朱綺霞，梁 鵬，李紅霞

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，陜西 西安 710061）

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，要求醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理[1]。手術(shù)室的運行效率與質(zhì)量直接影響手術(shù)科室甚至整個醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)情況、平均住院日、患者滿意度等，手術(shù)室資源利用效率的提高對醫(yī)院整體運營效率的提升具有重要意義[2]。首臺手術(shù)開臺情況直接影響到手術(shù)室醫(yī)療資源的利用程度，是體現(xiàn)手術(shù)室運行效率的重要指標(biāo)。但在日常運轉(zhuǎn)中，術(shù)前過程復(fù)雜，影響手術(shù)開臺的因素眾多，常導(dǎo)致首臺手術(shù)開臺延誤[3]。為提升醫(yī)院精細(xì)化、規(guī)范化管理水平，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，某三甲醫(yī)院將精細(xì)化管理方法應(yīng)用于手術(shù)室管理，通過原因分析、流程優(yōu)化、信息化監(jiān)測、績效考核等精細(xì)化管理措施，顯著改善醫(yī)院首臺手術(shù)開臺情況，促進(jìn)了手術(shù)室運行效率的提升，同時保障了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從某三甲醫(yī)院手術(shù)麻醉系統(tǒng)中選取2019 年10 月-2020 年1 月的首臺手術(shù)相關(guān)資料，以2019 年10 月-11 月未實施精細(xì)化管理的777 例手術(shù)設(shè)為實施前，以2019 年12 月-2020 年1 月實施精細(xì)化管理期間的825 例手術(shù)設(shè)為實施后。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期手術(shù)；②記錄完整；③無邏輯錯誤。排除標(biāo)準(zhǔn)：開臺時間超過當(dāng)日中午12 點。

1.2 方法

1.2.1 精細(xì)化手術(shù)管理措施 ①組建專項工作小組：成立由主管副院長牽頭的專項工作小組，成員包括醫(yī)務(wù)部、麻醉手術(shù)部、臨床科室、總務(wù)部等，定期召開工作會議，討論手術(shù)室效率管理問題，明確管理目標(biāo)：經(jīng)精細(xì)化管理后首臺手術(shù)開臺率達(dá)到80%；②根因分析明確要因：專職人員對首臺手術(shù)開臺情況進(jìn)行現(xiàn)場督查及訪談，針對未按時開臺手術(shù)以科室為單位收集《首臺手術(shù)未準(zhǔn)時開臺情況說明》，并利用根因分析法對延遲情況進(jìn)行分析，找出根本原因；③加強(qiáng)時間節(jié)點管理：梳理手術(shù)流程重要環(huán)節(jié)，確定關(guān)鍵時間節(jié)點，包括患者進(jìn)入手術(shù)間的時間、麻醉開始時間、麻醉完成時間和開臺時間。明確病區(qū)責(zé)任護(hù)士手術(shù)當(dāng)日早7∶00 前完成術(shù)前準(zhǔn)備工作，手術(shù)室輔助人員早7∶15 前往手術(shù)科室接患者，于8∶15 前將患者接至術(shù)前等候區(qū)，巡回護(hù)士早8∶30 將患者接入手術(shù)間，外科醫(yī)生早8∶30 前到達(dá)手術(shù)室，麻醉醫(yī)師于8∶45 前完成患者麻醉工作，早9∶00 準(zhǔn)時開始切皮；④基于信息平臺實時監(jiān)測：“手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)”對手術(shù)過程各項操作時間進(jìn)行實時采集與監(jiān)控，由專人直接從該系統(tǒng)獲取手術(shù)開臺數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析、反饋；⑤強(qiáng)化考評嚴(yán)格管控：制定醫(yī)院《圍手術(shù)期首臺手術(shù)開臺時間管理方案》，明確相關(guān)獎懲制度，根據(jù)手術(shù)團(tuán)隊延遲開臺月度累計次數(shù)進(jìn)行相應(yīng)處理：第1 次延遲向科室負(fù)責(zé)人及個人反饋；第2 次向主管院長進(jìn)行通報；累計3 次及以上：因手術(shù)醫(yī)師所致，停次月該醫(yī)師主臺手術(shù)，并納入科室缺陷管理；如因麻醉醫(yī)師和護(hù)士所致，每月根據(jù)延遲累計次數(shù)，與科室內(nèi)部績效考核掛鉤。首臺手術(shù)均能準(zhǔn)時開臺者，次月優(yōu)先安排。

