桂敏，楊波濤，李奕冉，王婷婷，徐妍，陸智杰

膀胱鏡檢查是臨床泌尿外科疾病診療中常用的方法之一，具有用時(shí)短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于男性患者來說，由于其尿道解剖的特殊性，檢查過程中常引起尿道括約肌痙攣和膀胱頸部收縮，脹痛不適感明顯，使患者難以配合，導(dǎo)致檢查不能進(jìn)行，從而影響疾病的診斷和治療［1］。

納布啡是近年來常用的一種新型鎮(zhèn)痛藥，與嗎啡相比，納布啡鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，不良反應(yīng)少，且成癮性低［2］。目前納布啡用于男性無(wú)痛膀胱鏡檢查的臨床研究較少。因此，本研究針對(duì)不同劑量納布啡聯(lián)合表面局部麻醉對(duì)膀胱鏡檢鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的影響進(jìn)行分析，為優(yōu)化此類手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年6 月-2021 年4 月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受膀胱鏡檢查的男性患者90 例，年齡18～65 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床初步診斷符合膀胱鏡檢查或治療適應(yīng)證的男性就診者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiol?ogy，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病、對(duì)本研究所用藥物過敏、有酒精或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物濫用史、由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為：N1（靜脈注射0.15 mg/kg 鹽酸納布啡）組、N2（靜脈注射0.1 mg/kg 鹽酸納布啡）組和C（對(duì)照）組3 組，每組30 人。3 組患者的年齡、體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議批準(zhǔn)通過，所有患者自愿參加并簽署知情同意書。

表1 3 組行男性膀胱鏡檢查的患者年齡、體重、ASA 分級(jí)比較

1.2 方法 患者術(shù)前禁食6～8 h，禁飲4 h?；颊呷胧液蠼⒆笊现o脈通路，給予面罩吸氧（氧流量3 L/min），采用PHILIPS 監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：MX800）常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、收縮壓、舒張壓、呼吸頻率及脈搏血氧飽和度。N1組患者靜脈推注鹽酸納布啡（生產(chǎn)批號(hào)：01J06041，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.15 mg/kg（0.9%生理鹽水稀釋至5 ml），推注時(shí)間1 min；N2組患者靜脈推注鹽酸納布啡（生產(chǎn)批號(hào)：01J06041，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.1 mg/kg（0.9%生理鹽水稀釋至5 ml），推注時(shí)間1 min；C 組患者作為對(duì)照組靜脈推注0.9%生理鹽水5 ml。3 組患者給藥3 min 后局部使用利多卡因乳膏行膀胱鏡檢查。所有患者均由同一醫(yī)師使用同一套膀胱鏡設(shè)備進(jìn)行檢查。

1.3 指標(biāo)檢測(cè) 一般資料：記錄患者年齡、體重、ASA 分級(jí)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：插鏡成功率（定義為5 min 內(nèi)膀胱鏡順利進(jìn)入膀胱［3］）、檢查操作時(shí)間（定義為麻醉起效插入膀胱鏡到檢查完成）、患者術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay 評(píng)分）、患者術(shù)中及術(shù)后1 h視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）疼痛評(píng)分、術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)及不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥及患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)計(jì)量資料行Kolmogorov?Smirnov 正態(tài)分布檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布資料以±s表示，3 組獨(dú)立樣本的組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布資料以中位數(shù)［M（Q）］表示，組間比較用Kruskal?Wallis 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者麻醉效果比較 與C 組相比，N1組和N2組患者VAS 評(píng)分均顯著降低（P<0.05）；3 組患者術(shù)中Ramsay 評(píng)分比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 3 組行男性膀胱鏡檢查的患者麻醉效果比較（分，± s）

表2 3 組行男性膀胱鏡檢查的患者麻醉效果比較（分，± s）

注：與C 組比較aP<0.05；N1 組為靜脈注射0.15 mg/kg 鹽酸納布組，N2 組為靜脈注射0.1 mg/kg 鹽酸納布啡組，C 組為對(duì)照組；VAS 評(píng)分為視覺模擬評(píng)分法，Ramsay 評(píng)分為鎮(zhèn)靜評(píng)分

Ramsay 評(píng)分1.8±0.3 1.8±0.3 1.8±0.4組別N1 組N2 組C 組例數(shù)30 30 30 VAS 評(píng)分2.1±1.2a 2.5±1.5a 4.1±1.6

2.2 3 組患者術(shù)中體動(dòng)及不良反應(yīng)比較 與C 組相比較，N1和N2組惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與N1組相比，N2組不良反應(yīng)率顯著降低（P<0.05）。所有患者無(wú)一例出現(xiàn)呼吸抑制。見表3。

