李翰杰 陳恒 馬玉

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院兒六科，河南 南陽 473000）

腦癱是由腦發(fā)育缺陷、腦損傷等引起的一種綜合征，其發(fā)病率約為0.2%，常發(fā)生于嬰幼兒期、學(xué)齡期，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動障礙、姿勢異常、語言障礙等，已影響患兒日常生活，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前尚無特效治療方法，采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，可改善患兒運(yùn)動功能、語言能力，但見效慢、治療效果差[1]。已有研究顯示家長能接受家庭康復(fù)訓(xùn)練，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此支持度較低，康復(fù)訓(xùn)練模式有待改善[2]。

近年來，知識轉(zhuǎn)化模式的家庭康復(fù)訓(xùn)練成為實(shí)施性較強(qiáng)的訓(xùn)練方案，整合知識、傳播知識、應(yīng)用知識有利于制定有效訓(xùn)練方案，有助于提高干預(yù)效果[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，RTMS）可通過磁場作用刺激大腦產(chǎn)生感應(yīng)電流，并可抑制/興奮大腦皮質(zhì)功能，并恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能、抑制神經(jīng)元凋亡，已有報(bào)道指出，RTMS 可減輕腦癱患兒痙攣情況，改善患兒運(yùn)動功能[4]。本研究主要探討RTMS 聯(lián)合家庭康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒粗大運(yùn)動功能及踝關(guān)節(jié)活動度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年6 月本院收治的77 例腦癱患兒為研究對象，隨機(jī)分為對照組（n=38）和觀察組（n=39）。

其中對照組男20 例，女18 例；年齡6～12歲，平均8.12±0.26 歲；體質(zhì)量16～36 kg，平均26.78±2.12 kg。觀察組男22 例，女17 例；年齡6～13 歲，平均8.21±0.36 歲；體質(zhì)量15～37 kg，平均27.10±3.03 kg。

兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬知情且簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦性癱瘓康復(fù)治療指南》中關(guān)于腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；臟器功能、聽覺、視覺功能良好；均為痙攣型偏癱；可獨(dú)立/輔助行走者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并癲癇、出血性疾病者；腦電圖異常者；合并神經(jīng)系統(tǒng)病變者；顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)感染者；合并其他類型腦癱者；病情反復(fù)無常者；繼發(fā)性偏癱者；外傷、遺傳等誘發(fā)運(yùn)動功能障礙者；合并先天性疾病者。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)用RTMS。常規(guī)訓(xùn)練包括關(guān)節(jié)活動、步態(tài)、平衡訓(xùn)練、粗大運(yùn)動功能訓(xùn)練，2 次?d-1，30 min?次-1，連續(xù)治療1m；RTMS治療時(shí)，取仰臥位，RAPID2 型經(jīng)顱磁刺激治療儀（英國Magstim 公司）定位于運(yùn)動皮層區(qū)（兩側(cè)）上點(diǎn)，參數(shù)設(shè)置：直徑70 mm、磁場強(qiáng)度0.8 T、頻率5 Hz、運(yùn)動閾值100%、時(shí)間2 s，作用13 s后再設(shè)置脈沖串（80 次重復(fù)），時(shí)間共20 min，1次?d-1，連續(xù)治療1 m。

觀察組接受知識轉(zhuǎn)化模式的家庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)用RTMS。RTMS 治療方式同對照組；家庭康復(fù)訓(xùn)練包括知識生產(chǎn)（查閱、整合、產(chǎn)出）、應(yīng)用階段（確定問題、引入情景、評估障礙因素、干預(yù)、監(jiān)測/評價(jià)知識應(yīng)用結(jié)果、維持知識）[6]，首先組建家庭康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)團(tuán)隊(duì)（有豐富經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)科護(hù)士2 名、醫(yī)生1 名、治療師1 名）；其次，根據(jù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、針對患兒臨床癥狀等展開討論，制定適合轉(zhuǎn)化方案，并考慮不同患兒特點(diǎn)、照顧者接受能力等家庭因素；最后從家庭成員中明確1 名主要照顧者，深入了解其是否充分認(rèn)知患兒存在問題、康復(fù)目標(biāo)，采用1 對1 方式培訓(xùn)主要照顧者，并評估其培訓(xùn)效果，治療師、護(hù)士結(jié)合家庭環(huán)境制定個(gè)性化訓(xùn)練方案（滑梯游戲、手指分離運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動能力等），在實(shí)施特定情境后，由治療師、護(hù)士、主要照顧者討論患兒訓(xùn)練效果，分析實(shí)踐中遇到的障礙或困難，根據(jù)不同家庭特點(diǎn)制定最終實(shí)施方案，訓(xùn)練期間，家長及時(shí)向干預(yù)團(tuán)隊(duì)反饋訓(xùn)練情況，及時(shí)給予指導(dǎo)意見并調(diào)整干預(yù)方案，每周干預(yù)5 d，Qd，30 min?次-1，連續(xù)治療1 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床效果[7]

