李洪陽(yáng)，侯 昕，何 靜，姜震宇，汪 奎，姜迎宏，王幸栓

（川北醫(yī)學(xué)院附屬遂寧市中醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科，四川 遂寧 629000）

眩暈?。╲ertigo）是一種因?qū)臻g定位障礙而產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)，患者常常感覺(jué)自身或周圍事物不停旋轉(zhuǎn)、搖擺。眩暈癥的病因多樣，主要為前庭病變，其表現(xiàn)為感覺(jué)到陣發(fā)性的外物或本身的旋轉(zhuǎn)、傾倒感、墮落感，多伴有明顯的惡心、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀[1]。中醫(yī)學(xué)的眩暈病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的良性發(fā)作性位置眩暈、梅尼埃病、腦梗死等疾病[2]。西藥治療本病主要是通過(guò)改善患者的腦部供血供氧，起到緩解眩暈癥狀的效果，臨床上雖然有一定療效，但療程較長(zhǎng)且停藥后癥狀容易反復(fù)，治療遠(yuǎn)期效果不佳。因此，需在臨床需要探索簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的治療方法。祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療本病有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)千年發(fā)展中，形成了多種治療眩暈的方法，大多是從“痰”“虛”“瘀”等方面認(rèn)識(shí)和治療本病。王幸栓主任尤其擅長(zhǎng)利用中醫(yī)藥來(lái)治療眩暈病，受到張仲景提出的“痰飲”是眩暈發(fā)病的重要原因這一觀點(diǎn)的啟發(fā)，從“痰”的角度辨病辨證論治，以清熱利濕，祛痰降濁，活血化瘀，補(bǔ)氣升清等為主要治法，臨床上有著滿意的療效。余有幸跟師坐診學(xué)習(xí)，獲益匪淺。現(xiàn)利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 收集2019 年1 月-2021 年1 月遂寧市中醫(yī)院王幸栓主任中醫(yī)師門診初診眩暈病患者210 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，4]；②處方的劑型為湯劑或者免煎顆粒；③服用方法為內(nèi)服；④方藥齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者資料不全；②患有心、腦、肝、腎臟器疾病的患者；③以西醫(yī)治療或非中藥內(nèi)服治療為主的病案。

1.2 方法 對(duì)所研究中藥的名稱、性味、歸經(jīng)及功效分類參照《中藥大辭典》和全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材“十五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》進(jìn)行規(guī)范。對(duì)同一藥物的不同炮制方法，統(tǒng)一為同一藥物，如竹葉柴胡和北柴胡統(tǒng)一為柴胡，法半夏統(tǒng)一為半夏等。四氣，可分為寒、熱、溫、涼、平，并將“微寒”“微溫”分別歸入到“寒”“溫”的范疇。五味，即酸、苦、甘、辛、咸。中藥功效參照《中藥大辭典》和全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材“十五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》規(guī)范進(jìn)行分類。

1.3 數(shù)據(jù)錄入 為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，錄入與審核工作由4 人分A、B 組完成。A 組嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)建立Excel 表，B 組反復(fù)校對(duì)數(shù)據(jù)并將數(shù)據(jù)錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.0）軟件，由此建立王幸栓主任中醫(yī)師治療眩暈病的處方數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法 運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.0）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)中的“方劑分析”與“統(tǒng)計(jì)分析”分析數(shù)據(jù)，包括藥物的使用頻率、組方規(guī)律、性味歸經(jīng)及核心組合，總結(jié)其用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次 高頻用藥主要為小柴胡湯、半夏白術(shù)天麻湯、澤瀉湯等方藥，使用頻次高于100 次的藥物共17 味，對(duì)每味藥的使用頻次進(jìn)行由高到低排序，見(jiàn)表1。

表1 用藥頻次＞100 的中藥（n）

2.2 藥性統(tǒng)計(jì)

2.2.1 用藥四氣統(tǒng)計(jì) 210 首處方主要以寒性藥物治療為主，使用頻次達(dá)1313 次，其次為溫性、平性、涼性藥物，熱性藥物使用頻率占比最低，見(jiàn)圖1。

圖1 四氣統(tǒng)計(jì)

2.2.2 用藥五味統(tǒng)計(jì) 210 首處方治療眩暈病主要以苦性藥物為主，使用頻率達(dá)1853 次，其次為甘味、辛味、酸味，咸味藥物使用頻率最低，為80 次，見(jiàn)圖2。

圖2 五味統(tǒng)計(jì)

2.2.3 用藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 210 首處方以歸脾經(jīng)藥物最多，使用頻率達(dá)1891 次，其次為歸肺經(jīng)、歸肝經(jīng)的藥物，分別為1671、1600 次，見(jiàn)圖3。

