朱玉 廉潔 趙會芳

（鄭州市第七人民醫(yī)院心外科，河南 鄭州 450000）

隨著我國心血管疾病事件發(fā)生率不斷攀升，外科手術(shù)不斷進展，手術(shù)已成為治療心血管疾病的有效方法。胸骨正中切口是心臟手術(shù)實施的主要途徑，但術(shù)后切口愈合不良是其常見并發(fā)癥[1]。尤其是切口感染累及縱膈，甚至出現(xiàn)胸骨骨髓炎，明顯延長患者住院時間，病死率高達10%~47%[2]。另外心臟手術(shù)患者術(shù)后皮下組織液化壞死，胸骨表面切口皮下組織缺損，一旦切口愈合不良，極易增加患者術(shù)后痛苦[3]。因此有效預防心臟術(shù)后胸骨正中切口愈合不良的發(fā)生，采用合理、有效的處理措施，成為臨床研究重點。

目前預防心臟術(shù)后正中切口愈合不良方法研究較少。皮下脂肪部分剔除是近年來重要研究方向。該方法將真皮下脂肪部分剔除，從而減少真皮層間的組織以及真皮層張力，以此促進真皮層愈合。但關(guān)于皮下脂肪部分剔除是否能夠預防胸骨正中切口愈合不良，臨床缺乏相關(guān)報道?；诖耍狙芯繉⑽以簩嵤┬呐K手術(shù)患者120 例作為研究對象，探討皮下脂肪部分剔除用于心臟術(shù)后胸骨正中切口愈合不良的預防價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取在2019 年1 月至2022 年1 月期間到我院實施心臟手術(shù)的患者120 例作為研究對象。

納入標準：入組患者均初次實施心臟手術(shù)，術(shù)中做胸骨正中切口；術(shù)前無局部或全身感染；無凝血異常、血液疾病；患者對研究知情，并簽署同意書。排除標準：同期實施其他心臟手術(shù)；經(jīng)左胸小切口手術(shù)；伴血液疾病、凝血異常及惡性腫瘤者；術(shù)前伴感染者；病例資料不全者。

按密閉信封法將患者分為對照組和觀察組（每組各80 例），兩組基線資料比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（n=60）

1.2 方法

所有患者均由同一組經(jīng)驗豐富、專業(yè)性強的手術(shù)及麻醉醫(yī)師實施經(jīng)胸骨正中切口心臟手術(shù)，全麻體外循環(huán)下完成心臟手術(shù)。

1.2.1 對照組

對照組術(shù)后切口常規(guī)縫合，采用鋼絲間斷縫合或結(jié)扎帶固定。鋼絲縫合：手術(shù)結(jié)束后，對胸骨或肋間隙采用強生鋼絲進行間斷縫合，擰緊后對胸骨進行固定；胸骨上段切口，常規(guī)縫合3~4針再實施鋼絲縫合；胸骨全部切開者縫合5~6 針再實施鋼絲縫合。結(jié)扎帶組：關(guān)胸時，結(jié)扎帶直接穿過胸骨或肋間隙，以緊固切斷鉗擰緊結(jié)扎帶，胸骨固定，然后剪斷結(jié)扎帶；上段切口使用2 條結(jié)扎帶，全部切開者實施3 條結(jié)扎帶。

1.2.2 觀察組

觀察組手術(shù)結(jié)束時，采用皮下脂肪部分剔除術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，稍微外翻皮緣，充分暴露真皮下0~2 mm 脂肪粒，采用扁桃鉗體部向上提拉并剔除顆粒；切開脂肪粒，向右上提拉并剔除；深一層的大脂肪顆粒，可垂直切口向右上擠出脂肪粒，至全部擠出脂肪粒內(nèi)的脂肪；上角、下角達到第1 針#間斷縫合位置；切口用生理鹽水沖洗，吸取脂肪油滴以及破碎的脂肪粒；在脂肪粒剔除過程中，保留脂肪粒包膜，電刀止血。皮下脂肪剔除后做常規(guī)縫合。兩組患者術(shù)后常規(guī)負壓引流，抗生素應用預防感染；給予必要的營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)。

1.3 觀察指標

1.3.1 切口愈合不良情況

術(shù)后切口愈合不良包括切口感染、皮下脂肪液化以及切口裂開。

1.3.2 切口愈合不良分級情況

切口愈合不良分級[4]：I 級：切口部分裂開或全部裂開，但固定物牢靠，鋼絲無外露，胸骨穩(wěn)定性好；Ⅱ級：在I 級的基礎(chǔ)上，合并鋼絲外露，但固定物牢靠；Ⅲ級：切口全部裂開，內(nèi)固定物松動，胸骨裂開，未合并胸骨骨髓炎；Ⅳ級：切口全部裂開，伴胸骨或肋骨骨髓炎；Ⅴ級：胸骨、縱膈感染，或人工血管充分暴露，切口遷延不愈。

