陳洪

（貴溪市人民醫(yī)院磁共振，江西 貴溪 335400）

腦小血管（Small vessel disease，SVD）是一種具有隱匿性的腦血管病，是指直徑在30 到800微米的血管發(fā)生病變。SVD 是由于各種原因影響腦小動脈、微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、認(rèn)知、影像學(xué)和病理學(xué)表現(xiàn)綜合征。不同于大血管閉塞導(dǎo)致的偏癱、失語、甚至意識喪失、危及生命，腦小血管病臨床表現(xiàn)不容易引起患者的重視，僅表現(xiàn)為頭暈、頭懵、走路不穩(wěn)、言語不清。因此，可能SVD 的臨床表現(xiàn)存在靜寂現(xiàn)象，未能引起廣大醫(yī)療工作者關(guān)注[1]。但隨人口老齡化加速及腦血管疾病危險因素的高發(fā)，SVD 的發(fā)生率呈上升趨勢。

近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，SVD 的檢出率逐步上升，發(fā)現(xiàn)該病與血管性癡呆、中風(fēng)及認(rèn)知功能損傷息息相關(guān)。同時有研究表明其臨床表現(xiàn)與人們熟知的腦卒中并不相同，主要是靜灶腦梗死，其次是各種類型腔隙綜合癥和5 種臨床腔隙綜合癥[2]。

磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）作為SVD 主要檢查手段，其影像學(xué)表現(xiàn)為腦微出血、腦白質(zhì)高信號等，但目前鮮少有關(guān)SVD 患者腦MRI 影像學(xué)的改變。因此，本文旨在探討SVD 患者腦MRI 檢查影像學(xué)改變及其預(yù)后認(rèn)知功能相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月-2021 年9 月本院收治SVD患者81 例為觀察組，其中男48 例，女33 例，年齡40-82 歲，平均年齡（72.43±5.62）歲，病程1-10d，平均病程（5.23±0.55）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；觀察組均符合SVD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌病、冠心病、高血壓等或其它器官并發(fā)癥；凝血功能異常者；伴有其他可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙疾病。

另選取同期既往無神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病體檢者78 例（對照組），男45 例，女33 例，年齡40-81 歲，平均年齡（71.88±5.54）歲。

兩組性別、年齡等一般資料無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會同意，且患者及家屬知情簽署《知情同意書》。

1.2 方法

研究對象出院后，進行6 個月的隨訪，通過門診、上門等方式，均進行腦MRI 檢查、認(rèn)知功能評估。

1.2.1 腦MRI 檢查

患者體位呈仰臥狀態(tài)，取頭先進。采用GE SIGNA HDe 1.5T 磁共振機對頭部線圈進行掃描，檢查參數(shù):T1WI 和T2WI 成像，冠狀面T1WI 成像，適當(dāng)調(diào)整層距為6.0mm，層厚為5.0-8.0 mm，矩陣為256×358，層數(shù)為30 層，視野（FOV）為256×358，對其進行平掃或增強掃描。

具體掃描數(shù)據(jù)及圖像傳至影響學(xué)工作站，由2 名具有中級職稱的影像醫(yī)師對其圖像進行分析，采用DWI 彌散成像依次記錄雙側(cè)額顳葉、頂葉、枕葉及基底節(jié)區(qū)白質(zhì)部分各向平均擴散系數(shù)

DCaverage（Average diffusion conefficient，ADC），每次重復(fù)測量3 次，取平均值。

1.2.2 認(rèn)知功能評估

①認(rèn)知功能采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[3]、蒙特利爾認(rèn)知評估量表[4]（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）進行測量，其中MMSE 評分標(biāo)準(zhǔn)為：認(rèn)知功能障礙 21-26 分，輕度智障10-20 分，中度智障 0-9 分；MoCA＜26 為認(rèn)知障礙，其中14-25 分為輕度認(rèn)知障礙，≥26 分為正常水平。②執(zhí)行能力以連線測驗（Trail marking test，TMT）[5]。③語言能力以詞語流暢性測驗(verbal fluency test，VFT）。④注意力和記憶力分別采用數(shù)字符號編碼測驗（Symbol digit modalisies test，SDMT）)和數(shù)字廣度測驗（Digit soan test，DST）。⑤視覺空間能力采用畫鐘測驗（Clock drawing test，CDT）。

該測定過程均由一位經(jīng)驗豐富、專業(yè)性強的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成；上述指標(biāo)若處于正常水平說明患者預(yù)后良好，反之預(yù)后不良。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組腦MRI 征象、認(rèn)知功能評分，分析MRI 參數(shù)與認(rèn)知功能的一個評分相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）描述，采用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比（%）表示，并采用χ2檢驗，ADC 值與認(rèn)知功能相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦MRI 征象

兩組枕葉ADC 值無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組頂葉、額顳葉及基底節(jié)區(qū)ADC 值均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同腦區(qū)ADC 值比較（±SD)

表1 兩組不同腦區(qū)ADC 值比較（±SD)

