王小鵬，王美怡，劉 芬

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院兒科，上海 200233）

EB 病毒相關(guān)性傳染性單核細(xì)胞增多癥（EBVinfectious mononucleosis，EBV-IM）是一種由EB 病毒原發(fā)感染引起的一種單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性傳染病[1]，其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽峽炎及肝脾腫大等，為良性自限性疾病，也可以引起其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，其中肝功能異常在臨床上最為常見。本研究回顧性分析2017 年1 月-2021年12 月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院兒科診斷為149 例EBV-IM 住院患兒的臨床資料，探討EBV-IM 患兒合并肝功能異常的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年1 月-2021 年12 月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院兒科診斷為EBVIM 的149 例住院患兒臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實用兒科學(xué)》第八版中兒童EBV-IM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期使用免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素的患兒；②肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、單胞病毒等微生物感染。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集EBV-IM 患兒的臨床資料，包括一般資料（性別、年齡）、臨床癥狀（熱程、淋巴結(jié)腫大、扁桃體滲出、肝臟腫大、脾臟腫大及皮疹）、實驗室檢查[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、外周血涂片（白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比、異型淋巴細(xì)胞百分比）、體液免疫功能（IgG、IgM、IgA）、細(xì)胞免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值、CD19+，NK 細(xì)胞）、PCT、CRP、全血EBV-DNA 載量]。根據(jù)患兒入院時ALT 的檢驗結(jié)果，將EBV-IM 患兒分為肝功能正常組（ALT 為5～64 U/L）、肝功能異常組（ALT＞64 U/L）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析各危險因素的預(yù)測能力。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 共納入149 例EBV-IM 患兒，肝功能異常組76 例（51.01%），肝功能正常組73例（48.99%）。兩組性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；肝功能異常組年齡大于肝功能正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中＜3 歲組與3～6 歲組患兒肝功能異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；≥7 歲組患兒肝功能異常發(fā)生率高于＜3 歲組與3～6 歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

2.2 兩組臨床癥狀比較 兩組熱程、淋巴結(jié)腫大、扁桃體滲出、眼瞼浮腫、肝臟及脾臟腫大、皮疹比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組臨床癥狀比較[，n（%）]

表2 兩組臨床癥狀比較[，n（%）]

2.3 兩組實驗室檢查指標(biāo)比較 兩組白細(xì)胞總數(shù)、PCT、CRP 及EBV-DNA 載量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但肝功能異常組淋巴細(xì)胞百分比及異型淋巴細(xì)胞百分比均高于肝功能正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實驗室檢查指標(biāo)比較（）

表3 兩組實驗室檢查指標(biāo)比較（）

2.4 兩組體液免疫功能比較 兩組IgG、IgM 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但肝功能異常組IgA 水平高于肝功能正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組體液免疫功能比較（，g/L）

表4 兩組體液免疫功能比較（，g/L）

2.5 兩組細(xì)胞免疫功能比較 肝功能異常組CD3+、CD8+T 細(xì)胞水平高于肝功能正常組，而CD4+T 細(xì)胞、CD19+B 細(xì)胞水平及CD4+/CD8+比值低于肝功能正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組NK 細(xì)胞水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組細(xì)胞免疫情況比較[M（P25，P75），]

表5 兩組細(xì)胞免疫情況比較[M（P25，P75），]

2.6 EBV-IM 并發(fā)肝功能異常的危險因素分析 將單因素中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量納入素多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示淋巴細(xì)胞百分比、異型淋巴細(xì)胞百分比、CD4+T 細(xì)胞水平為EBV-IM 并發(fā)肝功能異常的危險因素，見表6。

表6 EBV-IM 并發(fā)肝功能異常的多因素分析

2.7 EBV-IM 并發(fā)肝功能異常各危險因素的ROC 曲線分析 ROC 曲線分析顯示，淋巴細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞百分比在EBV-IM 并發(fā)肝功能異常的預(yù)測中的Cut-off 值為58.35%、12.50%，曲線下面積為0.623、0.622，靈敏度為68.40%、44.70%，特異度為56.20%、75.30%，見表7、圖1。CD4+T 細(xì)胞水平對EBV-IM并發(fā)肝功能異常無預(yù)測意義（P＞0.05）。