1.2.2 首臺手術(shù)未按時開臺的根本原因分析及改進(jìn)措施 針對2019 年10 月-11 月未按時開臺手術(shù)進(jìn)行原因分析，使用魚骨分析法從不同角度逐一列出近端原因，見圖1。針對根本原因制定以下改進(jìn)措施：①手術(shù)相關(guān)科室安排固定時間傳達(dá)例會或處理科室內(nèi)部事務(wù)等，縮短早交班時間；②早查房優(yōu)先查由首臺手術(shù)主刀醫(yī)生所負(fù)責(zé)的患者，各手術(shù)組至少安排1 位主治醫(yī)生在早8∶30 前準(zhǔn)時到達(dá)手術(shù)室，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作，保證準(zhǔn)時開臺；③麻醉術(shù)前訪視后，對于復(fù)雜患者，麻醉手術(shù)部事先安排高年資醫(yī)師把關(guān)，保障麻醉安全和順利進(jìn)行；④針對麻醉醫(yī)師同時管理多臺手術(shù)的現(xiàn)象，需做好人才儲備，同時提高三線麻醉醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)間的人數(shù)；⑤對術(shù)前準(zhǔn)備較復(fù)雜的手術(shù)，安排病區(qū)責(zé)任護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士提前15 min 上班，提前做好術(shù)前準(zhǔn)備；⑥提高患者術(shù)前評估、訪視、告知的質(zhì)量，充分了解患者病情，減少因患者病情變化及主觀因素導(dǎo)致的手術(shù)停臺現(xiàn)象。

圖1 首臺手術(shù)未按時開臺的根本原因分析

1.3 觀察指標(biāo) 比較精細(xì)化手術(shù)管理前后不同時間/科室首臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺率、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制情況、重點醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（手術(shù)間利用倍數(shù)、手術(shù)安全核查合格率、手術(shù)風(fēng)險評估合格率、術(shù)前醫(yī)療文書合格率、非計劃手術(shù)再返率、醫(yī)療不良事件發(fā)生率）變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel 2013 建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，運用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

實施后未按時進(jìn)入手術(shù)間、未按時完成麻醉、僅未按時開臺情況低于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實施后手術(shù)間平均利用倍數(shù)由1.53 上升至2.41，手術(shù)質(zhì)量安全管理專項（手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前醫(yī)療文書）合格率高于實施前，負(fù)性質(zhì)量指標(biāo)（非計劃手術(shù)再返率、醫(yī)療不良事件發(fā)生率）均低于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1 全院首臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺情況 實施后首臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺率高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實施后首臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺率為68.54%～86.21%，且第5 周首臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺率高于第1周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 精細(xì)化管理前后首臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺率比較（n，%）

2.2 不同科室首臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺情況 各科室準(zhǔn)時開臺率升高絕對值為21.70%～62.40%，除老年外科和“其他科室”外，其余12 個外科科室實施前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同科室首臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺率比較（n，%）

表2（續(xù)）

2.3 首臺手術(shù)不同關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制情況 實施后未按時進(jìn)入手術(shù)間、未按時完成麻醉、僅未按時開臺情況低于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖2～圖5。

圖2 未按時進(jìn)入手術(shù)間的占比情況

圖3 未按時完成麻醉的占比情況

圖4 僅未按時開臺的占比情況

圖5 各關(guān)鍵環(huán)節(jié)未按時完成情況的比較

2.4 精細(xì)化管理實施前后重點醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)變化情況 實施后手術(shù)間平均利用倍數(shù)高于實施前，手術(shù)質(zhì)量安全管理專項（手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前醫(yī)療文書）合格率高于實施前，負(fù)性質(zhì)量指標(biāo)（非計劃手術(shù)再返率、醫(yī)療不良事件發(fā)生率）均低于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 重點醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)變化情況（，%）