表3 3 組行男性膀胱鏡檢查的患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

2.3 3 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 C 組患者插鏡成功25 例，成功率為83.3%，N1組患者插鏡成功29 例，成功率為96.7%，N2組患者插鏡成功28 例，成功率為93.3%。N1及N2組插鏡成功率顯著高于C 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C 組患者術(shù)后出現(xiàn)血尿6 例，其中4 例術(shù)中發(fā)生明顯肢體扭動(dòng)；感染發(fā)熱1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%。N1組患者術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿2 例，無(wú)1 人發(fā)生肢體扭動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%；N2組患者術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿3 例，其中1 例術(shù)中發(fā)生肢體扭動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%。N1和N2組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于C 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C 組患者非常滿意者17 例，滿意5 例，一般5 例，不滿意3 例；N1組患者非常滿意者20 例，滿意3 例，一般5 例，不滿意2 例；N2組患者非常滿意者22 例，滿意5 例，一般1 例，不滿意2 例。組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 3 組行男性膀胱鏡檢查患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

經(jīng)尿道膀胱鏡檢查是泌尿外科應(yīng)用廣泛的診療手段，其操作簡(jiǎn)單易行，門診即可完成。2%利多卡因乳膏表面麻醉配合石蠟油潤(rùn)滑鏡鞘是目前門診膀胱鏡檢查常用的麻醉方案，鹽酸利多卡因乳膏為含鹽酸利多卡因的滅菌膠漿，穿透能力強(qiáng)，可降低尿道不適感，減少黏膜損傷，但是單純表面麻醉鎮(zhèn)痛效果有限，尤其難以作用到后尿道［4-5］。合并有前列腺肥大及增生的男性受檢者在鏡檢過程中痛感則更為明顯，患者表現(xiàn)為緊張、焦慮甚至抵觸檢查，導(dǎo)致膀胱鏡檢無(wú)法順利完成，且可能引起血尿、尿道損傷等并發(fā)癥。如何減少膀胱鏡操作時(shí)患者的痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥成為泌尿外科醫(yī)生及麻醉科醫(yī)生共同關(guān)注的問題［6］。眾多研究表明，靜脈全身麻醉可以實(shí)現(xiàn)“無(wú)痛膀胱鏡檢”的效果［7-8］，但醫(yī)療費(fèi)用和麻醉風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，惡心、嘔吐、頭暈和尿潴留等麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率增加；另一方面，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診手術(shù)中尚不具備提供全身麻醉的條件。

納布啡作為具有激動(dòng)-拮抗阿片受體的雙效鎮(zhèn)痛藥，既可以發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，還可以拮抗阿片受體激活后引起的呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應(yīng)，幾乎無(wú)心血管不良反應(yīng)。靜脈單次用藥劑量約0.15 mg/kg靜脈注射［9-10］，起效時(shí)間為2～3 min，達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效應(yīng)時(shí)間約10 min，維持時(shí)間為120～300 min［11］。臨床上主要用于各種中重度疼痛的治療，尤其是內(nèi)臟痛的治療［12］。近期國(guó)內(nèi)已有部分臨床研究表明鹽酸納布啡可安全用于無(wú)痛胃腸鏡檢查及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)［13-15］，但目前尚無(wú)鹽酸納布啡用于膀胱鏡檢查鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的相關(guān)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，靜脈注射鹽酸納布啡復(fù)合尿道利多卡因表面麻醉用于成年男性膀胱鏡檢查鎮(zhèn)痛效果顯著，患者耐受性增加，插鏡成功率顯著高于對(duì)照組。與對(duì)照組相比，術(shù)中VAS 疼痛評(píng)分差異顯著，肢體扭動(dòng)較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。納布啡呼吸抑制具有封頂效應(yīng)，血藥濃度到達(dá)峰值后增加藥物劑量不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率［16］。楊飛飛［17］的研究表明與常規(guī)舒芬太尼相比，鹽酸納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，且頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。徐敏等［18］發(fā)現(xiàn)鹽酸納布啡用于宮腔鏡檢查蘇醒時(shí)間短，不良反應(yīng)少，具有較高的安全性。

本研究為尋找出止痛效果最佳且不良反應(yīng)最小的納布啡靜脈注射劑量，分別選擇0.15 mg/kg 與0.1 mg/kg 納布啡靜脈注射，通過觀察插鏡成功率、檢查操作時(shí)間、患者術(shù)中Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、患者術(shù)中及術(shù)后1 h VAS 疼痛評(píng)分、術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)及不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥及患者滿意度選擇出最佳劑量。結(jié)果顯示，2 組使用不同劑量納布啡的患者均未出現(xiàn)呼吸抑制，且惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較低。與N1組相比，N2組患者頭暈發(fā)生率顯著降低，由此表明0.1 mg/kg 鹽酸納布啡復(fù)合利多卡因表面麻醉的麻醉方案用于臨床是安全有效的。