiàn)[2][7—8]。

3 醫(yī)院周邊服務(wù)設(shè)施現(xiàn)狀問題及原因

空間自組織并非萬能的，不能解決所有的問題，系統(tǒng)的非線性屬性和自組織過程中的微觀決策和單元自律等特性極易導(dǎo)致功能、空間組織混亂的現(xiàn)象出現(xiàn)。醫(yī)院周邊的空間秩序起初大多為周邊居民居住服務(wù)，在受到醫(yī)療服務(wù)巨大需求的刺激下導(dǎo)致原有的城市結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變，破壞了原有秩序，舊有的為當(dāng)?shù)鼐用窬幼》?wù)的空間必然與病人及病人家屬的需求有很多不相適應(yīng)的地方。再者，當(dāng)代社會(huì)快速的發(fā)展節(jié)奏與激烈的競(jìng)爭(zhēng)，使得醫(yī)院周邊自組織個(gè)體為了獲得自身的生存與發(fā)展，都通過自我的最大努力來獲取更多的經(jīng)濟(jì)利益，在一定程度上導(dǎo)致對(duì)于病人及病人家屬的考慮欠缺，基于以上兩個(gè)原因，大城市三甲醫(yī)院周邊服務(wù)于病人及病人家屬的服務(wù)業(yè)態(tài)及城市環(huán)境呈現(xiàn)出混亂、無序生長的態(tài)勢(shì)。

醫(yī)院周邊自發(fā)形成的公共服務(wù)設(shè)施彌補(bǔ)了醫(yī)院及其周邊環(huán)境在規(guī)劃和設(shè)計(jì)中的不足，但依然存在一定的問題：

圖5 天壇醫(yī)院與天壇生活廣場(chǎng)

①無障礙設(shè)施的嚴(yán)重缺乏，缺少殘疾人坡道和無障礙電梯等。②客房大多采光量較少，甚至大量黑房間存在。③旅館內(nèi)部交通空間組織混亂，轉(zhuǎn)折過多，容易迷失方向。④客房區(qū)域通風(fēng)較差，容易發(fā)生交叉感染，且室內(nèi)有異味。⑤部分旅館周圍環(huán)境臟亂。⑥周邊服務(wù)功能類型缺失，例如缺少休憩空間、共享廚房、康復(fù)療養(yǎng)等。⑦功能、空間組織混亂無序，彼此協(xié)同性較低。⑧多種功能聚集在街道加重了醫(yī)院周邊交通的擁堵。⑨廣告牌肆意張貼，造成立面混亂，影響城市風(fēng)貌（圖2）。

4 發(fā)展啟示

4.1 宏觀層面

宏觀層面，將城市規(guī)劃自上而下的宏觀干預(yù)與居民自下而上的自組織使用規(guī)律相結(jié)合，不僅要依靠“千人指標(biāo)”和“人均規(guī)劃用地指標(biāo)”來保證資源的合理配置。與此同時(shí)也要考慮大城市三甲醫(yī)院這一重大服務(wù)設(shè)施將會(huì)嚴(yán)重影響其周圍用地使用屬性[1]，他組織宏觀把控作為主導(dǎo)，自組織微觀調(diào)整，他組織要為空間自組織留出冗余空間?？梢愿鶕?jù)三甲醫(yī)院不同的服務(wù)等級(jí)（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）在其周圍設(shè)置醫(yī)療服務(wù)功能，如在步行可達(dá)范圍內(nèi)增設(shè)針對(duì)于醫(yī)療的輔助服務(wù)用地，例如：北京天壇醫(yī)院新院址就在與其直線距離100m范圍內(nèi)開發(fā)了針對(duì)于醫(yī)療的服務(wù)性用地——天壇生活廣場(chǎng)，一定程度上滿足了本地及外地病人的生活需求（圖4～5）、或結(jié)合醫(yī)療用地在其緊鄰城市道路一側(cè)增設(shè)針對(duì)于病人及病人家屬的城市服務(wù)功能、或增加三甲醫(yī)院周圍社區(qū)商業(yè)服務(wù)配套面積、或?qū)⑨t(yī)院周邊的舊建筑進(jìn)行改造滿足就醫(yī)人群（尤其是外地就醫(yī)者）的城市生活需求。