表3 重點醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)變化情況（，%）

3 討論

醫(yī)院實施精細(xì)化管理有利于將醫(yī)院管理轉(zhuǎn)向科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5-8]，精細(xì)化管理能夠縮短術(shù)前平均住院日、加強(qiáng)后勤成本控制、提高醫(yī)用耗材管理效率和醫(yī)療質(zhì)量水平等，有效提升醫(yī)院運營水平和服務(wù)水平。某三甲醫(yī)院開展精細(xì)化手術(shù)管理專項工作后，首臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺率升高，關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制情況改善，手術(shù)室運行效率有效提升，同時保障了醫(yī)療質(zhì)量與安全。

3.1 精細(xì)化管理可顯著提高手術(shù)室運行效率 精細(xì)化手術(shù)管理對于促進(jìn)術(shù)前關(guān)鍵環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化、提高手術(shù)室準(zhǔn)時開臺率具有顯著效果[9]。首臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺率提升至86.21%，高于秦君璞[10]等報道的80.57%，低于孫璐[11]等報道的90.2%，這可能與精細(xì)化管理實施的時間有關(guān)。通過重點關(guān)注首臺手術(shù)開臺率低的科室（如腫瘤外科、神經(jīng)外科、乳腺外科等），針對關(guān)鍵因素明確改進(jìn)，可有效提高全院首臺手術(shù)開臺率[12]。該院實施精細(xì)化手術(shù)管理后，未按時開臺比例均高于同期未按時進(jìn)入手術(shù)間和未按時完成麻醉的比例，且在實施精細(xì)化管理第5 周后，仍有9.77%的手術(shù)僅未按時開臺，說明手術(shù)醫(yī)師為影響首臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺的主要因素，這與其他研究基本一致[13]?；谛畔⒒到y(tǒng)可強(qiáng)化個人責(zé)任和崗位要求，提高管理效果[14]，針對手術(shù)醫(yī)師繼續(xù)通過手術(shù)行為管理系統(tǒng)調(diào)取手術(shù)醫(yī)生到達(dá)手術(shù)室的時間加強(qiáng)管理，以此提高手術(shù)醫(yī)生的重視程度和執(zhí)行力度。同時，張葉賢等[15]、王韶莉等[16]發(fā)現(xiàn)手術(shù)室實施精細(xì)化管理后可有效減少醫(yī)務(wù)人員加班時間、患者等待時間，提高了手術(shù)醫(yī)師認(rèn)可度和醫(yī)患雙方滿意度。

3.2 精細(xì)化管理可促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升 精細(xì)化手術(shù)管理以首臺手術(shù)開臺情況為啟動項目逐步推進(jìn)及規(guī)范圍手術(shù)期管理，進(jìn)而對手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查、術(shù)前醫(yī)療文書等進(jìn)行全面質(zhì)量督導(dǎo)，并將其納入科室績效考核體系。圍手術(shù)期相關(guān)制度的落實是日常手術(shù)工作中的重要環(huán)節(jié)，是減少手術(shù)相關(guān)醫(yī)療事故和確?；颊甙踩闹匾侄蝃17]。在落實過程中，手術(shù)風(fēng)險評估和手術(shù)安全核查存在評估/核查項目不完整、流程不正確、評估/核查流于形式等問題[18]，術(shù)前醫(yī)療文書存在簽字有缺漏、記錄不規(guī)范、打印不及時等問題[19]。通過精細(xì)化手術(shù)管理的實施，強(qiáng)化了工作人員制度意識，增強(qiáng)了制度執(zhí)行力，各項合格率均升高。精細(xì)化手術(shù)管理的實施降低了非計劃手術(shù)再返率和醫(yī)療不良事件發(fā)生率，這可能與精細(xì)化管理促進(jìn)了手術(shù)風(fēng)險評估和手術(shù)安全核查的嚴(yán)格落實有關(guān)，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后患者死亡率、術(shù)后感染發(fā)生率[20]，改善圍手術(shù)期安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

綜上所述，精細(xì)化手術(shù)管理的實施，健全了權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、運行高效、監(jiān)督有力的相關(guān)管理制度，促進(jìn)手術(shù)室管理進(jìn)一步實現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化及合理化，可為全院實施精細(xì)化管理提供依據(jù)，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。