肢體痙攣等臨床癥狀明顯改善，可自主行走（穩(wěn)定狀態(tài)），判定為顯效；肢體痙攣等臨床癥狀部分改善，攙扶狀態(tài)下行走，判定為有效；臨床癥狀、行走能力無任何改善，判定為無效?？傆行?（顯效聯(lián)用有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 粗大運(yùn)動功能

采用88 項(xiàng)粗大運(yùn)動功能量表（Gross motor function measure-88，GMFM-88）評估粗大運(yùn)動功能[8]：共88 項(xiàng)，各項(xiàng)共4 評分，5 個(gè)功能區(qū)：躺/翻身功能區(qū)（A）、坐功能區(qū)（B）、爬/跪功能區(qū)（C）、站功能區(qū)（D）、走/跳/跑功能區(qū)（E），其中A 區(qū)包括17 項(xiàng)，共51 分；B 區(qū)包括20 項(xiàng)，共60 分；C 區(qū)包括14 項(xiàng)，共42 分；D 區(qū)包括13項(xiàng)，共39 分；E 區(qū)包括24 項(xiàng)，共72 分。得分越高表示運(yùn)動功能良好。

1.3.3 精細(xì)運(yùn)動功能

采用精細(xì)運(yùn)動功能測試量表（Fine motor function measure，F(xiàn)MFM）評估精細(xì)運(yùn)動功能[9]：包括5 個(gè)方面：視覺追蹤、上肢關(guān)節(jié)活動、抓握能力、操作能力、手眼協(xié)調(diào)能力，采用4 級評分法。分值越高表示精細(xì)運(yùn)動功能越好。

1.3.4 踝關(guān)節(jié)活動度

膝關(guān)節(jié)呈90°，量角器軸心放置在第五跖骨、小腿縱軸延長線交點(diǎn)，固定臂位于腓骨小腿、外踝連線處，第五跖骨長軸作為移動臂。改良Ashworth 分級（Modified Ashworth classification，MAS）評估患兒側(cè)肢體肌張力變化：分為0～4 級，量化評分為0～5 分。

1.3.5 發(fā)育商

采用Gesell 量表評估發(fā)育商（Development quotient，DQ）[10]：包括社會適應(yīng)、大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、個(gè)人-社會行為、語言行為，數(shù)值越高表明發(fā)育商越好。

1.3.6 語言發(fā)育能力

采用兒童語言發(fā)育遲緩檢查法（Signsignificant relation，S-S）評估患兒語言發(fā)育能力：符號形式、指示內(nèi)容、口語理解/表達(dá)、基礎(chǔ)性過程、交流態(tài)度，按照發(fā)育年齡折算語言理解商、表達(dá)商。

1.3.7 運(yùn)動皮質(zhì)興奮性

采用運(yùn)動誘發(fā)電位（Motor evoked potential，MEP）潛伏期用于評估運(yùn)動皮質(zhì)興奮性，磁刺激初級皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)，用拇指短展肌記錄MEP，出現(xiàn)3～5 次波形，分化潛伏期值，計(jì)算其平均值（MEP潛伏期），數(shù)值減低表示運(yùn)動皮質(zhì)興奮性越強(qiáng)。

1.3.8 動脈血流參數(shù)

