張鐠丹 馬琪 王文文 馮勝東

（1. 鄭州市第七人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450000；2. 鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)一病區(qū)，河南 鄭州

450000）

糖尿病和心力衰竭是臨床常見慢性疾病，其中2 型糖尿?。═2DM）、慢性心力衰竭均有較高發(fā)病率和病死率；且兩者常相伴發(fā)生，罹患一種疾病則可獨(dú)立增加另一種疾病的風(fēng)險(xiǎn)[1]。糖尿病患者，如果血糖控制不佳，就會(huì)出現(xiàn)大血管以及微血管的并發(fā)癥。糖尿病心臟病本身也會(huì)造成心力衰竭，糖尿病本身是冠心病的等危癥。T2DM 合并慢性心力衰竭患者常見臨床癥狀為左心室功能下降、血糖血脂異常等。近年來隨著人口老齡化，T2DM 合并慢性心力衰竭發(fā)生率呈增長趨勢發(fā)展。

對(duì)于該病臨床主要采用降糖藥物聯(lián)合抗心衰治療方案[2]。瑞格列奈、二甲雙胍均是該病的主要用藥方案，但單一應(yīng)用二甲雙胍臨床療效一般，常與瑞格列奈合用，可增加發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性，但無法正?；謴?fù)左心室舒張功能[3]。

達(dá)格列凈是一種全新的抗糖藥，具有增加血糖排出功效，可降低體內(nèi)血糖水平；但目前鮮少有研究報(bào)道其對(duì)于T2DM 合并慢性心力衰竭患者左心室舒張功能的影響[1-3]?；诖耍疚闹荚诜治鲞_(dá)格列凈治療對(duì)T2DM 合并慢性心力衰竭患者臨床療效、左心室舒張功能及不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月-2021 年10 月本院收治T2DM 合并慢性心力衰竭患者83 例，根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組（瑞格列奈+鹽酸二甲雙胍片）和觀察組（瑞格列奈+鹽酸二甲雙胍片+達(dá)格列凈）。其中對(duì)照組40 例，其中男28 例，女12 例，年齡48-76 歲，平均年齡60.26±7.32 歲，T2DM 病程2-6 年，平均病程4.27±1.29 年，心衰病程1-2年，平均病程1.38±0.58 年；觀察組43 例，其中男30 例，女13 例，年齡48-77 歲，平均年齡61.39±7.39 歲，T2DM 病程2-7 年，平均病程4.88±1.36 年，心衰病程1-2 年，平均病程1.52±0.61年。兩組性別、年齡等一般資料比較無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；均符合T2DM、慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究藥物過敏者；伴有認(rèn)知功能障礙疾病，無法正常溝通者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，且患者及家屬知情簽署《知情同意書》。

1.2 方法

兩組均給予抗心力衰竭治療，給予患者口服卡托普利（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19983138）每次25 mg，一天3 次；阿替洛爾（重慶西南制藥二廠有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H50021190）每次6.25 mg，一天2 次?；A(chǔ)上，兩組采用不同的治療方法。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予口服瑞格列奈（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093821），每次1 mg，一天3 次；另給予口服鹽酸二甲雙胍片（哈藥集團(tuán)制藥六廠，國藥準(zhǔn)字H20184130），每次0.5 g，一天3 次。

1.2.2 觀察組

觀察組給予口服瑞格列奈（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093821），每次1 mg，一天3 次；給予口服鹽酸二甲雙胍片（哈藥集團(tuán)制藥六廠，國藥準(zhǔn)字H20184130），每次0.5 g，一天3 次；另給予口服達(dá)格列凈（北京福元醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213836），一天3 mg，若血糖水平仍處于異常則增加劑量至一天10 mg。兩組均持續(xù)治療6m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

對(duì)比兩組臨床療效。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為顯效：臨床癥狀完全消失，血糖（血糖檢測通過空腹抽取靜脈血3ml 應(yīng)用D-10 全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀檢測糖化血紅蛋白，可反映近3m 血糖的平均水平。）水平恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀基本消失，血糖水平稍微降低；無效：未達(dá)到上述指標(biāo)。臨床總療效=（顯效+有效）/n×100%。