圖3 歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.2.4 用藥功效統(tǒng)計(jì) 210 首處方按使用頻次降序排列，前3 類藥物分別是補(bǔ)虛類、解表類、清熱類，頻次分別為775、536、504 次，見(jiàn)圖4。

圖4 用藥功效統(tǒng)計(jì)

2.3 用藥組合統(tǒng)計(jì) 將處方中用藥配伍關(guān)系頻次高于185 次的用藥組合按降序排列，共計(jì)30 組，使用頻次前3 位的依次是：半夏-黃芩、黃芩-柴胡、澤瀉-白術(shù)，次之為澤瀉-茯苓，茯苓-白術(shù)，澤瀉-天麻，見(jiàn)表2。

表2 用藥組合頻次≥185 的配伍關(guān)系（n）

2.4 藥物關(guān)系統(tǒng)計(jì)分析 通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.0）軟件，將210 首處方統(tǒng)計(jì)得出其藥物使用關(guān)系圖，可看出王幸栓主任中醫(yī)師治療眩暈主要以小柴胡湯合半夏白術(shù)天麻湯加減為主，配伍或淡滲利濕，或清利濕熱，或平肝熄風(fēng)之藥，見(jiàn)圖5、表3。

表3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則（置信度≥0.98）

圖5 藥物關(guān)系圖

2.5 藥物核心組合關(guān)系 通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.0）軟件，統(tǒng)計(jì)出此方用藥核心組合共4 組，主要以半夏、天麻為主，酌情配伍清熱利濕、活血化瘀，或平肝熄風(fēng)之藥，藥物組成見(jiàn)表4；將核心組合再組合得出新方，可分為清熱利濕和活血化瘀兩類，見(jiàn)表5。

表4 核心藥物組成關(guān)系

表5 新方藥物組成

3 討論

本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，眩暈指目眩與頭暈的總稱。目眩即眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊；頭暈則是感覺(jué)自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)為主要特征，二者常同時(shí)出現(xiàn)，故統(tǒng)稱為“眩暈”，其臨床癥狀輕重表現(xiàn)不一。眩暈最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》之“眩冒”，病位在清竅，多由氣血虧虛、腎精不足等致腦髓空虛，清竅失養(yǎng)；或肝陽(yáng)上亢、痰火上逆、瘀血阻竅等而擾動(dòng)清竅病發(fā)眩暈，與肝、脾、腎三臟關(guān)系最為密切。雖歷代醫(yī)家對(duì)眩暈病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不一，但總分虛實(shí)。發(fā)病為虛證者較多，陰虛、血少、精虧等均可導(dǎo)致眩暈；實(shí)證則如氣滯、痰濁、瘀血等亦可發(fā)病。眩暈的發(fā)病過(guò)程中，各種病因病機(jī)之間可相互影響與轉(zhuǎn)化，多形成虛實(shí)夾雜的癥候。眩暈的治療原則主要是補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)。虛者當(dāng)填精生髓，滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)脾腎；實(shí)者則以潛陽(yáng)、瀉火、化痰、逐瘀為主要治法。通過(guò)分析王幸栓主任治療眩暈病的用藥規(guī)律，得出核心組成及新方，可總結(jié)出眩暈的病機(jī)為水邪上犯清竅，痰濕瘀熱蘊(yùn)結(jié)。所以當(dāng)從“痰”的角度出發(fā)來(lái)治療本病，由此確立化痰降濁，活血祛瘀，補(bǔ)氣升清，和解表里等主要治法，兼顧患者特殊兼證，再靈活加減。

對(duì)王幸栓主任門診治療眩暈病的210 首處方中的藥物進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，共涉及133 味中藥，使用頻次高于100 次的藥物共17 味，對(duì)每味藥的使用頻次進(jìn)行排序，得出頻次降序排列前3 分別是半夏、黃芩、柴胡。據(jù)相關(guān)藥理研究，半夏具有一定的鎮(zhèn)靜效果，對(duì)于眩暈有積極改善作用[5，6]；黃芩現(xiàn)代研究也補(bǔ)充了其對(duì)于高血壓的治療具有一定作用，故而能夠有效地改善眩暈癥狀[7]；柴胡現(xiàn)代研究表明，其與降血脂、抗凝具有直接的關(guān)系[8]，故其對(duì)于眩暈的預(yù)防及發(fā)作有直接作用。

