吳懷琛 印貴鳳 劉雪

（1. 平橋區(qū)婦幼保健院麻醉科，河南 信陽(yáng) 464000；2. 平橋區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 信陽(yáng) 464000）

初產(chǎn)婦由于缺乏生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，分娩過(guò)程容易產(chǎn)生恐懼和緊張等不良情緒，可能會(huì)引發(fā)血管收縮和神經(jīng)內(nèi)分泌異常等不利于分娩的因素，容易給產(chǎn)婦帶來(lái)未知的疼痛，大部分初產(chǎn)婦在分娩時(shí)因無(wú)法忍受而導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)[1-2]。

分娩鎮(zhèn)痛對(duì)緩解產(chǎn)婦分娩疼痛十分有效，如何在正常分娩的情況下有效減少痛苦，并有效保證分娩鎮(zhèn)痛的效果與安全是現(xiàn)代臨床研究的熱點(diǎn)之一[1-2]。藥物麻醉鎮(zhèn)痛是最有效最直接的方式，羅哌卡因可阻斷鈉離子進(jìn)入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，可有效阻滯神經(jīng)纖維相關(guān)沖動(dòng)，通過(guò)發(fā)揮不同的劑量來(lái)進(jìn)行鎮(zhèn)痛麻醉，舒芬太尼具有血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的特點(diǎn)，能使麻醉效果藥效持久，能有效減少惡心嘔吐癥狀[3]。

目前臨床上常用的麻醉方式包括靜脈麻醉和硬膜外麻醉，其中硬膜外麻醉運(yùn)用較為廣泛，可通過(guò)腰椎穿刺將麻醉藥物注入腦脊液阻滯子宮及宮頸向大腦傳遞痛覺(jué)的神經(jīng)從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，具有起效快、效果明顯和作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，還能根據(jù)病患情況調(diào)節(jié)藥物濃度，有效縮短產(chǎn)程。因此硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用不僅可以降低妊娠的風(fēng)險(xiǎn)和疼痛，還可以穩(wěn)定生命體征[4]。如今關(guān)于硬膜外麻醉的給藥方式仍然存在爭(zhēng)議，不同的給藥方式對(duì)鎮(zhèn)痛的效果也會(huì)有所差異?，F(xiàn)階段的研究大多關(guān)于鎮(zhèn)痛效果，但對(duì)于產(chǎn)程和新生兒妊娠結(jié)束后的情況有所不足。為進(jìn)一步研究初產(chǎn)婦自然分娩患者圍產(chǎn)期間不同硬膜外給藥方式的臨床應(yīng)用，本研究納入108 例初產(chǎn)婦資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2020 年12 月至2021 年7 月在院經(jīng)陰道分娩的108 例初產(chǎn)婦資料，按給藥方式不同將其分為間斷組和持續(xù)組。其中間斷組52 例，平均年齡為26.50±3.50歲，平均孕周為39.14±1.33周，平均體重為69.21±4.35 kg。持續(xù)組56 例，平均年齡為27.50±4.5 歲，平均孕周為39.24±1.34 周，平均體重為68.50±4.0 kg。兩組初產(chǎn)婦一般資料比較無(wú)差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為初產(chǎn)婦；（2）單胎頭位；（3）足月生產(chǎn)；（4）陰道分娩條件良好；（5）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理號(hào)：20191015，產(chǎn)婦及家屬知情自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知和溝通功能障礙；（2）陰道分娩障礙者；（3）麻醉禁忌者；（4）伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；（5）高危妊娠。

1.2 方法

所有入選初產(chǎn)婦均進(jìn)行乳酸鈉林注射液（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12021183，規(guī)格：500 mL）接通靜脈通道以及心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，進(jìn)入手術(shù)室后均采用硬膜外麻醉，在宮口開至2 cm 左右于L3-L4 間隙對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外穿刺，輸注利多卡因4 mL，觀察5 min 無(wú)不良反應(yīng)后繼續(xù)注射0.125% 羅哌卡因（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052666，規(guī)格：75 mg）與0.4 μg·mL-1枸櫞酸舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203650，規(guī)格：1 mL:50 μg）混合液10 mL。同時(shí)使用三通接頭與微量泵進(jìn)行鏈接，用于后續(xù)麻醉和鎮(zhèn)痛，麻醉液為0.075%羅哌卡因 7.5 mg+0.4 μg·mL-1枸櫞酸舒芬太尼0.4 μg 混合液。

其中持續(xù)組初產(chǎn)婦于鎮(zhèn)痛開始15 min 給與持續(xù)泵注麻醉液，泵注速率為10 mL·h-1；間隔組于鎮(zhèn)痛開始75 min 后每隔1 h 注入10 mL 麻醉液，泵注速率為2 mL·min-1。直到視覺(jué)模擬評(píng)分＜3 分。若產(chǎn)婦疼痛無(wú)法緩解，可由麻醉師進(jìn)行硬膜外推注給藥。兩組均在分娩結(jié)束后1 h 后停止給藥。在兩組用藥期間需注意觀察患者生命體征，監(jiān)測(cè)藥物安全性并進(jìn)行相關(guān)記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 止痛效果