1.3.2 左心室舒張功能

對(duì)比兩組治療前后左心室舒張功能。治療前后分別由一名專業(yè)知識(shí)豐富具有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生應(yīng)用GE VIVID E9 超聲儀(由美國通用公司提供)；按照《中國成年人超聲心動(dòng)圖檢查測量指南2016》[6]測定左心房容積指數(shù)（LAVI）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVML）、左心室舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯邓俣?二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰值速度（E/e’）。

1.3.3 不良反應(yīng)

對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)主要包括惡心嘔吐、心衰（超聲心電圖、X 線檢查等方法進(jìn)行檢測）、血糖血脂異常（血糖檢測方法根據(jù)1.3.1，血脂需空腹?fàn)顟B(tài)8h 以上抽取靜脈血3mL，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇）通過等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）描述，兩兩間使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比（%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)；均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 達(dá)格列凈治療提高臨床療效

觀察組臨床總療效明顯高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 達(dá)格列凈治療改善左心室舒張功能

治療后觀察組LAVI、LAVI、E/e’均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后左心室舒張功能比較（±SD）

表2 兩組治療前后左心室舒張功能比較（±SD）

注：兩組間比較，aP＜0.05；同組治療前后比較，bP＜0.05。

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2.3 達(dá)格列凈治療減少不良反應(yīng)

觀察組不良反應(yīng)低于對(duì)照組（P＜0.05）。數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，一旦控制不好會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致腎、眼、足等部位的衰竭病變，且無法治愈。

心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等任何原因引起的各種慢性心肌病損和長期的心室負(fù)荷過重(壓力或容量負(fù)荷過重)，以致心肌收縮力原發(fā)或繼發(fā)地減弱，使心臟不能搏出與靜脈回流及機(jī)體組織代謝所需相稱的血供，稱為慢性心力衰竭。降糖是糖尿病的主要防治手段，其中瑞格列奈、二甲雙胍類藥物均屬于降糖藥物。以上藥物彌補(bǔ)了自身胰島素的缺乏，同時(shí)可延長葡萄糖在人體內(nèi)的吸收和轉(zhuǎn)化的時(shí)間；但易刺激心腦血管疾病發(fā)生[6-7]。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，達(dá)格列凈屬于SGLT2i，是一種新型的口服降糖藥物；其可扼制SGLT2 活性、近端腎小管鈉-葡萄糖重吸收，可促進(jìn)尿糖排泄，從而降低血糖濃度。有研究者提出達(dá)格列凈不會(huì)讓血糖濃度過低，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。本次結(jié)果中觀察組臨床總療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明達(dá)格列凈治療T2DM 合并慢性心力衰竭患者可提高臨床療效[8]。另一方面，心力衰竭不利于左心室舒張功能，而發(fā)生T2DM 會(huì)增加左心室異常的可能性，典型特征為左心室舒張功能異常[9]。達(dá)格列凈通過抑制近曲小管鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2 排泄，達(dá)到降低糖化血紅蛋白的目的，又有滲透性的利尿[10]。同時(shí)也有充分的證據(jù)證明，達(dá)格列凈具有降低心血管死亡、心衰住院的概率，且降低心梗人群出現(xiàn)全因死亡、再發(fā)的心梗腦梗風(fēng)險(xiǎn)[7-10]。本研究顯示治療后觀察組左心室舒張功能優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)低于對(duì)照組；說明達(dá)格列凈可在一定程度可恢復(fù)左心室舒張功能，進(jìn)一步間接證實(shí)達(dá)格列凈臨床療效確切，且具有一定安全性。推測原因可能與達(dá)格列凈的利尿作用有關(guān)，通過減少血容量和前負(fù)荷，有利于改善心室重構(gòu)；同時(shí)可限制心肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖的吸收，促進(jìn)心肌精細(xì)化和細(xì)胞代謝穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)；最重要的是心肌細(xì)胞可利用葡萄糖和脂肪酸轉(zhuǎn)化為酮，從而涌現(xiàn)足夠的生物能量。

綜上，達(dá)格列凈治療T2DM 合并慢性心力衰竭患者臨床療效顯著，能改善左心室舒張功能，且安全性高。