四氣分析得出，王幸栓主任治療眩暈病以選用寒性和溫性藥物為主，其次為平性藥物。病證有寒熱之別，故用藥有溫涼之異。疾病往往是復(fù)雜多變的，表寒里熱、上熱下寒、但寒不熱、但熱不寒等寒熱錯(cuò)雜的證候往往多見(jiàn)。且眩暈病病程較長(zhǎng)，痰濁水濕易蘊(yùn)結(jié)日久化熱，故選以寒性藥物清瘀熱，阻滯疾病進(jìn)一步發(fā)展；溫藥制陰，可溫化痰濕，故所謂“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”；通過(guò)寒熱并用法，共奏利濕祛濁之效。五味分析顯示，王幸栓主任常用苦味、甘味、辛味、苦味藥物，使用頻次最高達(dá)1853 次。苦者，能泄，能燥，能堅(jiān)；燥則祛濕、祛痰，祛除體內(nèi)濕熱之氣；甘者，能和、能緩、能潤(rùn)；使得瀉而不燥，驅(qū)邪而不傷正，顧護(hù)機(jī)體正氣；辛者，能散、能行；具有發(fā)散、行氣行血之功效，對(duì)于機(jī)體有形實(shí)邪的滯留具有推動(dòng)作用，使得其驅(qū)邪力量更強(qiáng)，辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰，同樣取其通過(guò)溫陽(yáng)來(lái)制陰之意，以期取得更滿意的臨床療效。

從歸經(jīng)分析來(lái)看，王幸栓主任多選用歸脾、肺、肝經(jīng)藥物，歸脾經(jīng)藥物達(dá)1891 次。中醫(yī)認(rèn)為，脾為后天之本，主運(yùn)化，為生痰濕之源。通過(guò)利用歸脾經(jīng)的藥物，發(fā)揮健脾益氣，化濕祛痰之效?！夺t(yī)宗必讀》“脾土虛弱……瘀而成痰”，痰濁上蒙清竅則誘發(fā)眩暈?！端貑?wèn)·至真要大論》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故用藥以歸脾經(jīng)最多。肺主行水，通調(diào)水道，下輸膀胱，為水之上源，全身的津液代謝離不開(kāi)肺臟的參與，故王幸栓主任中醫(yī)師治療痰濕瘀血蘊(yùn)結(jié)而致的眩暈時(shí)多采用歸肺經(jīng)藥物?！端貑?wèn)·至真要大論篇》記載“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，且肝經(jīng)走向“過(guò)咽喉連目系，上出額，與督脈交匯于巔頂”，肝氣循經(jīng)上行，肝氣升發(fā)太過(guò)則易出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢，肝氣上逆出現(xiàn)眩暈，可見(jiàn)眩暈病發(fā)作與肝的關(guān)系密切。由此看出王幸栓主任多選用歸脾、肺、肝經(jīng)藥物治療眩暈，是基于眩暈病因病機(jī)，即水邪上犯清竅，痰濕瘀熱蘊(yùn)結(jié)，致元神失養(yǎng)，虛實(shí)夾雜，發(fā)作眩冒。通過(guò)功效分析得出，王幸栓主任中醫(yī)師治療眩暈病多選用補(bǔ)虛類、解表類、清熱類、利水滲濕類藥物。因歷代醫(yī)家認(rèn)為，“無(wú)虛不作?！薄盁o(wú)痰不作?！保撆c痰（濕）是眩暈病發(fā)作的兩個(gè)根本因素。所以眩暈病的病機(jī)屬虛實(shí)夾雜，在眩暈病的任何階段，都存在虛實(shí)共存的特點(diǎn)，也確定了其治則是補(bǔ)虛瀉實(shí)。之所以瀉實(shí)藥占比較補(bǔ)虛類低，一是眩暈病病程一般較長(zhǎng)，有著纏綿難愈的特點(diǎn)，若是瀉相對(duì)較多，致正氣損傷，不利于疾病的恢復(fù)；二是雖補(bǔ)虛類藥物可分為補(bǔ)氣、補(bǔ)血、滋陰、壯陽(yáng)類藥物，但王幸栓主任中醫(yī)師治療眩暈病多用補(bǔ)氣藥，如黃芪、白術(shù)、甘草、大棗等，利用氣能行津之特點(diǎn)，助利濕化濁之效，同時(shí)氣能生又顧護(hù)正氣，一舉多得。選用解表類藥物，如羌活、蔓荊子、柴胡等，則是認(rèn)為有形實(shí)邪（以水濕為主）滯留體內(nèi)，想要借助藥力將其驅(qū)除，一定要給予其出路，通過(guò)合用解表藥，透邪外出，故王幸栓主任常選用解表類藥物配合治療眩暈病。而清熱類、利水滲濕類藥物雖為其核心藥物，但氣性味寒苦，恐傷年老者或體弱者之正氣，又影響藥物口感，不利于保證依從性，故而稍稍減量。

