翟海亭，李成，夏吉祥

隨著海軍航空兵轉(zhuǎn)型建設(shè)的發(fā)展，裝備性能不斷提高，作戰(zhàn)能力大幅度提升，對海軍航空兵飛行員的身體健康狀況也提出了更高的要求。如何提高航空兵的抗負(fù)荷與抗疲勞能力、加強損傷預(yù)防、提高傷后的康復(fù)效果等問題是提升海軍航空兵戰(zhàn)斗力的關(guān)鍵所在，而一些膝傷、頸傷、腰傷等疾病經(jīng)常影響海軍航空兵飛行訓(xùn)練的效果。髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征（patellofemoral pain syndrome，PFPS）是海軍航空兵常見的膝關(guān)節(jié)傷病之一，其主要癥狀是在進行長距離跑步、跳躍類練習(xí)、對抗性球類等體育運動時，膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)疼痛［1-2］。該疾病的發(fā)生機制目前仍存在爭議，但是引起PFPS 的因素主要有超量運動、股四頭肌內(nèi)外側(cè)發(fā)力不均衡引起髕腱受力大小的改變、臀中肌無力、臀肌外旋功能較弱、髕骨的運動軌跡不規(guī)則等單一因素或者多因素的共同作用［3-5］。過去對PFPS 的患者主要是通過防護裝備、肌效貼扎術(shù)、理療等途徑進行治療［6］，近年來，整合性神經(jīng)肌肉訓(xùn)練（neuromuscular training，NMT）開始應(yīng)用到膝關(guān)節(jié)疾病的康復(fù)訓(xùn)練中［7］。NMT 是一種包含基礎(chǔ)功能性動作模式練習(xí)、力量抗阻、快速伸縮復(fù)合訓(xùn)練、速度反應(yīng)、靈敏協(xié)調(diào)等相結(jié)合的整合性訓(xùn)練方法［8］。NMT 在提高起跳與落地動作模式［9］、提高下肢爆發(fā)力［10］、提升專項運動能力［11］等方面具有較好的效果，但其在PFPS 中的應(yīng)用鮮見報道且具體治療效果還不明確。本研究對患PFPS 的海軍航空兵在常規(guī)運動康復(fù)訓(xùn)練（physical therapy，PT）的基礎(chǔ)上加入NMT，觀察患者疼痛程度、下肢穩(wěn)定性和下肢運動能力的變化?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在某海軍飛行團中對膝關(guān)節(jié)疼痛的海軍航空兵進行篩查，篩查內(nèi)容包括：（1）問診；（2）膝關(guān)節(jié)彎曲（+）；（3）下蹲和跪姿起身（+）；（4）上下樓梯（+）。最后，在某軍隊醫(yī)院進行X 線片檢查確診PFPS 的患者，最終16 名PFPS 患者被納入本研究中，所有受試者均知情同意且在上級部門同意的情況下自愿加入本次治療研究。受試者被隨機分配到試驗組和對照組，每組8 名。試驗組年齡20～24 歲，身高170.2～183.4 cm，體重63.4～74.8 kg；對照組年齡20～24 歲，身高171.4～182.6 cm，體重61.8～73.6 kg，2 組年齡和體重等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

PT 包括膝關(guān)節(jié)肌肉力量訓(xùn)練（主要是股四頭肌和腘繩肌）、大腿后側(cè)肌肉鏈的柔韌性鍛煉、泡沫軸放松。對照組只進行PT，試驗組在PT 基礎(chǔ)上加入NMT，2 組分別進行4 次/周，每次60～90 min，共6 周的訓(xùn)練干預(yù)。見表1。

1.3 指標(biāo)測試

本研究在干預(yù)前、后分別對試驗組和對照組進行不同指標(biāo)的測試。

1.3.1 客觀指標(biāo) （1）數(shù)字疼痛強度量表（numeri?cal rating scale，NRS）：疼痛程度可用NRS 進行評定，疼痛程度分為0～10 級，0 級為沒有疼痛；1～4 級為輕度；5～7 級為中度；8～10 級為重度。Wikstr?m等［12］的研究顯示NRS 具有很高的信度。（2）膝關(guān)節(jié)評估量表（Lysholm knee score，LKS）：LKS 常用于評估膝關(guān)節(jié)的功能障礙，此量表由8 個項目組成，共計100 分，涉及的內(nèi)容與膝關(guān)節(jié)活動有關(guān)，例如行走、爬樓梯、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、蹲起等。研究表明此量表的中文翻譯版可信度較高［13］。（3）單腿下蹲測試：患肢緩慢屈膝下蹲，健康的下肢保持不接觸地面。當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛時（每次測試以第1 次NRS 評分為標(biāo)準(zhǔn)）停止伸膝，迅速測量其關(guān)節(jié)活動幅度（ROM）值，并記錄其NRS 評分。研究表明單腿下蹲測試與PFPS 患者下臺階時疼痛程度相關(guān)，具有較高的內(nèi)部可靠性［14］。

