竇文婷，羅婉瑩，陳月華

Graves ?。╣rave disease，GD）是一種自身免疫性疾病，約占全部甲狀腺功能亢進(jìn)癥的90%，目前已成為甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見病因［1］。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱“甲亢”）在孕產(chǎn)婦中發(fā)病率約為1%，而GD 患者占其中的半數(shù)。伴隨民眾生活方式及環(huán)境的改變，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢［2］。妊娠期間Graves 病患者的甲狀腺功能若得不到有效控制極可能會致孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒出現(xiàn)多種并發(fā)癥［3］。因此，妊娠期間Graves 病的評估及管理已成為臨床關(guān)注的重要問題。

CD3+CD56+NKT 細(xì)胞是一種新發(fā)現(xiàn)的免疫T 細(xì)胞。諸多研究顯示，CD3+CD56+NKT 細(xì)胞可通過影響白細(xì)胞介素4（interleukin 4，IL?4）、微環(huán)境、炎癥因子的表達(dá)參與甲狀腺功能亢進(jìn)、代謝綜合征等多種機(jī)體免疫性疾病的發(fā)生與發(fā)展［4］，然而目前CD3+CD56+NKT 細(xì)胞在妊娠期Graves 病患者中的研究較少，利用CD3+CD56+NKT 細(xì)胞表達(dá)水平預(yù)測患者妊娠結(jié)局的相關(guān)報(bào)道罕見。及時準(zhǔn)確地診斷及評估妊娠期Graves 病患者的情況，對于降低流產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、低出生體重兒等并發(fā)癥發(fā)生率具有重要的意義。本研究分析CD3+CD56+NKT細(xì)胞在妊娠期Graves 病患者體內(nèi)的表達(dá)情況，并探討CD3+CD56+NKT 細(xì)胞與妊娠結(jié)局的相關(guān)性，以期為Graves 病患者妊娠期的管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2018 年10 月至2021 年3 月東莞東華醫(yī)院收治的53 例妊娠期Graves 病患者作為GD 組，年齡（27.33 ± 3.67）歲，同期選取53 例正常妊娠者作為對照組，年齡（28.15 ± 2.32）歲。再依據(jù)GD 組患者妊娠結(jié)局分為正常組（33 例）、流產(chǎn)組（9 例）、產(chǎn)后出血組（5 例）、低出生體重兒組（6 例）。本研究均獲得所有研究對象的知情同意并簽署知情同意書，且獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）停經(jīng)16 周的妊娠患者，均符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》［5］定義標(biāo)準(zhǔn)，存在促甲狀腺素受體抗體（thyrotropin receptor anti?body，TRAb）升高，有典型的高代謝、甲狀腺腫大等臨床表現(xiàn)。（2）年齡18～31 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有多次流產(chǎn)病史；（2）合并患有各類影響妊娠結(jié)局的疾?。唬?）因各種因素?zé)o法完成研究者。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 Graves 病相關(guān)指標(biāo)的檢測 所有研究對象于妊娠第4～8 周抽取空腹外周靜脈血，離心后取血清，由醫(yī)院檢驗(yàn)科采用自動化羅氏免疫測定儀（YZB/GEM 1815?2010 型）及其配套試劑測定游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）和促甲狀腺素受體抗體（thyrotropin receptor antibody，TRAb）水平和滴度。

1.3.2 CD3+CD56+NKT 細(xì)胞及其細(xì)胞因子的檢測 所有研究對象于妊娠第4～8 周采集清晨空腹外周靜脈血5 ml，經(jīng)抗人CD3、CD56 抗體染色及流式細(xì)胞儀檢測后圈定淋巴細(xì)胞群，檢測CD3+CD5 6+NKT 細(xì)胞的數(shù)目。

1.3.3 妊娠結(jié)局指標(biāo) 妊娠期給予患者抗甲狀腺藥物治療，早期首選丙硫氧嘧啶治療，中晚期給予甲巰咪唑治療。通過隨訪觀察2 組妊娠結(jié)局，記錄2 組妊娠過程中流產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、低出生體重兒等并發(fā)癥發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 GD 組與對照組一般臨床資料比較

本研究結(jié)果顯示，2 組研究對象年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）及妊娠次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 GD 組與對照組一般臨床資料比較（± s，n=53）

表1 GD 組與對照組一般臨床資料比較（± s，n=53）

注：GD 為Graves 病，BMI 為體重指數(shù)

組別GD 組對照組t/F 值P 值年齡（歲）27.33±3.67 28.15±2.32 1.375 0.172 BMI（kg/m2）21.77±1.05 22.07±0.97 1.528 0.130妊娠次數(shù)1.20±0.52 1.10±0.31 1.202 0.232

2.2 GD 組與對照組CD3+CD56+NKT 細(xì)胞表達(dá)差異比較

本研究結(jié)果顯示，GD 組患者外周血中CD3+CD56+NKT 細(xì)胞的平均數(shù)目為1.43± 0.36，對照組為3.31 ± 0.53。經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析顯示，GD 組患者外周血中CD3+CD56+NKT 細(xì)胞的數(shù)目明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.71，P=0.021）。