KJ-2V1M 經(jīng)顱多普勒超聲（南京澳思泰生物科技有限公司）、KJ-2V4M 四通道經(jīng)顱多普勒血流分析儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）檢測動脈血流速度（Arterial blood flow velocity，VP）、血流阻力指數(shù)（Resistance index，RI），參數(shù)設(shè)置：頻率2 MHz、深度10～15 mm、容積50～70 mm，聲速、血流夾角≤60°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)使用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

對照組顯效6 例、有效19 例、無效13 例；觀察組顯效15 例、有效20 例、無效4 例。觀察組總有效率89.74%（35/39）高于對照組65.79%（25/38）（χ2=6.420，P=0.011）。

2.2 兩組粗大運(yùn)動功能比較

治療前兩組GMFM-88 評分無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組A、B、C、D、E 區(qū)評分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組GMFM-88 評分比較（±SD）

表1 兩組GMFM-88 評分比較（±SD）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

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2.3 兩組精細(xì)運(yùn)動功能比較

治療前，兩組FMFM 各項(xiàng)評分無明顯差異（P＞0.05）。

治療后，兩組FMFM 各項(xiàng)評分均較治療前升高（P＜0.05），且治療后觀察組視覺追蹤、上肢關(guān)節(jié)活動、抓握能力、操作能力、手眼協(xié)調(diào)能力各項(xiàng)評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組FMFM 評分比較（±SD）

表2 兩組FMFM 評分比較（±SD）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

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2.4 兩組踝關(guān)節(jié)活動度、MAS 評分、MEP 潛伏期、腦血流灌注比較

治療前兩組踝關(guān)節(jié)活動度、MAS 評分、MEP潛伏期、腦血流灌注均無明顯差異（P＞0.05）。

治療后，兩組踝關(guān)節(jié)活動度、VP 升高，MAS評分（肘屈肌、腕屈?。?、RI 降低，MEP 潛伏期縮短（P＜0.05），且觀察組踝關(guān)節(jié)活動度、VP 高于對照組，MAS 評分、RI 低于對照組，MEP 潛伏期短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)活動度、MAS 評分比較（±SD）

表3 兩組踝關(guān)節(jié)活動度、MAS 評分比較（±SD）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

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2.5 兩組智商、語言發(fā)育情況比較

治療前，兩組Gesell 量表各項(xiàng)DQ 值、S-S 評分均無明顯差異（P＞0.05）。

治療后，兩組社會適應(yīng)、大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、個(gè)人-社會行為、語言行為、語言理解商、表達(dá)商各項(xiàng)評分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組社會適應(yīng)、大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、個(gè)人-社會行為、語言行為、語言理解商、表達(dá)商各項(xiàng)評分均高于對照組（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組Gesell 量表各項(xiàng)DQ 值、S-S 評分比較（±SD）

表4 兩組Gesell 量表各項(xiàng)DQ 值、S-S 評分比較（±SD）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

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3 討論

大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常是誘發(fā)腦癱的重要原因之一，腦半球間皮質(zhì)興奮性改變可刺激未損傷側(cè)半球興奮性，促使其抑制受損側(cè)腦皮質(zhì)興奮性，造成肢體運(yùn)動功能障礙，因而平衡肌體兩側(cè)腦半球之間運(yùn)動皮質(zhì)興奮度可減輕肢體運(yùn)動功能障礙，康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患兒智力發(fā)育、恢復(fù)其運(yùn)動功能、語言能力，但是大部分家長難以長期堅(jiān)持[11]。