1.3.2 下肢動態(tài)平衡能力測試 采用Y 平衡（Y?balance）測試要求受試者的患側(cè)下肢站立在Y 平衡性測試儀的中心，健側(cè)向3 個方向上進行3 次觸夠，取最好成績。研究表明采用Y 平衡測試下肢平衡能力具有較高的信度［15］。

1.3.3 下肢跳躍能力測試 使用反向跳躍測試（counter movement jump,CMJ）對下肢跳躍能力進行評估。反向跳躍測試使用Gym?Aware 爆發(fā)力訓(xùn)練和線性傳感儀器進行。首先，受試者腰部放置線性傳感裝置；然后，受試者雙腳分開與肩同寬，雙手預(yù)擺下蹲，雙腿向最遠(yuǎn)距離跳躍，進行2 次測試，取最遠(yuǎn)距離值。Gym?Aware 爆發(fā)力訓(xùn)練和線性傳感儀器測試下肢跳躍遠(yuǎn)度具有較高的可靠性［16］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 客觀指標(biāo)測試結(jié)果

2.1.1 NRS 評定疼痛程度測試結(jié)果 2 組干預(yù)前在疼痛程度上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后2 組疼痛程度都有緩解，與同組干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后試驗組NRS 評分較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.1.2 膝關(guān)節(jié)功能LKS 評分測試結(jié)果 干預(yù)前2 組LKS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組干預(yù)前、后LKS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組干預(yù)后LKS 得分較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后試驗組LKS得分比對照組得分高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.1.3 單腿下蹲疼痛角度測試結(jié)果 干預(yù)前2 組患者單腿下蹲時出現(xiàn)疼痛的角度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組干預(yù)前、后該指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組干預(yù)后單腿下蹲出現(xiàn)疼痛時的角度值降低，疼痛角度明顯改善，與同組干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 下肢跳躍能力測試結(jié)果

試驗組干預(yù)后下肢跳躍成績提高，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后試驗組的CMJ 比對照組遠(yuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 下肢動態(tài)平衡能力測試結(jié)果

干預(yù)前2 組患者在Y 平衡3 項測試（前、右后、左后）中健肢觸夠距離比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后2 組3 項測試的觸夠距離較干預(yù)前均顯著提高（P<0.05）。干預(yù)后試驗組向右后觸夠距離與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而其他2 項差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后試驗組與對照組PFPS 患者客觀指標(biāo)和下肢運動功能測試結(jié)果比較（± s，每組n=8）

表2 干預(yù)前后試驗組與對照組PFPS 患者客觀指標(biāo)和下肢運動功能測試結(jié)果比較（± s，每組n=8）

注：與同組干預(yù)前比較aP<0.05，與對照組比較bP<0.05。PFPS：髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征

項目數(shù)字疼痛強度量表評分（分）膝關(guān)節(jié)評估量表評分（分）單腿下蹲角度（°）反向跳躍測試（m）Y 平衡測試（cm）前左后右后試驗組對照組干預(yù)前5.30±1.12 72.40±6.64 96.54±4.16 2.36±0.15干預(yù)后2.42±0.68ab 88.24±3.76ab 64.14±5.81ab 2.66±0.07ab干預(yù)前5.26±1.46 70.56±4.18 95.76±3.52 2.35±0.13干預(yù)后4.30±1.20a 72.28±3.24 93.36±4.42 2.38±0.16 65.26±4.46a 99.26±4.28a 100.61±4.72a 62.60±8.22 95.40±9.65 97.34±6.28 66.80±4.58a 100.23±5.47a 102.12±3.71ab 62.76±7.82 96.18±6.83 96.52±3.16