圖4 天壇醫(yī)院與天壇生活廣場(chǎng)位置關(guān)系

4.2 中觀層面

中觀層面，將自下而上產(chǎn)生的服務(wù)設(shè)施通過自上而下的規(guī)劃或建筑設(shè)計(jì)手段進(jìn)行把控和引導(dǎo)，引入“醫(yī)療服務(wù)綜合體”的設(shè)計(jì)概念。并非常規(guī)意義上的醫(yī)院，特指在大城市三甲醫(yī)院周圍主要對(duì)患者或者患者家屬提供與醫(yī)院醫(yī)療救治功能相協(xié)同的城市服務(wù)，將購物、餐飲、住宿、休憩、康復(fù)（休閑）療養(yǎng)、停車等多種功能組織在一起的完整街區(qū)、巨型的綜合大樓或緊湊的建筑群體[9]。其已經(jīng)在大城市三甲醫(yī)院周圈自發(fā)產(chǎn)生，如圖2所示，將住宿、餐飲、康復(fù)療養(yǎng)、醫(yī)療用品零售等功能有機(jī)混合在完整的街道上，為典型的自發(fā)生成的醫(yī)療服務(wù)綜合體。但較少得到合理的規(guī)劃設(shè)計(jì)組織，引入其目的是為了發(fā)揮綜合體建筑的“高效協(xié)同作用”，包括綜合體與城市環(huán)境的協(xié)同、內(nèi)部各功能要素之間的協(xié)同，以緩解功能和空間組織無序、城市交通組織混亂等問題。需明確綜合體并非潛意識(shí)中能夠作為城市地標(biāo)、彰顯財(cái)富的標(biāo)志性建筑，綜合體的核心實(shí)質(zhì)是功能層面的“混合使用”，并非其外在的造型。其存在的核心價(jià)值為功能的混合使用帶來的城市空間使用效率的提高，也可在一定程度上緩解城市用地緊張的矛盾[9-13]。北京天壇醫(yī)院新院區(qū)周圍的天壇生活廣場(chǎng)為規(guī)劃設(shè)計(jì)的醫(yī)療服務(wù)綜合體的代表實(shí)例，將住宿、餐飲、零售、醫(yī)療保健、休憩、共享廚房等功能組織在緊湊的建筑群體之中、與醫(yī)院醫(yī)療救治功能起到了很好的輔助服務(wù)作用，在一定程度上緩解了醫(yī)院周邊的交通壓力和改變了公眾對(duì)于醫(yī)院周邊環(huán)境混亂的固有印象。

4.3 微觀層面

微觀層面，提高現(xiàn)有業(yè)態(tài)對(duì)于病人及病人家屬這一特殊服務(wù)人群的針對(duì)性。病人及病人家屬無疑為城市中的“弱勢(shì)群體”，當(dāng)下在大城市三甲醫(yī)院周圍自發(fā)形成的酒店類建筑大多為標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，并未考慮到其服務(wù)人群的特殊性（例如調(diào)研中存在的七天酒店和錦江之星等酒店），在設(shè)計(jì)中應(yīng)適當(dāng)融入“適老化設(shè)計(jì)”，客房內(nèi)部和公共空間充分考慮無障礙設(shè)計(jì)、也可以在其功能現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上增設(shè)“共享廚房”滿足患者及患者家屬就餐需求、在病人步行可達(dá)范圍內(nèi)增設(shè)休憩或活動(dòng)空間，滿足患者在就診過程中的交往及休憩活動(dòng)需求。例如在北京天壇醫(yī)院周邊的天壇生活廣場(chǎng)就設(shè)有供病人及病人家屬使用的具有較強(qiáng)公益性的“共享廚房”；在緊鄰北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院和北京兒童醫(yī)院的綠地公園常有大量病患候診期間休憩交談（圖6）。