1.3.3 術(shù)后恢復情況

觀察比較兩組的住院時間、切口愈合時間，以反映術(shù)后恢復情況。

1.3.4 切口恢復滿意度

由我院對本次切口恢復情況進行評價，我院自制的切口恢復滿意度量表，包括切口愈合瘢痕增生、疼痛程度、切口愈合過程、切口愈合不良等情況進行評價，總分20 分，總體評價分為非常滿意（18~20 分）、滿意（15~18 分）、基本滿意（ 12~14 分）、較不滿意（ 10~12 分）及不滿意（＜10 分）。

1.4 統(tǒng)計學方法

SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件。計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，且經(jīng)（±SD）表現(xiàn)形式的組間、組內(nèi)數(shù)據(jù)分別采取獨立、配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采取χ2檢驗；等級數(shù)據(jù)用秩和Z檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 皮下脂肪部分剔除改善切口愈合不良

觀察組術(shù)后1 例切口愈合不良，即為切口感染，占1.67%；對照組術(shù)后8 例切口愈合不良（13.33%），即3 例切口感染，3 例皮下脂肪組織液化，2 例切口裂開；兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.324，P=0.038）。

2.2 皮下脂肪部分剔除改善切口愈合不良等級

觀察組1 例切口愈合不良為I 級，且優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 皮下脂肪部分剔除促進術(shù)后恢復

觀察組切口愈合時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 皮下脂肪部分剔除提升滿意度

兩組患者切口恢復總滿意率比較＞觀察組切口恢復非常滿意率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者切口恢復滿意度比較[n（%），n=60]

3 討論

胸骨正中切口愈合不良是心臟手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥，其中切口感染發(fā)生率高達15%~30%，并伴有切口疼痛、切口發(fā)紅等癥狀。有研究[5]指出切口感染并非是切口不愈合的唯一因素，肥胖、術(shù)中出血量過多、術(shù)中操作不當、縫合技術(shù)欠佳等因素也會致切口愈合不良。因此采用一種合理的干預措施，有效預防術(shù)后切口愈合不良，顯得尤其重要。胸骨鋼絲縫合固定胸骨切口是心臟手術(shù)切口固定的“金標準”，但鋼絲操作對軟組織、乳內(nèi)動脈刺激性較大，容易出現(xiàn)胸骨切割風險，術(shù)后切口愈合不良、胸痛發(fā)生率較高；而且鋼絲切割胸骨，會發(fā)生術(shù)后胸骨哆開[6]。本研究采用皮下脂肪部分剔除術(shù)，將真皮下脂肪部分剔除。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率為1.67%，低于對照組的13.33%；術(shù)后切口愈合時間、住院時間短于對照組。并且，較常規(guī)切口縫合相比，先采用皮下脂肪部分剔除術(shù)后再進行切口縫合，可減少術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生，縮短患者術(shù)后恢復時間。

分析原因：采用皮下脂肪部分剔除術(shù)，減少因電刀操作破壞的脂肪組織及栓塞的毛細血管，有效促進切口血液循環(huán)，避免切口感染；同時將深層大脂肪粒剔除，避免組織縫合過程中脂肪溢出，故能減少切口愈合不良的發(fā)生；另外保留患者脂肪外膜，避免出現(xiàn)空腔，深部脂肪無法從外膜溢出，避免脂肪組織液化；而且剔除脂肪后切口組織鮮紅、新鮮，可促進肉芽組織生長，以此能預防切口愈合不良的發(fā)生，加快患者術(shù)后愈合速度[7-8]。本組研究顯示，兩組切口恢復總滿意率（96.67% VS 91.67%）比較（P＞0.05），但觀察組切口恢復非常滿意率70.00%高于對照組的35.00%（P＜0.05）。因此，較常規(guī)切口縫合相比，先采用皮下脂肪部分剔除術(shù)后再進行切口縫合，可提高患者對手術(shù)切口恢復的滿意程度。分析原因：術(shù)后切口間斷性縫合，液化脂肪排出切口，切口易出現(xiàn)蜈蚣足樣瘢痕，而且術(shù)后切口愈合不佳，會影響患者術(shù)后對切口恢復的滿意程度。而采用皮下脂肪部分剔除術(shù)，減少真皮層的脂肪組織及張力，可加快術(shù)后真皮層愈合速度，降低術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率，減少術(shù)后瘢痕形成，以此提高患者術(shù)后切口恢復滿意程度。

綜上所述，皮下脂肪部分剔除術(shù)可減少心臟術(shù)后胸骨正中切口愈合不良的發(fā)生，縮短患者術(shù)后住院時間，提高患者術(shù)后切口恢復滿意度，值得推廣。