3 討論

3.1 NMT 對PFPS 膝關(guān)節(jié)疼痛程度和活動功能的影響

膝關(guān)節(jié)的疼痛會在許多方面影響人體活動，運動療法是減少疼痛的方法之一，當(dāng)疼痛減輕時，膝關(guān)節(jié)的功能可以得到改善。Balci 等［19］研究表明，通過閉合運動鏈的治療運動可以有效緩解疼痛，PFPS患者的疼痛與股四頭肌被抑制相關(guān)。通過有針對性的肌肉力量練習(xí)可以增強大腿的力量，糾正脛骨錯誤的外旋動作和髕骨的滑動軌跡，使關(guān)節(jié)間的壓力變小，進而降低疼痛程度。此外，肌肉緊張是PF?PS 患者的另一個癥狀。髂脛束柔韌性的改善可降低髂脛束在髕骨外側(cè)緣的壓力，從而改善其功能［20］。本研究經(jīng)過6 周的干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，PT 也可以改善膝關(guān)節(jié)疼痛程度。對照組的訓(xùn)練內(nèi)容是針對大腿肌肉力量的練習(xí)以及緊張肌肉的放松，這種方法加強了肌肉對膝關(guān)節(jié)的控制，同時減少了關(guān)節(jié)的壓力，可以有效地緩解疼痛，而試驗組患者膝關(guān)節(jié)疼痛緩解程度較對照組更為明顯。Chang 等［21］對PF?PS 患者進行懸吊訓(xùn)練，將紅繩固定在受試者的踝關(guān)節(jié)處，要求患者背橋姿勢屈膝60°，通過時間控制股四頭肌的等長收縮，激活股四頭肌和腘繩肌。通過側(cè)臥姿勢進行臀中肌和股四頭肌外側(cè)頭的練習(xí)。這種懸吊方法對改善PFPS 患者的膝痛是有效的。Foroughi 等［22］對女性PFPS 患者采用NMT 作為治療方法與傳統(tǒng)的阻力訓(xùn)練相比，發(fā)現(xiàn)這種方法可以更好地緩解疼痛，且膝關(guān)節(jié)活動功能的膝前痛功能量表（AKPS）指數(shù)明顯提高（P<0.05）。Hu 等［7］將PF?PS 患者隨機分成神經(jīng)肌肉訓(xùn)練組、肌效貼組以及健康宣教組3 組，進行12 周的干預(yù)，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練組完成每周3 次，每次5 組力量及平衡訓(xùn)練；肌效貼組采用“Y”和“I”形貼治療，每周2 次；健康宣教組通過微信等途徑宣傳防護知識。該研究發(fā)現(xiàn)前2 組PFPS 患者的膝關(guān)節(jié)疼痛都不同程度地緩解，AKPS 得分提高，神經(jīng)肌肉組更為明顯，而健康宣教組疼痛沒有緩解。此外，研究顯示缺少正常的下肢動作控制模式會導(dǎo)致下肢穩(wěn)定性出現(xiàn)問題，直接產(chǎn)生疼痛［7］。造成PFPS 疼痛的原因以及解決疼痛的方案有很多，本研究中試驗組和對照組都解決了疼痛問題，但與其他研究不一致的地方是，NMT 使患者的LKS 得分增加，出現(xiàn)疼痛的單腿下蹲疼痛角度變低，而對照組膝關(guān)節(jié)LKS 和單腿下蹲疼痛角度并沒有變化。這說明PT 在改善膝關(guān)節(jié)功能方面的效果是有限的，對膝關(guān)節(jié)LKS 得分較低者有效，而相對較高得分者則未必有效果，在單腿下蹲疼痛角度測試中也可以驗證這一結(jié)論。本研究中的PT 主要側(cè)重肌肉力量和肌肉柔韌的訓(xùn)練，而NMT 是集力量、平衡、本體感覺、速度、靈敏等為一體的訓(xùn)練方法。NMT 可以提高膝關(guān)節(jié)附屬周圍肌群的力量，一方面，通過增強核心肌肉力量，提高患者下肢在不同維度的穩(wěn)定性；另一方面，還可以通過對髖關(guān)節(jié)的內(nèi)、外旋肌力的平衡和軀干對下肢的控制，改善膝關(guān)節(jié)的運動功能。NMT 干預(yù)后，患者的膝關(guān)節(jié)NRS 得分降低，LKS 得分提高，下蹲角度變低，說明試驗組膝關(guān)節(jié)功能改善與疼痛程度的緩解，而PT對改善膝關(guān)節(jié)功能是有限的。NMT 提高了身體協(xié)調(diào)性、本體感覺、軀干控制等，這可能是本研究中試驗組膝關(guān)節(jié)功能提高的重要原因。