通過(guò)藥物關(guān)系分析，得出王幸栓主任用藥主要組合為：半夏-黃芩、黃芩-柴胡、澤瀉-白術(shù)。記錄為半夏，實(shí)則法半夏為主。半夏祛濕化痰，黃芩清熱燥濕，共奏利濕之效；柴胡解表，配合黃芩達(dá)邪；澤瀉清熱利水滲濕，白術(shù)益氣健脾、燥濕利水，兩者兼顧標(biāo)本，虛實(shí)共調(diào)；三組藥對(duì)即強(qiáng)調(diào)水濕為患是眩暈病的基礎(chǔ)，又針對(duì)其以虛為本的特點(diǎn)，臨床療效有所保證。

新方1：將核心組合1、2 重組后得到新方1，其組成符合止暈一號(hào)方，其主要組成為：半夏、天麻、柴胡、黃芩、茯苓、澤瀉、白術(shù)、甘草。本方是以小柴胡湯合半夏白術(shù)天麻湯加減組成。小柴胡湯首記錄于東漢張仲景《傷寒論》，為“少陽(yáng)機(jī)樞之劑，和解表里之總方”，符合《素問(wèn)》中“木郁達(dá)之”“火郁發(fā)之”之旨。郁火一平，膽氣條達(dá)，三焦和暢，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，升降協(xié)調(diào)。鈕靜等以小柴胡湯治療眩暈病45 例得出其配伍精當(dāng)，療效確切[9]。小柴胡湯證臨床見(jiàn)癥頗多，表現(xiàn)復(fù)雜，但見(jiàn)一證便是，不必悉俱，提示只要見(jiàn)到其中一個(gè)癥狀，就能揭示邪入少陽(yáng)經(jīng)腑，樞機(jī)不利的病機(jī)，即可用小柴胡湯來(lái)治療，且臨床療效滿意[10-13]。使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，氣機(jī)暢達(dá)，則諸證自愈。半夏白術(shù)天麻湯出自《醫(yī)學(xué)心悟》，方中半夏燥濕化痰，天麻平熄肝風(fēng)而止眩暈，白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾滲濕，使健運(yùn)以除痰濕，佐以甘草補(bǔ)氣兼調(diào)和諸藥，共奏清利上竅而止暈，適用于素體氣虛，痰濕較重，舌苔厚膩的患者。新方2：將核心組合3、4 重組后得到新方2，其組成符合止暈二號(hào)方，其主要組成為：半夏、天麻、白術(shù)、澤瀉、鉤藤、茯苓、丹參、姜黃等。本方是半夏白術(shù)天麻湯和澤瀉湯加減組成。半夏白術(shù)天麻湯在臨床治療眩暈運(yùn)用豐富，臨床療效客觀滿意[14-17]。澤瀉湯以澤瀉、白術(shù)相配利水除飲，健脾制水；因久病及血，故以丹參、姜黃活血化瘀。姜黃具有行氣破瘀、行津消痰的功效。歷代多用于治療胸腹脹痛、肩臂痹痛、跌打損傷等等，較少用于眩暈治療。臨床證實(shí)姜黃可大幅度降低血清總膽固醇，進(jìn)而緩解失眠、頭痛、頭昏及心前區(qū)疼痛、胸悶等癥狀[18-20]。眩暈病其定位于頭部，當(dāng)其病機(jī)為有瘀阻腦絡(luò)時(shí)，治療中加用姜黃可以引藥上行起到活血化瘀之功；眩暈病通常病程長(zhǎng)，病勢(shì)緩，常常使用姜黃配丹參。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)姜黃配丹參能有效去除管壁沉積的脂塊。諸藥合用，化痰祛濕，健脾利水，活血化瘀而止暈，適用于眩暈病程較久，痰濕兼有瘀血，見(jiàn)舌淡紫，苔厚膩的患者。

4 總結(jié)

臨床中有因少陽(yáng)病提綱之口苦咽干目眩而用小柴胡湯治療眩暈的，也有利用經(jīng)方半夏白術(shù)天麻湯治療眩暈的，但少有將兩方合用來(lái)治療眩暈。王幸栓主任認(rèn)為兩經(jīng)方合用，再適當(dāng)辨證加減，使得有形實(shí)邪痰濕瘀血可祛，清竅得養(yǎng)，可有效緩解眩暈甚至治愈。雖兩核心方組稍有區(qū)別，但臨床常見(jiàn)二者兼顧，故可酌情使用。兩方雖重在祛濕，但驅(qū)邪不傷正，兼顧益氣活血等，使元神得養(yǎng)，清竅得濡，神明得運(yùn)，故而減輕甚至治愈眩冒。此方為王幸栓主任使用多年的臨床治療眩暈病的方劑，療效滿意，以期豐富臨床治療眩暈的方法與思路。