鄧宗奎，李鴻濱，陳建平，林華玲，郭楨力，明楊

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是指排除由酒精及其他對肝臟有明確損害致病因素所引起的，以脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)過度沉積為主要病變特征的臨床病理綜合征［1］。代謝綜合征（MS）是指包含多種心血管疾病危險因素在內(nèi)的一類癥候群，主要包括高血壓、高血糖、腹型肥胖、高三酰甘油（TG）血癥及低高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）血癥，若滿足上述至少3 個條件，即診斷為MS［2］。近十年來，NAFLD 患病率逐年升高，目前該病已取代病毒性肝炎成為全球最常見的慢性肝?。?］，嚴(yán)重威脅人類健康。若不進(jìn)行有效干預(yù)，該病有可能發(fā)展為肝硬化、肝癌及肝功能衰竭［4］。多項研究表明，NAFLD 與MS 密切相關(guān)，高血壓、胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝紊亂等是兩者共同的發(fā)病原因［1,5］。本研究選取2016 年1 月至2018 年12 月在桂林康復(fù)療養(yǎng)中心的軍隊療養(yǎng)體檢人員2 777 名，調(diào)查NAFLD 及MS 的患病情況，探討NAFLD 與MS 及其相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性，并分析影響NAFLD 的危險因素，為臨床防控和治療NAFLD 及MS 提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年1 月至2018 年12 月在桂林康復(fù)療養(yǎng)中心的軍隊療養(yǎng)體檢人員共2 777 名為研究對象，年齡20～90 歲［（50.68 ± 15.71）歲］；其中，男性2 303 名，年齡（50.13 ± 15.82）歲；女性474 名，年齡（51.61±11.38）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：病毒性肝炎和藥物性肝病者；飲酒（折合乙醇）量女性≥10 g/d、男性≥20 g/d 者；腹部彩超提示肝硬化者；有惡性疾病史及心腦血管疾病史者；妊娠女性；臨床資料及體格檢查結(jié)果不齊全者。本研究均經(jīng)入選對象本人同意，簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查項目

1.2.1 一般項目 采用（國產(chǎn)HGM?701）超聲波身高體重測量儀測量；腰圍采用軟尺測量，正常呼氣末，以肋弓下緣和髂嵴連線中點(diǎn)的水平位置為測量點(diǎn)；記錄受檢者姓名、性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、腰圍等資料。

1.2.2 血壓 采用自動臂式血壓計（日本OMRON，型號為：HEM?7051、HEM?7136 及HEM?7112）測量。

1.2.3 生化指標(biāo) 體檢者空腹10 h 以后，于次日清晨抽取靜脈血標(biāo)本約5 ml，用CTK120 自動脫蓋離心機(jī)（湖南湘儀實(shí)驗室儀器開發(fā)有限公司生產(chǎn)）以3 500 r/min 轉(zhuǎn)速離心5 min，離心半徑6.0 cm，分離血清并及時檢測。生化項目用東芝TBA?120FR全自動生化分析儀檢測，由檢驗技師檢測。檢測總膽固醇（TC）、TG、HDL?C、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）、空腹血糖（FBG）水平。所用質(zhì)控品和校準(zhǔn)品均由英國郎道實(shí)驗診斷有限公司提供，試劑盒均由九強(qiáng)生物有限公司提供。

1.2.4 超聲診斷NAFLD 采用西門子AcuSOnS2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師檢查診斷。按照是否患有NAFLD分為NAFLD 組和對照組。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 MS 及其相關(guān)指標(biāo)［2］（1）腹型肥胖：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；（2）高血糖：FBG≥6.1 mmol/L或糖負(fù)荷后2 h 血糖≥7.8 mmol/L，或已確診為糖尿病并治療者；（3）高血壓：血壓≥140/90 mmHg［收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP），1 mmHg=0.133 kPa］和（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者；（4）高TG 血癥：TG≥1.7 mmol/L；（5）低HDL?C 血癥：HDL?C<1.04 mmol/L。符合上述標(biāo)準(zhǔn)3 項或以上者即可診斷為MS。高TC 血癥：TC≥5.7 mmol/L；高LDL?C 血癥：LDL?C≥3.26 mmol/L。

1.3.2 BMI 判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］18.5≤BMI<25.0 為正常，25.0≤BMI<28.0 為超重，BMI≥28.0 為肥胖。

1.3.3 NAFLD 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］（1）肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；（3）肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；（4）彩色多普勒超聲顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；（5）肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。資料正態(tài)性檢驗采用Shapiro?Wilk 檢驗；非正態(tài)分布資料2 組間比較采用非參數(shù)檢驗Wilcoxon 秩和檢驗，以四分位數(shù)［M（P25～P75）］表示；計數(shù)資料采用卡方檢驗；相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析；危險因素采用多項Logistic 回歸模型分析，結(jié)果用OR值和95%置信區(qū)間表示。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 軍隊療養(yǎng)體檢人員NAFLD 分布特征

