張宗博 王寧 李躍龍

（虞城縣人民醫(yī)院骨科，河南 商丘 476300）

選取虞城縣人民醫(yī)院 2019 年12 月-2021 年3 月收治的90 例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，以隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法隨機(jī)分為兩組（研究組與對(duì)照組，各為45 例）。兩組均在術(shù)前、后使用氣壓儀治療，研究組術(shù)后口服利伐沙班，對(duì)照組術(shù)后皮下注射依諾肝素，觀察兩組術(shù)后靜脈血栓發(fā)生情況、凝血功能指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果：研究組術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）;術(shù)后研究組活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體（D-D）、凝血酶原時(shí)間（PT）及血小板計(jì)數(shù)（PLT）均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）;研究組術(shù)后皮下瘀斑、膝關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：利伐沙班聯(lián)合氣壓治療儀在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓中效果優(yōu)于依諾肝素，能夠改善凝血指標(biāo)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療下肢骨折的主要方法之一。由于患者群體高齡較大、體質(zhì)較差、合并其他疾病等多因素，導(dǎo)致在術(shù)后長(zhǎng)期臥床狀態(tài)下，患者易出現(xiàn)血流速度緩慢、血液粘稠度高等問題，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者生命安全造成較大威脅[1]。

下肢深靜脈血栓是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如果患者術(shù)后未接受適當(dāng)?shù)难A(yù)防性治療，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后40%-60 患者會(huì)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓[3]。若治療不及時(shí)，可能引起肺栓塞，導(dǎo)致較高死亡率。因此，加強(qiáng)預(yù)防是防止術(shù)后深靜脈血栓形成的重要措施。因此髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后多采用功能鍛煉、下肢按摩、藥物干預(yù)及彈力包扎等方法預(yù)防血栓形成。

藥物干預(yù)中以低分子肝素最為常用，然而藥物導(dǎo)致的疼痛致使很多患者終止治療，因此探討更為有效的預(yù)防措施尤為重要[2]。利伐沙班、依諾肝素作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用的抗凝藥物，關(guān)于兩種藥物在預(yù)防靜脈血栓的對(duì)比研究較少，虞城縣人民醫(yī)院近年來在部分髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的治療中，分別采用利伐沙班、依諾肝素分別聯(lián)合氣壓治療儀進(jìn)行預(yù)防，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取 2019 年12 月-2021 年3 月本院收治的90 例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；無相關(guān)抗凝藥物使用史；術(shù)前檢查凝血指標(biāo)、血細(xì)胞分析結(jié)果正常；術(shù)前下肢彩超檢查未見靜脈血栓；知曉本次研究并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙，凝血酶原活動(dòng)度低于60%，血小板低于10×1010L-1，心臟、肺、肝腎等臟器嚴(yán)重疾病;既往靜脈血栓史或下肢血管病變者。本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署同意書。

按照隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將其分為研究組與對(duì)照組，每組各45 例。研究組：男23 例，女22 例，年齡59-75 歲，平均（67.36±4.44）歲；術(shù)前骨折時(shí)間2-6 d，平均（3.98±1.01）d；手術(shù)時(shí)間45-63 min，平均（56.35±4.44）min。對(duì)照組：男24 例，女21 例，年齡58-75 歲，平均（67.40±4.35）歲;術(shù)前骨折時(shí)間2-6d，平均（3.88±0.99）d；手術(shù)時(shí)間45-62 min，平均（56.51±4.46）min。本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署同意書，兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組術(shù)前3 d、術(shù)后1-2 h 開始使用佳禾空氣波壓力治療儀（佳禾醫(yī)療器械有限公司，KY-331）進(jìn)行治療，規(guī)格為預(yù)防型（腿長(zhǎng)），30 min·次-1，2 次·天-1，至患者可自行下床活動(dòng)。在此基礎(chǔ)上兩組采用不同的治療方法，均治療14 d。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組術(shù)后靜脈注射依諾肝素（生產(chǎn)公司：法國(guó)安萬(wàn)特制藥公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20 100486；規(guī)格：0.2 M l : 2000 A *a l U ）治療，4000 IU·次-1，1 次·d-1。

1.2.2 研究組

研究組術(shù)后口服利伐沙班（生產(chǎn)公司：Bayer Pharma AG；國(guó)藥準(zhǔn)字:J20 180075；規(guī)格：15mg*7片），10 mg·次-1，1 次·天-1。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 深靜脈血栓發(fā)生情況

術(shù)后14 d，對(duì)患者行彩色多普勒超聲檢查，查看是否有深靜脈血栓（近端深靜脈血栓如股靜脈、骼靜脈以及下肢深靜脈血栓）發(fā)生情況。

1.3.2 凝血相關(guān)指標(biāo)