圖1 EBV-IM 并發(fā)肝功能異常各危險因素的ROC 曲線圖

表7 EBV-IM 并發(fā)肝功能異常危險因素的ROC 曲線分析

3 討論

EBV 是皰疹病毒科嗜淋巴細(xì)胞病毒屬成員，為雙鏈線性DNA 病毒。在正常人群中，EBV 感染非常普遍，感染率可高達(dá)80%，其中兒童期約50%的原發(fā)感染表現(xiàn)為IM[1，2]。除引起典型的臨床癥狀外，EBV 感染也可以導(dǎo)致EBV-IM 患兒肝功能異常。EBV 導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的確切機(jī)制尚不明確，目前研究認(rèn)為EBV 本身并不感染肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞，不對肝細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷，但EBV 作為一種免疫啟動因子，間接導(dǎo)致肝細(xì)胞免疫損傷[1]。肝臟可選擇性地捕獲EBV 感染的CD8+T 細(xì)胞，枯否細(xì)胞表達(dá)TNF-α、Fas 配體、IFNγ 等，從而導(dǎo)致肝臟損傷[3，4]。另外，EBV 感染細(xì)胞發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，自由基生成過多，從而產(chǎn)生毒性作用導(dǎo)致肝細(xì)胞受損[5，6]。

研究顯示[7，8]，約50%的EBV-IM 患兒會出現(xiàn)肝功能受損。本研究中149 例患兒肝功能異常者76例（51.01%）。且本研究結(jié)果顯示，兩組性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），肝功能異常組年齡大于肝功能正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中＜3歲組與3～6 歲組患兒肝功能異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；≥7 歲組患兒肝功能異常發(fā)生率高于＜3 歲組與3～6 歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示隨年齡增長，肝功能異常發(fā)生率明顯升高，與國內(nèi)外研究一致[8-10]，考慮原因為大齡患兒免疫功能逐漸完善，機(jī)體對EBV 的免疫反應(yīng)更加強烈[11]，因此對肝細(xì)胞的損害更加明顯。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組熱程、淋巴結(jié)腫大、扁桃體滲出、眼瞼浮腫、肝臟及脾臟腫大、皮疹比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示從臨床癥狀難以判斷是否存在肝功能異常。

EBV 激活機(jī)體的細(xì)胞免疫，T 細(xì)胞過度活化，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞在肝中央靜脈周圍及肝小葉附近浸潤，淋巴細(xì)胞絕對值上升；而淋巴細(xì)胞受病毒刺激后向母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致異型淋巴細(xì)胞增多[12]，肝功能異常的EBV-IM 患兒異型淋巴細(xì)胞百分比明顯升高[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)EBV-IM 患兒合并肝功能異常時，其外周血涂片淋巴細(xì)胞百分比、異型淋巴細(xì)胞百分比均高于肝功能正?；純海≒＜0.05），提示可以通過外周血涂片淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞百分比變化對EBV-IM 患兒并發(fā)肝功能異常進(jìn)行判斷。

EBV-DNA 載量反映EBV 感染和病毒復(fù)制情況，與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[14]。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，高血清EBV-DNA 載量的IM 患兒體溫高峰、淋巴細(xì)胞比例水平均較高，提示血清NDA 水平高者可能誘發(fā)更強免疫反應(yīng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝功能異?；純喝狤BV-DNA 載量水平高于肝功能正?；純?，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示EBV 感染導(dǎo)致肝功能異常與全血EBV 病毒載量水平無明顯相關(guān)，與國內(nèi)報道一致[16]。由于目前EBV-DNA 載量尚未在實驗室之間標(biāo)準(zhǔn)化，且對用于研究EBVDNA 的理想標(biāo)本存在爭議[17]，因此EBV-DNA 載量與EBV-IM 患兒肝功能異常之間的相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究。