本研究2 777 名對象中，NAFLD 的檢出率為24.20%（672/2 777），其中男性檢出率（24.97%）明顯高于女性（20.46%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；45～74 歲的中間年齡段NAFLD 檢出率較高，而低年齡段和高年齡段NAFLD 檢出率較低，不同年齡段間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MS 的總檢出率為29.46%（818/2 777），其中NAFLD 組MS 的檢出率（51.49%）明顯高于對照組（22.42%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1、2。

表1 不同年齡段軍隊療養(yǎng)體檢人員非酒精性脂肪肝分布特征［例（%）］

2.2 NAFLD 組與對照組臨床及生化指標(biāo)比較

NAFLD 組的高血壓和MS 患病率、腰圍、BMI、SBP、DBP、FBG、TC、TG、LDL?C 水平均高于對照組，而HDL?C 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 NAFLD 組與對照組各項指標(biāo)比較［M（P25～P75）］

2.3 NAFLD 與MS 及其指標(biāo)相關(guān)性分析

NAFLD 與年齡、MS、腰圍、BMI、SBP、DBP、FBG、TG、LDL?C 均呈正相關(guān)（P<0.05），與HDL?C呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 軍隊療養(yǎng)體檢人員NAFLD 與MS 及其相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 NAFLD 影響因素的多項logistic 回歸分析

以年齡、BMI、高血壓、LDL?C、TC 作為混雜因素與腰圍、SBP、DBP、FPG、TG 及HDL?C 進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示影響NAFLD 的危險因素為年齡、腰圍、BMI、FPG 及TG。見表4、5。

表4 多項Logistic 回歸分析變量賦值

表5 NAFLD 影響因素的多項Logistic 回歸分析

3 討論

NAFLD 是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性為主要臨床病理特征，其疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。大量臨床研究結(jié)果表明，NAFLD 發(fā)病因素和MS 存在密切相關(guān)性，NAFLD與年齡、性別、生活地區(qū)、家族史等有關(guān)，腹型肥胖、超重/肥胖、高TG 血癥、高血糖、高SBP 等為NAFLD 的危險因素［7-11］。

NAFLD 的流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NAFLD 患病率分布為沿海地區(qū)>內(nèi)陸、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)>落后地區(qū)，并呈逐年上升趨勢［7］。石曉東等［8］發(fā)現(xiàn)吉林地區(qū)NAFLD 患病率為15.5%；Shi 等［9］研究發(fā)現(xiàn)2012 年成都NAFLD 患病率為10.3%；Liao等［10］發(fā)現(xiàn)2012 年在廣州地區(qū)NAFLD 患病率為26%；2013 年北京的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)NAFLD 患病率為31.0%［11］；Zhai 等［12］發(fā)現(xiàn)2016 年以上海為中心的周邊地區(qū)NAFLD 的患病率為43.3%；2018 年的一項全球統(tǒng)計報道NAFLD 的患病率為20%～30%［13］，我國患病率為20.09%～24.20%［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD 總檢出率為24.20%，該結(jié)果高于國內(nèi)大多數(shù)報道的平均水平，這提示軍隊療養(yǎng)體檢人群NAFLD 的檢出率較高。本研究發(fā)現(xiàn)男性檢出率（24.97%）明顯高于女性（20.46%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），不同年齡段間NAFLD 的檢出率呈現(xiàn)以45～74 歲的中間年齡段較高，低年齡段和高年齡段檢出率較低的趨勢（P<0.05），該結(jié)果與既往報道一致［4,7］。NAFLD 的檢出率隨年齡增長而升高，這可能與隨著年齡增長，胰島素抵抗和MS 的發(fā)生率增高有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，女性50 歲以后NAFLD 的檢出率較高且接近于男性?？赡芘c女性絕經(jīng)后內(nèi)分泌失調(diào)致雌激素減低，其對肝脂肪變性的保護(hù)作用消失有關(guān)［7］。人群中NAFLD 的檢出率男性明顯高于女性，除了與男、女性的生活習(xí)慣差異有關(guān)外，雌激素能促進(jìn)脂肪動員，加速脂質(zhì)代謝，減少脂肪在肝臟的沉積；同時男性血清TG、血糖水平、超重/肥胖和高血壓患病率等高于女性，來自遺傳學(xué)的因素可能與男性載脂蛋白C（APO?C）基因多態(tài)性作用有關(guān)［15］。