術(shù)后14 d 抽取肘靜脈血3 mL，ACL TOP700全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及血小板計(jì)數(shù)（PLT）及，APTT、PT 及PLT 采用機(jī)器配套試劑，D-二聚體（D-D）采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)，試劑盒由長(zhǎng)春匯力生物技術(shù)有限公司提供。

1.3.3 發(fā)癥發(fā)生情況

記錄兩組術(shù)后皮下瘀斑、膝關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)生發(fā)生人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（n%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率比較

研究組術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率4.44%，對(duì)照組術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率為20.00%，兩組比較有顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后靜脈血栓發(fā)生情況比較（n/%，n=45）

2.2 兩組術(shù)后APTT、D-D、PT 及 PLT 比較

兩組術(shù)后均完成凝血指標(biāo)測(cè)定，整理數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后APTT、D-D、PT 及PLT 等指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，兩組比較有顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后APTT、D-D、PT 及PLT 比較（±SD，n=45）

表2 兩組術(shù)后APTT、D-D、PT 及PLT 比較（±SD，n=45）

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2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（n/%，n=45）

3 討論

下肢深靜脈血栓是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。如患者術(shù)后未接受適當(dāng)?shù)难A(yù)防性治療，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后40%-60 患者會(huì)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。靜脈血栓的形成與血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)以及靜脈淤滯有密切關(guān)系[3]。

加強(qiáng)預(yù)防是防止髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的重要措施。當(dāng)前用于預(yù)防血栓形成的注射劑品種較多，氣壓、抗凝藥物治療為最重要手段之一，但是患者應(yīng)該選擇何種治療方法缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。氣壓治療儀通過對(duì)人體四肢的肌肉組織施加變化的壓力，促進(jìn)患肢淋巴液和靜脈血流的回流，加速微循環(huán)，預(yù)防靜脈回流障礙，從而預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。同時(shí)通過連續(xù)不斷的充氣和放氣，刺激相關(guān)肌肉，防止肌肉萎縮。然而單純的器械治療效果并不理想，因此臨床多聯(lián)合抗凝藥物進(jìn)行治療。

以往骨科醫(yī)生在患者術(shù)后多采用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防，藥物能夠結(jié)合抗凝血酶Ⅲ，滅活某些被激活的凝血因子，有效抑制血小板聚集達(dá)到抗凝效果。但是因?yàn)樗幬镏饕ㄟ^皮下注射，易形成皮下瘀斑，且因藥物可引起強(qiáng)烈的痛感，因此患者治療依從性較差[4]。本次研究中研究組采用利伐沙班為高選擇性直接抑制凝血因子Xa 的抗凝藥物，不僅能夠抑制游離狀態(tài)下的Xa 因子，同時(shí)能夠?qū)Y(jié)合狀態(tài)的Xa 進(jìn)行抑制，達(dá)到理想的抗凝效果，藥物自2008 年在歐洲上市以來，廣泛應(yīng)用于抗凝治療中。依諾肝素主要通過結(jié)合抗凝血酶、Xa 因子形成復(fù)合物，從而達(dá)到抗凝效果，但是藥物對(duì)其他凝血因子的影響較小。本次研究中，研究組術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后APTT、D-D、PT 及PLT 等凝血指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，證明利伐沙班聯(lián)合氣壓治療儀在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓的效果更明顯。根據(jù)《住院患者的靜脈血栓栓塞預(yù)防:美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)的臨床實(shí)踐指南》[5]，利伐沙班在用于預(yù)防全髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞的預(yù)防中，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10d，因此本次治療中患者均接受為期14 天的治療，然而根據(jù)魏香蘭[6]研究結(jié)果，利伐沙班延長(zhǎng)用藥時(shí)，發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)與依諾肝素相近，因此本次研究同時(shí)對(duì)術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示研究組未見術(shù)后出血，且皮下瘀血、膝關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，從本研究結(jié)果看出，利伐沙班聯(lián)合氣壓治療儀預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換后靜脈血栓效果較好，安全性較好，能發(fā)揮不同治療方法優(yōu)勢(shì)。但是，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)防前，應(yīng)完善有關(guān)檢查，評(píng)估患者身體狀態(tài)，在嚴(yán)格控制利伐沙班用藥劑量、療程的情況下，能夠保證用藥的安全性[7]。

綜上所述，利伐沙班聯(lián)合氣壓治療儀預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換后靜脈血栓效果優(yōu)于依諾肝素聯(lián)合氣壓治療儀，能夠顯著改善凝血指標(biāo)，而嚴(yán)格控制藥物療程能夠預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。