圖6 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院周邊的定慧公園

4.4 運(yùn)維層面

城市建筑的建設(shè)與使用上的成功并非單一因素決定的，它是多方面的因素共同作用的結(jié)果，包括前期策劃、經(jīng)濟(jì)投入、建筑設(shè)計(jì)、后期運(yùn)維等。在醫(yī)院周邊服務(wù)設(shè)施后期運(yùn)維管理過程中，不應(yīng)只以市場(chǎng)作為價(jià)格調(diào)控主導(dǎo)機(jī)制，這樣做的結(jié)果是經(jīng)營個(gè)體過多地考慮投入產(chǎn)出比，過高地關(guān)注于空間的經(jīng)濟(jì)交換價(jià)值而忽視空間的關(guān)懷屬性[14]，致使外來就醫(yī)者居住環(huán)境的優(yōu)劣很大程度上取決于其經(jīng)濟(jì)實(shí)力。我們不僅需要看得起病、看得好病和看得上病，也需要在看病過程中享受到優(yōu)質(zhì)的城市服務(wù)?？梢砸攵嘣\(yùn)維機(jī)制，將國家、社區(qū)、慈善機(jī)構(gòu)和社會(huì)資本多方力量融合，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)綜合體由當(dāng)下的“商業(yè)主導(dǎo)型”向“服務(wù)主導(dǎo)型”轉(zhuǎn)化，來滿足更多的患者及患者家屬實(shí)際需求。例如，當(dāng)下如雨后春筍般興起的醫(yī)院周邊的“共享廚房”在經(jīng)營過程中具有較強(qiáng)的公益性（不收費(fèi)或只收取成本費(fèi)），但其僅僅為經(jīng)營個(gè)體自發(fā)組織的產(chǎn)物，并不能保證其可持續(xù)發(fā)展，其可持續(xù)發(fā)展之道仍需依靠良好的運(yùn)維機(jī)制。

結(jié)語

社會(huì)發(fā)展需求對(duì)于城市空間有著較強(qiáng)的引導(dǎo)作用，醫(yī)院周邊服務(wù)設(shè)施自組織演化的根本動(dòng)力為就醫(yī)過程中病人及病人家屬數(shù)量和生活需求的變化，大城市三甲醫(yī)院作為重要的公共服務(wù)設(shè)施就像磁鐵一樣對(duì)其周邊商業(yè)業(yè)態(tài)和用地屬性有著較大的影響。醫(yī)院周邊的服務(wù)設(shè)施以自組織的方式回應(yīng)了患者及患者家屬的實(shí)際需求，城市空間自組織暗含著微觀個(gè)體對(duì)于空間的使用規(guī)律，但空間自組織并非萬能的，具有典型的歷時(shí)性特征，難以適應(yīng)快速城市發(fā)展需求，需要有序的引導(dǎo)，才能發(fā)揮更大的價(jià)值。文章著重探討了醫(yī)院周邊服務(wù)設(shè)施自組織規(guī)律和特性、現(xiàn)狀存在的問題及發(fā)展啟示，希望以此可以對(duì)醫(yī)院及其周邊環(huán)境規(guī)劃設(shè)計(jì)與后期運(yùn)維有一定的指導(dǎo)作用。

資料來源：

圖1：1959年、1999年、2008年底圖來自于北京歷史文化地理信息網(wǎng)www.inbeijing.cn，2021年地圖來自于百度地圖；

圖2，4，6：底圖來源于百度地圖；

其余圖片均為作者自繪、自攝。

注釋

① 詳見參考文獻(xiàn)[2]，第1頁。自組織理論為一系列理論的集合，揭示了系統(tǒng)開始進(jìn)行自組織的條件（耗散結(jié)構(gòu)理論），系統(tǒng)在進(jìn)行逐步演化過程的規(guī)律和機(jī)制。

② 引自（聯(lián)邦德國）哈肯（Haken，H.）著；郭治安等譯.信息與自組織 復(fù)雜系統(tǒng)的宏觀方法[M].成都：四川教育出版社.1988.第29頁。

③ 積水潭醫(yī)院官網(wǎng)——醫(yī)院概況板塊ht t p s://www.jst-hosp.com.cn/Hospitals/Main/Description。