2.3 GD 組患者NKT 細(xì)胞與甲狀腺功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示，GD 組患者血清中FT3、FT4、TPOAb、TGAb 和TRAb 水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。Pearson 相關(guān)性分析顯示，GD 組患者血清中FT3、FT4、TPOAb、TGAb 和TRAb 水平及滴度與外周血中CD3+CD5 6+NKT 細(xì)胞的數(shù)目呈負(fù)相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表2 GD 組與對照組甲狀腺功能指標(biāo)的對比分析（± s，n=53）

表2 GD 組與對照組甲狀腺功能指標(biāo)的對比分析（± s，n=53）

注：GD 為Graves 病，F(xiàn)T3 為游離三碘甲狀腺原氨酸，F(xiàn)T4 為游離甲狀腺素，TRAb 為促甲狀腺素受體抗體，TGAb 為甲狀腺球蛋白抗體，TDOAb 為甲狀腺過氧化物酶抗體

TPOAb（IU/ml）83.16±10.43 35.12±6.45 28.519<0.001組別GD 組對照組t 值P 值FT3（pmol/L）28.33±3.11 5.65±0.17 53.012<0.001 FT4（pmol/L）74.21±8.16 19.16±2.52 54.22<0.01 TRAb（IU/ml）15.83±1.97 6.15±0.43 34.949<0.001 TGAb（IU/ml）63.71±3.33 20.66±2.77 72.356<0.001

表3 CD3+CD56+NKT 細(xì)胞數(shù)目與甲狀腺功能指標(biāo)的Pearson 相關(guān)性分析

2.4 CD3+CD56+NKT 細(xì)胞與妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示，流產(chǎn)組、產(chǎn)后出血組、低出生體重兒組患者外周血中CD3+CD56+NKT 細(xì)胞的平均數(shù)目均明顯低于正常結(jié)局組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。調(diào)控年齡、BMI 等因素后，CD3+CD56+NKT 細(xì)胞的數(shù)目仍然是流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險因素。見表5。

表4 不良妊娠結(jié)局CD3+CD56+NKT 細(xì)胞數(shù)目與正常妊娠結(jié)局的對比（± s）

表4 不良妊娠結(jié)局CD3+CD56+NKT 細(xì)胞數(shù)目與正常妊娠結(jié)局的對比（± s）

組別正常結(jié)局組流產(chǎn)組產(chǎn)后出血組低體重兒組t，P（流產(chǎn)組與正常結(jié)局組）值t1，P1（產(chǎn)后出血組與正常結(jié)局組）值t2，P2（低體重兒組與正常結(jié)局組）值細(xì)胞數(shù)1.41±0.27 1.15±0.76 1.23±0.33 1.25±0.25 3.11，0.01 2.63，0.03 2.71，0.03

表5 多元線性回歸分析

3 討論

甲狀腺毒癥在孕婦中發(fā)生率約為0.2%，而亞臨床甲狀腺毒癥發(fā)生在2.5% 的孕婦中，其中誘發(fā)育齡婦女甲狀腺功能亢進(jìn)最常見的原因是GD。GD通常采用抗甲狀腺藥物、放射性碘或甲狀腺切除術(shù)治療。對于育齡GD 女性患者而言，妊娠期與哺乳期的治療選擇更具臨床意義。目前圍孕期甲狀腺毒癥的診斷、評估及治療均面臨著挑戰(zhàn)，在制定管理決策時，必須權(quán)衡母親、胎兒以及母乳喂養(yǎng)嬰兒的治療風(fēng)險和收益［6］。