注：與對照組比較，aP＜0.05。

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2.2 認(rèn)知功能

觀察組預(yù)后認(rèn)知功能各項評分及認(rèn)知功能發(fā)生例均高于對照組，且TMT 時間長于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組預(yù)后認(rèn)知功能評分比較[n(% )，±SD]

表2 兩組預(yù)后認(rèn)知功能評分比較[n(% )，±SD]

注：兩組間比較，aP＜0.05。

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2.3 各腦區(qū)ADC 值與認(rèn)知功能相關(guān)性

據(jù)pearson 相關(guān)分析得知，觀察組中頂葉、枕葉及基底節(jié)區(qū)ADC 值與MoCA 評分無明顯相關(guān)性（P＞0.05），而額顳葉ADC 值與MoCA 評分具有相關(guān)性。（r=-0.52，P＜0.05）。

表3 各腦區(qū)ADC 值與認(rèn)知功能相關(guān)性

3 討論

腦小血管病(SVD)主要指腦內(nèi)小血管病變導(dǎo)致的疾病，累及的血管直徑為30-800 μm，包括發(fā)生于小動脈、微動脈、毛細(xì)血管和小靜脈的疾病[1-2]。隨人口老齡化加速及腦血管疾病危險因素的高發(fā)，SVD 的發(fā)生率呈上升趨勢。SVD 可引起一系列病理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)變化及情感行為異常。CSVD 臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征、血管性認(rèn)知功能障礙、平衡步態(tài)障礙、精神情感異常、尿失禁及生活自理能力下降等。臨床以腦卒中、情感障礙、認(rèn)知功能下降等癥狀為主[1-2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，SVD 的檢出率逐年提高，影像學(xué)主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)高信號、腦微出血、血管周圍間隙擴張及腦萎縮。

SVD 是引起認(rèn)知障礙和癡呆的最常見原因，其引起的血管性癡呆發(fā)生率較高。與正常人相比較，該類患者其認(rèn)知功能障礙會出現(xiàn)相似的認(rèn)知功能減退模式，常會累計注意力、加工速度和執(zhí)行功能等區(qū)域[1-2]。

MRI 檢查是SVD 認(rèn)知功能障礙的輔助手段，但一般情況下常規(guī)MRI 檢查并不能完全提示于無癥狀腦缺血和小血管病變與認(rèn)知功能損傷具有相關(guān)性。然而，腦MRI 檢查手段通過定向檢查，去彌散張量成像可快速分析出SVD 患者其病變腦部組織的變化，在研究病灶變化中發(fā)揮者重要作用[6]。

近年來有研究指出SVD 患者腦部病變主要累及白質(zhì)、小腦丘腦、腦干和脊髓，MRI 彌散張量成像變化評分結(jié)果合并為表ADC 和向異性彌散系數(shù)（Anisotropic dispersion coefficient，F(xiàn)A）綜合比較分析病理組織和認(rèn)知功能的相關(guān)性[7]。本次研究中通過對比既往無神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病者和SVD 患者不同腦區(qū)、ADC 值，發(fā)現(xiàn)觀察組頂葉、額顳葉及基底節(jié)區(qū)值低于對照組，且上述腦區(qū)ADC 值均高于對照組，與以往研究觀點一致[8]，說明腦MRI 技術(shù)確實可有效評判SVD 患者中ADC 值的變化，尤其是頂葉、額顳葉及基底節(jié)區(qū)可能會有效反應(yīng)患者認(rèn)知功能。

腦血管疾病發(fā)生主要集中于腦白質(zhì)，大腦是神經(jīng)信號傳遞中樞，因此患者的認(rèn)知功能發(fā)生變化它與腦血管疾病有關(guān)，在此若有效獲得正常人體內(nèi)腦血管營養(yǎng)供給，說明其腦組織結(jié)構(gòu)、新陳代謝正常；若腦血管疾病導(dǎo)致血液運輸或血液成分，主要是由于器官供血不足，生物變化可直接對大腦功能造成影響，不利于身體正常行為[9]。而有研究認(rèn)為頂葉其白質(zhì)束與大腦處理、執(zhí)行能力顯著相關(guān)[10]。因此，本研究為證實頂葉白質(zhì)纖維可能與認(rèn)知功能也有一定聯(lián)系，通過對比各腦區(qū)ADC 值與認(rèn)知功能相關(guān)性均采用pearson 相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)觀察組中頂葉、枕葉及基底節(jié)區(qū)ADC 值與MoCA 評分并無相關(guān)性，而與以往研究觀點有出入，可能原因是本次標(biāo)本量具有局限性，而本次研究也顯示額顳葉ADC 值與MoCA 評分具有相關(guān)性，說明額顳葉白質(zhì)纖維束在大腦信息處理中具有重要作用。

綜上，MRI 檢查ADC 值與SVD 患者預(yù)后認(rèn)知功能存在一定相關(guān)性，可作為檢出SVD 引發(fā)認(rèn)知功能障礙的手段。