體液免疫是機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，B細(xì)胞表面的受體分子與相應(yīng)抗原結(jié)合，活化的B 細(xì)胞產(chǎn)生IgG、IgM、IgA 等抗體來達(dá)到保護(hù)機(jī)體的作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝功能異常組IgA 水平高于肝功能正常組，CD19+B 細(xì)胞水平低于肝功能正常組（P＜0.05）；肝功能異常組IgG、IgM 水平較肝功能正常組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），推測肝功能異常IM 患兒雖然B 細(xì)胞水平下降，但其活化及功能是增強的，抗體分泌增多，與國內(nèi)研究一致[6]，提示體液免疫功能增強與EBV-IM 患兒合并肝功能異常相關(guān)。

細(xì)胞免疫在機(jī)體控制EBV 感染中起決定性作用。EBV 感染B 淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致其抗原性改變，進(jìn)而使CD8+T 細(xì)胞廣泛增殖活化，發(fā)揮細(xì)胞毒作用，破壞EBV 感染的B 淋巴細(xì)胞，對病毒進(jìn)行清除；CD4+T 細(xì)胞具有細(xì)胞毒性效應(yīng)及免疫輔助作用，可以抑制EBV 誘導(dǎo)的B 細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)CD8+T 細(xì)胞清除EB病毒[4，18，19]。EBV 感染患兒體內(nèi)存在著明顯的細(xì)胞免疫功能紊亂[20]，其CD8+T 細(xì)胞廣泛增殖活化，CD4+T 淋巴細(xì)胞比例降低，CD4+/CD8+比值降低，且CD4+/CD8+比值與疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)[7，21]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝功能異常組CD3+、CD8+T 細(xì)胞水平高于肝功能正常組，CD4+T 細(xì)胞水平、CD4+/CD8+比值低于肝功能正常組（P＜0.05），提示肝功能異常組患兒存在更明顯的細(xì)胞免疫功能紊亂，機(jī)體免疫抑制功能下降而導(dǎo)致肝功能異常發(fā)生，支持細(xì)胞免疫反應(yīng)參與EBV 對肝細(xì)胞損害的理論，與國內(nèi)報道一致[5]。

本研究中多因素Logistic 回歸分析顯示，淋巴細(xì)胞百分比、異型淋巴細(xì)胞百分比，CD4+T 細(xì)胞水平為EBV-IM 并發(fā)肝功能異常的危險因素，故對于臨床上淋巴細(xì)胞百分比、異型淋巴細(xì)胞百分比、CD4+T細(xì)胞水平的患兒，應(yīng)高度警惕肝功能異常的發(fā)生。進(jìn)一步ROC 曲線分析顯示，淋巴細(xì)胞百分比、異型淋巴細(xì)胞百分比在EBV-IM 并發(fā)肝功能異常的預(yù)測中的Cut-off 值為58.35%、12.50%，曲線下面積為0.623、0.622，靈敏度為68.40%、44.70%，特異度為56.20%、75.30%，提示外周血涂片淋巴細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞百分比可以作為EBV-IM 患兒合并肝功能異常的預(yù)測指標(biāo)，但預(yù)測效果不高，未來仍需在多中心、大樣本的前瞻性臨床研究予以驗證。

綜上所述，EBV-IM 患兒合并肝功能異常發(fā)生率較高，以≥7 歲患兒發(fā)生率最高。EBV-IM 患兒合并肝功能異常患兒多表現(xiàn)為細(xì)胞免疫功能紊亂，在今后的臨床工作過程中，需要積極關(guān)注并及時干預(yù)。外周血涂片淋巴細(xì)胞百分比、異型淋巴細(xì)胞百分比在EBV-IM 并發(fā)肝功能異常中有一定的預(yù)測價值。但本研究為回顧性研究，未來需要更深入的大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步探討。