3.2 NMT 對PFPS 下肢平衡穩(wěn)定功能的影響

本研究使用Y 平衡測試評定2 組受試者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的平衡能力，結(jié)果表明，經(jīng)過6 周干預(yù)后，試驗組和對照組在向前觸夠距離、向左后觸夠距離、向右后觸夠距離均較干預(yù)前提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，試驗組在向右后方向觸夠距離改善更為明顯，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而其他2 項對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Y 平衡通常被用作測試下肢平衡和姿勢控制的工具，Y 平衡中動態(tài)的觸夠測試可以反映出動態(tài)運動中下肢的平衡能力。國外學(xué)者［23］將Y平衡測試運用于測量籃球運動中女性PFPS 患者的平衡功能，將受試者分為2 組，實驗組實施8 周的懸吊訓(xùn)練，對照組則是技術(shù)訓(xùn)練，該實驗結(jié)果顯示進行懸吊訓(xùn)練的Y 平衡測試成績提高，下肢平衡能力提高，而對照組則沒有顯著性變化。Hu 等［7］在對PFPS 患者進行神經(jīng)肌肉訓(xùn)練、肌效貼、健康宣教的3 組實驗時發(fā)現(xiàn)，前2 組Y 平衡測試得分顯著提高，可以更好地改善對下肢平衡的控制。與本研究類似的一項研究［18］將PFPS 隨機單盲分成核心神經(jīng)肌肉訓(xùn)練的實驗組和普通訓(xùn)練的對照組2 組，使用Y平衡測試作為平衡評價指標(biāo)，結(jié)果表明實驗組Y 平衡3 項指標(biāo)的測試成績提高，核心神經(jīng)肌肉可以更好地改善下肢平衡能力。平衡能力可以反映出患者關(guān)節(jié)活動的功能狀態(tài)，一項研究表明疼痛和姿勢平衡之間有直接關(guān)系［24］，減少疼痛可以有效改善平衡能力。鑒于疼痛和姿勢平衡之間的關(guān)系，本研究中試驗組和對照組平衡功能的提高可能是訓(xùn)練減輕了疼痛程度的另一種反映。試驗組干預(yù)后下肢平衡能力較對照組提高更為明顯，NMT 中涉及核心肌肉控制的練習(xí)，而核心肌肉的控制可以幫助身體保持較好的平衡。Y 平衡測試是一項動態(tài)的測試，需要肢體的穩(wěn)定作為“地基”，而核心肌肉的激活在該測試中的作用非常重要。本研究發(fā)現(xiàn)試驗組與對照組的差異僅在于Y 測試的右后側(cè)，這可能與試驗組NMT 中的核心練習(xí)更多地強化了臂中肌有關(guān)。

3.3 NMT 對PFPS 下肢跳躍能力的影響

NMT 是集快速伸縮復(fù)合訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、核心力量訓(xùn)練以及反應(yīng)靈敏訓(xùn)練于一體的一種方法。這一訓(xùn)練手段與單一的訓(xùn)練手段相比，更有利于提高人體的運動能力［11,25］。NMT 突出下肢爆發(fā)力、反應(yīng)靈敏、本體感覺控制能力的綜合性發(fā)展。現(xiàn)代運動康復(fù)越來越重視快速伸縮復(fù)合訓(xùn)練、本體感覺的提高、神經(jīng)肌肉的動員、落地模式的控制等［26-27］。在本研究中，快速伸縮復(fù)合訓(xùn)練是其中重要的練習(xí)之一，且是在患者自身能夠安全完成的情況下進行的，主要用于提高患者下肢的爆發(fā)力。腿部抗阻訓(xùn)練是用來提高腘繩肌和臀中肌等薄弱肌群的力量，為發(fā)展腿部跳躍能力和反應(yīng)提供爆發(fā)力基礎(chǔ)。在本研究中，6 周干預(yù)后對照組的CMJ 遠(yuǎn)度沒有明顯變化（P>0.05），而試驗組CMJ 成績提高了4 cm（P<0.05）。已有研究也表明，NNT 可以有效地提高運動表現(xiàn)，包括下肢爆發(fā)力、靈敏性以及速度等能力［28］。

PT 治療PFPS 的作用是有限的，而NMT 可以更好地緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，提高下肢平衡穩(wěn)定性和跳躍能力。在PFPS 的康復(fù)訓(xùn)練中建議加入反應(yīng)靈敏、抗阻、快速伸縮復(fù)合、平衡、速度等練習(xí)，這些練習(xí)有利于膝關(guān)節(jié)的康復(fù)。但是，還未有針對整合性的神經(jīng)訓(xùn)練的康復(fù)計劃設(shè)計和負(fù)荷的劑量效應(yīng)研究，建議今后可從負(fù)荷的劑量效應(yīng)進行實證性研究。