觀察比較兩組硬膜外給藥不同時(shí)間點(diǎn)止痛效果，應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分表（Visual Analogue Scale，VAS）[5]比較兩組初產(chǎn)婦在硬膜外給藥鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛1 h 后、鎮(zhèn)痛2 h 后、分娩時(shí)和分娩后1 h 的疼痛程度，總分為10 分。

分?jǐn)?shù)越高痛疼越嚴(yán)重，止痛效果越差。

1.3.2 產(chǎn)程和藥物用量

觀察比較兩組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間及藥物總量。第一產(chǎn)程即宮頸擴(kuò)張期，是指從規(guī)律宮縮到宮口開全（10cm）；第二產(chǎn)程為胎兒娩出期，是指從宮口開全到胎兒娩出著段時(shí)間。

如果實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的話初產(chǎn)婦不超過(guò)4h，經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)3h；第三產(chǎn)程是胎盤娩出期，是指胎兒娩出到胎盤娩出。

藥物總量為實(shí)施鎮(zhèn)痛泵注開始直到停藥為止。

1.3.3 新生兒妊娠結(jié)局

觀察比較兩組新生兒1 min 和5 min 的Apgar評(píng)分[5]。Apgar 評(píng)分包括心率、呼吸、肌張力、喉反射和皮膚顏色，評(píng)分滿分為10 分，0～3 分為重度窒息，4～7 分為輕度窒息。

分?jǐn)?shù)越高新生兒身體狀況越好，說(shuō)明新生兒妊娠結(jié)局越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 硬膜外間斷給藥和持續(xù)給藥VAS 評(píng)分

兩組鎮(zhèn)痛前VAS 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛后，兩組初產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分與鎮(zhèn)痛前比較均降低（P＜0.05），且間斷組鎮(zhèn)痛后的VAS 評(píng)分均低于持續(xù)組（P＜0.05）。

見表1。

表1 兩組分娩鎮(zhèn)痛VAS 評(píng)分比較(分，±SD)

表1 兩組分娩鎮(zhèn)痛VAS 評(píng)分比較(分，±SD)

注：與持續(xù)組比較，*P＜0.05；與同組鎮(zhèn)痛前比較，#P＜0.05。

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2.2 硬膜外間斷給藥和持續(xù)給藥的產(chǎn)程時(shí)間及用藥總量

兩組產(chǎn)程時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；持續(xù)組產(chǎn)婦用藥總量明顯多于間斷組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間及用藥總量(X± SD)

2.3 硬膜外間斷給藥和持續(xù)給藥對(duì)新生兒妊娠結(jié)局的影響

持續(xù)組1min 和5 min Apgar 評(píng)分為9.52±0.33分、9.82±0.17 分、間斷組為9.62±0.27 分、9.79±0.19分，兩組新生兒1 min 和5 min Apgar 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

自然分娩是指在有安全保障的前提下，通常不加以人工干預(yù)手段，讓胎兒經(jīng)陰道娩出的分娩方式。大多數(shù)初產(chǎn)婦因害怕自然分娩過(guò)程中由于子宮收縮會(huì)引起劇烈的疼痛而選擇剖宮產(chǎn)，對(duì)于產(chǎn)生的恐懼和疼痛情緒會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦內(nèi)分泌失調(diào)、代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒現(xiàn)象發(fā)生，很多產(chǎn)婦都無(wú)法忍受疼痛而導(dǎo)致分娩困難，所以需積極采取有效的方式減輕疼痛，緩解初產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩的恐懼心理[6-7]。分娩鎮(zhèn)痛對(duì)緩解產(chǎn)婦分娩疼痛十分有效，如何在正常分娩的情況下有效減少痛苦，并有效保證分娩鎮(zhèn)痛的效果與安全是現(xiàn)代臨床研究的熱點(diǎn)之一。

本研究通過(guò)對(duì)硬膜外間斷給藥和持續(xù)給藥研究發(fā)現(xiàn)，兩組與鎮(zhèn)痛前相比，初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分均降低，持續(xù)組鎮(zhèn)痛不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均低于間斷組，說(shuō)明間斷給藥與持續(xù)給藥均能緩解初產(chǎn)婦分娩疼痛，且硬膜外間斷給藥止痛效果更好。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)程時(shí)間無(wú)明顯差異，且持續(xù)組產(chǎn)婦用藥總量明顯多于間斷組，說(shuō)明兩組用藥均不會(huì)影響初產(chǎn)婦的產(chǎn)程，且間斷給藥能有效減少藥物的用量。在硬膜外間斷給藥和持續(xù)給藥對(duì)新生兒妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，間斷給藥和持續(xù)給藥新生兒1min 和5min Apgar 評(píng)分無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩組給藥對(duì)新生兒健康狀況無(wú)較大影響，均有利于新生兒的健康發(fā)育。

綜上所述，硬膜外間斷給藥與硬膜外持續(xù)給藥相比，硬膜外間斷給藥鎮(zhèn)痛效果更好，可有效減輕初產(chǎn)婦機(jī)體疼痛，降低分娩初產(chǎn)婦用藥量，不會(huì)增加初產(chǎn)婦認(rèn)知功能和新生兒妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。