本研究結(jié)果顯示，NAFLD 與MS 及其相關(guān)指標(biāo)腰圍、SBP、DBP、FBG、TG 均呈正相關(guān)，與HDL?C 呈負(fù)相關(guān)，與既往報道一致［4］。同時，本研究發(fā)現(xiàn)MS的總檢出率為29.46%（818/2 777），其中NAFLD 組MS 的檢出率（51.49%）明顯高于對照組（22.42%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示胰島素抵抗、氧化應(yīng)激和糖脂代謝紊亂在NAFLD 發(fā)生中起著重要作用，且NAFLD 患者發(fā)展成為MS 風(fēng)險較普通人群明顯增加［15-16］。本研究多項Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI 及MS 相關(guān)指標(biāo)腰圍、FPG、TG 對NAFLD發(fā)生有顯著影響，表明腹型肥胖、超重/肥胖、高血糖、高TG 血癥是NAFLD 的獨(dú)立危險因素。NAFLD與MS 兩者之間互相影響。既往研究也認(rèn)為，NAFLD 是MS 的一種表現(xiàn)形式，而本身已存在高血壓、糖尿病、肥胖等基礎(chǔ)疾病的情況時，NAFLD 患病率顯著高于無合并基礎(chǔ)疾病人群［7］。

腹型肥胖是一種衡量內(nèi)臟肥胖的指標(biāo)，與胰島素抵抗的MS 和NAFLD 密切相關(guān)，脂肪組織和胰島素抵抗是引起NAFLD 的重要原因。腹部脂肪組織蓄積過多和胰島素抵抗導(dǎo)致肝臟、胰腺、心包等組織器官發(fā)生脂肪移位，其中以肝臟脂肪沉積最為常見和嚴(yán)重。據(jù)國外報道［17］，超重腹型肥胖患者NAFLD 的發(fā)生率是正常體重非腹型肥胖者的5.64 倍，該數(shù)據(jù)表明超重/肥胖和腹型肥胖加在一起會進(jìn)一步增加NAFLD 發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果也表明，BMI 與NAFLD 呈正相關(guān)，超重/肥胖是NAFLD 的危險因素，與上述結(jié)論一致。

本研究發(fā)現(xiàn)NAFLD 與FBG 呈正相關(guān)，多項Logistic 回歸分析也表明高血糖是NAFLD 發(fā)生的危險因素。肝臟是糖脂代謝紊亂狀態(tài)下最重要的受累器官，糖尿病是NAFLD 發(fā)生和嚴(yán)重程度的主要危險因素。據(jù)統(tǒng)計報道［18］，在Ⅱ型糖尿病患者中，NAFLD 的發(fā)生率為21%～78%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群，而長期NAFLD 患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險也較高，NAFLD 患者后期發(fā)生糖尿病的風(fēng)險也高出5.5 倍，在4 年的隨訪中，8% 的NAFLD 患者發(fā)生糖尿病，而對照組僅2%患糖尿病。其原因可能與糖尿病患者胰島素樣生長因子?1 能促進(jìn)肝細(xì)胞分裂有關(guān)。

本研究多項Logistic 回歸分析也表明TG 是NAFLD 發(fā)生的危險因素。既往研究也發(fā)現(xiàn)，在NAFLD 患者中常見血脂代謝異常，尤其是高TG 血癥發(fā)病風(fēng)險更高，高TG 血癥患者NAFLD 發(fā)生風(fēng)險會顯著提升3.4 倍，HDL?C 水平會明顯減低［18］。在MS 患者中，過量的碳水化合物和脂肪攝入與NAFLD 的發(fā)生密切相關(guān)。碳水化合物的攝入是肝臟新生脂肪的主要刺激因素，比高脂肪飲食更有可能導(dǎo)致NAFLD 的發(fā)生。另外，膳食糖的消耗和肝臟脂肪的積累有關(guān)，果糖是脂肪合成的底物，可刺激TG 的合成，在NAFLD 的發(fā)病機(jī)制中起著獨(dú)特的作用。脂質(zhì)代謝障礙時，肝臟合成TG 的速度超過脂蛋白釋放入血的速度，導(dǎo)致TG 明顯升高。同時，脂質(zhì)代謝異常時，磷脂在肝臟中合成減少，使HDL?C 合成降低。本研究也再次證實(shí)了TG、LDL?C 與NAFLD 呈正相關(guān)，HDL?C 與NAFLD 呈負(fù)相關(guān)，這與上述結(jié)論是一致的。

綜上所述，軍隊療養(yǎng)體檢人員NAFLD 的發(fā)病率較高，應(yīng)引起相關(guān)部門的重視。NAFLD 與MS 及其相關(guān)指標(biāo)密切相關(guān)，年齡、BMI 和MS 相關(guān)指標(biāo)腰圍、FPG、TG 是NAFLD 的危險因素，臨床上應(yīng)積極防治超重/肥胖、腹型肥胖、高血糖及高TG 血癥，以避免和減少NAFLD 和MS 的發(fā)生。療養(yǎng)人員中NAFLD 患者不僅要從生活方式層面進(jìn)行調(diào)整干預(yù)，還要針對相關(guān)危險因素進(jìn)行干預(yù)治療，這對提高部隊官兵和離退休老干部健康水平具有重要意義。