知識轉(zhuǎn)化模式的家庭康復(fù)訓(xùn)練可調(diào)動家庭成員積極性，有助于長期系統(tǒng)治療，針對不同患兒制定人性化訓(xùn)練方案，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在知識產(chǎn)生階段設(shè)計(jì)合理化的康復(fù)訓(xùn)練方案，從不同方面給予患兒刺激，輸入感覺信息有助于協(xié)調(diào)感知覺，強(qiáng)化運(yùn)動協(xié)調(diào)能力、視覺辨別能力，完成精細(xì)動作可提高其覺醒度、增強(qiáng)康復(fù)依從性，進(jìn)而提高康復(fù)治療效果[12]。RTMS 可增強(qiáng)運(yùn)動皮層活性，抑制脊髓興奮性，研究發(fā)現(xiàn)腦癱患兒腦部α、γ 神經(jīng)元活性異常，RTMS 可改變α、γ 神經(jīng)元活性而改善其痙攣狀態(tài)，并可恢復(fù)其腦功能、運(yùn)動功能，具有安全性、有效性等特點(diǎn)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，提示知識轉(zhuǎn)化模式的家庭康復(fù)訓(xùn)練、RTMS 聯(lián)合作用可有效提高腦癱患兒治療效果。精細(xì)運(yùn)動是腦癱患兒完成畫畫、取物等動作的基礎(chǔ)，可為抽象思維等發(fā)育提供基礎(chǔ)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組GMFM-88、FMFM各項(xiàng)評分、踝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組，MAS 評分低于對照組，提示RTMS 聯(lián)合家庭康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒粗大、精細(xì)運(yùn)動功能、踝關(guān)節(jié)活動度、肌張力的改善程度均優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。分析原因可能為RTMS 能提高大腦運(yùn)動皮層可塑性，改善肢體運(yùn)動功能，并可平衡谷氨酸、神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸水平而平衡腦內(nèi)興奮、抑制狀態(tài)，改善大腦功能；此外，相比于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，家庭康復(fù)訓(xùn)練更能提高訓(xùn)練效果，提高患兒運(yùn)動功能，增強(qiáng)其視覺追蹤能力，改善其痙攣程度、踝關(guān)節(jié)活動度。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組社會適應(yīng)、大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、個(gè)人-社會行為、語言行為、語言理解商、表達(dá)商各項(xiàng)評分均高于對照組，即Gesell 量表各項(xiàng)DQ 值、S-S 評分均高于對照組，提示家庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)用RTMS 改善智力發(fā)育、語言能力等方面效果顯著，并可促進(jìn)智力發(fā)育。分析原因可能為RTMS 可透過顱骨刺激大腦神經(jīng)，激活神經(jīng)細(xì)胞，減少神經(jīng)細(xì)胞死亡，并促進(jìn)神經(jīng)再生，改善大腦血液循環(huán)，加強(qiáng)不同腦區(qū)間信息傳遞，還可改善大腦語言輸入、輸出功能；在此基礎(chǔ)上，配合家庭康復(fù)訓(xùn)練，有利于恢復(fù)腦癱患兒語言能力、運(yùn)動功能，同時(shí)家庭康復(fù)訓(xùn)練更強(qiáng)調(diào)知識生產(chǎn)者、應(yīng)用者之間的關(guān)聯(lián)性，二者之間加強(qiáng)信息溝通可共同監(jiān)控干預(yù)進(jìn)展，家庭康復(fù)訓(xùn)練不僅在家庭中實(shí)施簡單訓(xùn)練方法，且更注重訓(xùn)練環(huán)境、實(shí)施者等多種因素，根據(jù)干預(yù)環(huán)境、干預(yù)對象、實(shí)施者制定個(gè)性化方案，具有可操作性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過視頻等給予實(shí)施者技術(shù)上支持，維持可持續(xù)狀態(tài)，有效規(guī)避常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的弊端。MEP 潛伏期用于評估運(yùn)動皮質(zhì)興奮性，運(yùn)動皮質(zhì)興奮性與腦癱患兒大腦運(yùn)動皮層有關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組MEP 潛伏期短于對照組，VP 高于對照組，RI 低于對照組，提示RTMS 聯(lián)合家庭康復(fù)訓(xùn)練可改善腦癱患兒皮質(zhì)興奮性，增加腦組織血流灌注，進(jìn)而改善其運(yùn)動功能。

綜上所述，RTMS 聯(lián)合家庭康復(fù)訓(xùn)練治療腦癱患兒效果顯著，可改善其粗大、精細(xì)運(yùn)動功能、踝關(guān)節(jié)活動度，提高其智力水平，增強(qiáng)運(yùn)動皮質(zhì)興奮性，并改善其腦血流量，有效增強(qiáng)患兒語言發(fā)育能力，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較少，需擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證本研究結(jié)果。