CD3+CD56+NKT 細(xì)胞是一種新發(fā)現(xiàn)的更為廣泛的免疫T 細(xì)胞，先天性CD3+CD56+NKT 細(xì)胞約占外周T 細(xì)胞池的5%～15%。大量研究顯示，該細(xì)胞可通過分泌γ?干擾素（IFN?γ）、白細(xì)胞介素?4（IL?4）等細(xì)胞因子參與機(jī)體的免疫反應(yīng)［7-8］。另有研究顯示，CD3+CD56+NKT 可通過Th0、CD4+T 細(xì)胞分化為Th1/Th2，參與GD 的發(fā)病過程［9］。本研究結(jié)果顯示，GD 組患者外周血中CD3+CD56+NKT 細(xì)胞的平均數(shù)目明顯低于對照組，該結(jié)論與姚春燕等［10］的研究結(jié)果一致。表明血清NKT 細(xì)胞數(shù)目減少可能與GD 的發(fā)生、發(fā)展具有一定的相關(guān)性。CD3+CD5 6+NKT 細(xì)胞具有NK 細(xì)胞與T 細(xì)胞的特性，能同時對恒定的T 細(xì)胞抗原受體（TCR）、αβ 受體、NK 細(xì)胞受體NK1.1（CD161）進(jìn)行表達(dá)，但功能、表型卻與免疫T 細(xì)胞、B 細(xì)胞及NK 細(xì)胞存在差異性，屬于特殊類型淋巴細(xì)胞，且能識別由CD1d 分子呈遞的特異性糖脂類分子抗原，從而迅速異常分泌IL?4、IFN?γ、白細(xì)胞介素?10（IL?10）、白細(xì)胞介素?13（IL?13）等促炎細(xì)胞因子，參與先天性免疫以及獲得性免疫，發(fā)揮免疫雙向調(diào)節(jié)的作用。推測CD3+CD56+NKT 細(xì)胞異常減少的原因可能為，其通過影響CD4+細(xì)胞亞群的分化，分泌相關(guān)細(xì)胞因子導(dǎo)致免疫應(yīng)答異常變化，誘發(fā)甲狀腺自身抗體異常大量合成與分泌，以此來誘導(dǎo)GD 的發(fā)生與進(jìn)展。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，NKT細(xì)胞增殖和細(xì)胞毒活性取決于甲狀腺激素水平，甲狀腺激素水平異常增高可明顯抑制NKT 細(xì)胞活性［11］。進(jìn)一步分析CD3+CD56+NKT 細(xì)胞的數(shù)目與甲狀腺激素指標(biāo)水平相關(guān)性，結(jié)果顯示，GD 組患者外周血中CD3+CD56+NKT 細(xì)胞的數(shù)目與FT3、FT4、TPOAb、TGAb 和TRAb 水平及滴度呈負(fù)相關(guān)，由此可以推斷CD3+CD56+NKT 細(xì)胞數(shù)目的變化可反映GD 的嚴(yán)重程度，表明妊娠期GD 患者機(jī)體中存在甲狀腺自身抗體、甲狀腺激素指標(biāo)分泌異常。GD 屬于器官特異性、自身免疫性疾病，疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均與FT3、FT4、TPOAb、TGAb 和TRAb 水平、滴度密切相關(guān)，其中TRAb 是GD 活動的主要標(biāo)志指標(biāo)，高滴度的TRAb 能明顯影響甲亢的轉(zhuǎn)歸，原因?yàn)榇碳ば訲RAb 結(jié)合促甲狀腺激素（TSH）受體之后，激活腺苷酸環(huán)化酶，調(diào)控靶細(xì)胞內(nèi)第二信使cAMP 的水平，傳導(dǎo)信號，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺激素大量合成與分泌以及甲狀腺濾泡細(xì)胞生長［12］。FT3、FT4具有一定生物活性，直接受甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）的影響，因而其水平能準(zhǔn)確反映甲狀腺合成、分泌的功能性。GD 患者機(jī)體中TRAb 異常分泌會刺激甲狀腺，導(dǎo)致甲狀腺組織增生與功能亢進(jìn)，致使FT3、FT4合成與分泌增加。因而在妊娠期GD 患者的治療中需嚴(yán)密監(jiān)測甲狀腺激素指標(biāo)，尤其是TRAb 的滴度。

部分文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期甲亢會增加產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險性，且不同妊娠結(jié)局的患者其甲狀腺激素水平、細(xì)胞表達(dá)可能存在一定差異性［13］。本研究進(jìn)一步分析妊娠期GD 患者不良結(jié)局與正常結(jié)局間CD3+CD56+NKT 細(xì)胞平均數(shù)目的差異，結(jié)果顯示，流產(chǎn)組、產(chǎn)后出血組、低出生體重兒組患者外周血中CD3+CD56+NKT 細(xì)胞的平均數(shù)目明顯低于正常結(jié)局組，在調(diào)控不良妊娠結(jié)局的年齡、BMI 等因素后，CD3+CD56+NKT 細(xì)胞的數(shù)目仍是流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險因素之一。正常妊娠時以分泌Th2 型細(xì)胞因子為主，介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答，刺激滋養(yǎng)層細(xì)胞生長、誘導(dǎo)母體對胎兒的免疫耐受等。目前對于CD3+CD56+NKT 細(xì)胞與妊娠結(jié)局相關(guān)性的研究較少，王挺等［14］研究顯示，外周血中NKT 細(xì)胞與原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有一定的相關(guān)性。NKT 細(xì)胞在正常妊娠的維持中有重要的作用，可通過測定外周血的NKT 細(xì)胞數(shù)目，初步評估自然流產(chǎn)的發(fā)生概率和原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）的風(fēng)險［15］。CD3+CD5 6+NKT 細(xì)胞數(shù)目的變化可能通過影響Th1 細(xì)胞因子、IL?4 水平、Th1/Th2 細(xì)胞免疫平衡等機(jī)制影響妊娠結(jié)局。因此，通過檢測CD3+CD56+NKT 細(xì)胞的表達(dá)情況來積極評估妊娠結(jié)局，對GD 患者妊娠期的干預(yù)具有重要的價值，然而本研究結(jié)論尚不足以證實(shí)CD3+CD56+NKT 細(xì)胞的變化造成GD 病情進(jìn)展或直接影響妊娠結(jié)局，其作用價值尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，CD3+CD56+NKT 細(xì)胞在妊娠期GD患者體內(nèi)表達(dá)減少，并與GD 嚴(yán)重程度及不良妊娠結(jié)局具有一定的相關(guān)性，積極檢測妊娠期GD 患者CD3+CD56+NKT 細(xì)胞表達(dá)情況具有重要的臨床應(yīng)用價值。