張文旭，徐 綢

（解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院重癥醫(yī)學科，天津 300142）

膿毒癥（sepsis）是一種臨床綜合征，主要由微生物感染導致患者患病，患者同時并發(fā)嚴重器官功能障礙[1，2]。在多種感染疾病中，肺部感染最為常見，患者如果未得到及時、有效治療，可能誘發(fā)膿毒癥，而膿毒癥是導致重癥監(jiān)護室治療患者死亡的重要疾病之一[3，4]。目前，臨床評價患者疾病嚴重程度主要應用急性生理與慢性健康Ⅱ評分（APACHEⅡ）進行評價[5]。但APACHE Ⅱ評分表中分項目較多，信息采集過程繁瑣復雜，而且APACHE Ⅱ評分的診斷特異度較低[6]。研究表明[7]，感染患者的預后及疾病進展與紅細胞寬度（RDW）密切相關。因此，本研究通過回顧性分析肺部感染疾病導致膿毒癥發(fā)病患者的臨床資料，評價RDW 預測膿毒癥患者預后及疾病進展的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年9 月-2021 年8月在解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院治療的120 例肺部感染導致膿毒癥發(fā)病患者的臨床資料。根據(jù)患者膿毒性休克發(fā)病的情況，將患者分為膿毒性休克組（休克組，57 例）與未發(fā)生膿毒性休克組（未休克組，63 例）；根據(jù)30 d 內患者死亡情況，將患者劃分為存活組（83 例）和死亡組（37 例）。本研究已經過倫理委員會的批準，所有患者家屬均對研究知情且已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡不低于18歲；②符合膿毒癥的診斷標準：根據(jù)2018 年制定的《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》對患者進行診斷[8]。排除標準：①近期應用影響RDW 藥物或紅細胞形態(tài)變化的患者；②嚴重氣胸、嚴重失血、血液型疾病、活動性出血、惡性腫瘤、紅斑狼瘡患者；③腸梗阻、嚴重心律失常、失血性休克、胰腺病變、先天性心臟病、結核病、慢性阻塞性肺疾病患者。

1.3 方法 比較休克組與未休克組臨床指標，包括白細胞計數(shù)（WBC）、30 d 病死率、序貫器官衰竭估計量表評分（SOFA）、性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、RDW。比較死亡組與存活組臨床指標，包括APACHE Ⅱ評分、降鈣素原（PCT）、RDW、年齡、WBC、SOFA 評分、性別與疾病程度（是否發(fā)生休克）。分析影響患者預后的獨立相關因素、APACHE Ⅱ評分與RDW 的相關性及其預測患者預后的價值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 休克組與未休克組臨床指標比較 休克組與未休克組WBC、性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；休克組30 d 病死率、APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、RDW 高于未休克組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 休克與未休克組臨床指標比較[，n（%）]

表1 休克與未休克組臨床指標比較[，n（%）]

2.2 存活組與死亡組臨床指標比較 死亡組APACHEⅡ評分、RDW、年齡、SOFA 評分、疾病嚴重程度高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 死亡組與存活組臨床指標比較[，n（%）]

表2 死亡組與存活組臨床指標比較[，n（%）]

表2（續(xù)）

2.3 預后因素評價 多因素Logistics 回歸分析顯示，SOFA 評 分（OR=2.293，95%CI：1.505～3.496，P＜0.001）、RDW（OR=1.859，95%CI：1.031～3.357，P=0.040）、APACHE Ⅱ評分（OR=-0.370，95%CI：2.051～6.641，P＜0.001）、PCT（OR=2.132，95%CI：1.151～3.929，P＜0.001）與膿毒癥患者預后相關，見表3。

表3 預后影響因素評價

2.4 預測效能分析 ROC 曲線分析顯示，APACHE Ⅱ評分（AUC=0.889）、PCT（AUC=0.937）、RDW（AUC=0.946）、SOFA 評分（AUC=0.897）預測膿毒癥預后價值較高，其中RDW 預測膿毒癥患者預后的價值最高，見表4。

表4 預測效能分析

3 討論

RDW 作為一種血液學指標，能夠反映紅細胞體積的異質性，該指標主要通過紅細胞體積的標準差/平均紅細胞體積計算得到，采用血細胞分析儀能夠快速測得患者的RDW。膿毒癥是導致重癥監(jiān)護室治療患者死亡的重要疾病，該病的致病因是宿主對感染的反應發(fā)生失調。盡早對膿毒癥進行診斷、迅速而準確地判斷患者疾病的嚴重程度對臨床治療具有重要的意義[9]。

目前，RDW 升高與膿毒癥患者預后密切相關的機制還不清楚。膿毒癥患者可能發(fā)生紅細胞氧化應激提高、局部缺氧、微血管功能嚴重失調等，以上病理改變可使患者紅細胞抗氧化能力迅速降低。膿毒癥還可以影響患者的紅細胞形態(tài)學、抗氧化情況、膜蛋白、紅細胞體積、紅細胞變形性、鈣離子穩(wěn)態(tài)等。同時，神經體液調節(jié)、氧化應激、炎癥和器官功能障礙等都可能導致患者RDW 提高，以上因素中，炎癥因素最為重要[10，11]。

RDW 可以評價紅細胞體積離散情況及其大小差異。研究表明，RDW 已經成為預測患者預后的重要指標，感染患者的預后與疾病進展也與RDW 密切相關。RDW 在評價患者預后的同時，也能診斷心腦血管疾病，如腦卒中、冠心病及心力衰竭等。有研究表明[12，13]，RDW 與膿毒癥患者預后、患病率有關。本研究表明，SOFA 評分、RDW、APACHE Ⅱ評分、PCT 與膿毒癥患者預后相關（P＜0.05）；與未休克組比較，休克組RDW 水平升高。研究表明，APACHEⅡ評分高的患者預后更差，死亡率也更高[14，15]。研究表明，機體炎癥指標與RDW 相關，炎癥反應對機體紅細胞生成造成影響，如炎癥反應能夠促進紅細胞在未成熟時就進入血液，導致血液中成熟紅細胞因子濃度降低，進而造成RDW 迅速提高；炎癥因子可以使機體鐵元素生物利用率降低，提高抵抗作用，并降低血清促紅細胞生成素濃度；炎癥具有較強的促進吞噬細胞和促進紅細胞凋亡作用，這些作用也能夠顯著提高機體RDW。膿毒癥病理表現(xiàn)為氧化應激反應處于高水平，而高氧化應激反應能夠也促進紅細胞在未成熟時就進入血液并降低紅細胞壽命，最終造成RDW 提高[16-18]?？梢姡陨现T多因素導致膿毒癥休克患者RDW 指標高于膿毒癥未休克患者[19-21]。本研究表明，RDW（AUC=0.946，95%CI：0.868～0.979，P＜0.001）、APACHE Ⅱ評 分（AUC=0.889，95%CI：0.797～0.952，P＜0.001）、PCT（AUC=0.937，95%CI：0.851～0.982，P＜0.001）、SOFA 評分（AUC=0.897，95%CI：0.798～0.958，P＜0.001）均對膿毒癥患者的預后有較高價值，其中RDW 的Cut-off 值為15.03%，提示RDW 指標大于15.03%的膿毒癥患者預后較差。由于SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分都是評價患者預后最重要的指標之一，由此可知，RDW 也可成為評價膿毒癥患者預后的重要指標。

綜上所述，RDW 預測膿毒癥患者預后價值較高，RDW 越高患者病情越嚴重，預后越差。